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Bei der Überprüfung der Inanspruchnahme wird sichergestellt, dass die Gesundheitsdienste angemessen und effizient genutzt werden. Dies ist eine Schlüsselkomponente eines wertorientierten Ansatzes zur Bezahlung der Gesundheitsversorgung. Ziel der Nutzungsüberprüfung ist es, sicherzustellen, dass die Patienten die Versorgung erhalten, die sie benötigen, dass sie über bewährte Methoden verwaltet, von einem geeigneten Gesundheitsdienstleister bereitgestellt und in einem geeigneten Umfeld bereitgestellt werden. Dies sollte zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung führen, die so wirtschaftlich wie möglich und in Übereinstimmung mit den aktuellen evidenzbasierten Pflegerichtlinien verwaltet wird.
Heldenbilder / Getty ImagesWer überprüft die Nutzung?
UR wird von Krankenkassen, aber auch von Krankenhäusern, häuslichen Krankenkassen und unzähligen anderen Arten von Gesundheitsdienstleistern durchgeführt. Die Regierung verlangt von Krankenhäusern ein wirksames Programm zur Überprüfung der Inanspruchnahme, um an Medicare und Medicaid teilnehmen zu können. Außerdem gibt es Protokolle zur Überprüfung der Inanspruchnahme von Arzneimitteln sowohl für Medicare als auch für Medicaid, um Missbrauch und Missbrauch zu reduzieren von bestimmten Medikamenten, insbesondere Opioiden.
Die Überprüfung der Inanspruchnahme kann durchgeführt werden, während die Pflege durchgeführt wird, was als gleichzeitige UR bezeichnet wird, oder nach Abschluss der Pflege, die als retrospektive UR bezeichnet wird. Nutzungsüberprüfungen können im Rahmen des vorherigen Autorisierungsprozesses auch prospektiv durchgeführt werden, wenn ein Patient die Genehmigung seines Krankenversicherers benötigt, bevor ein Test oder eine Behandlung durchgeführt werden kann.
UR wird häufig, aber nicht immer von Krankenschwestern durchgeführt. In der Regel verfügen die Krankenschwestern über Protokolle, in denen festgelegt ist, was eine qualitativ hochwertige Versorgung ist und von wem und in welchem Umfeld sie durchgeführt werden soll (dazu gehört auch eine Analyse, ob ein Patient stationär aufgenommen oder beobachtet werden soll, wodurch sich die Krankenversicherung ändert der Krankenhausaufenthalt). UR-Krankenschwestern in Krankenhäusern und Heimgesundheitsunternehmen arbeiten eng mit ihren UR-Krankenschwestern in Krankenversicherungsunternehmen sowie mit dem Team zur Qualitätsverbesserung, dem Sozialarbeitsteam, dem Entlassungsplanungsteam und der Klinik zusammen Personal, das sich um den Patienten kümmert.
Manchmal ist die UR-Krankenschwester des Krankenhauses auch der Entlassungsplaner. Wenn UR und Entlassungsplanung in einem Job zusammengefasst werden, spricht man von Fallmanagement.
Ein Beispiel für die Überprüfung der Auslastung
Sam wird mitten in der Nacht nach einem Autounfall durch die Notaufnahme auf die Intensivstation gebracht. Am nächsten Morgen sieht sich die UR-Krankenschwester des Krankenhauses Sams Krankenakte an und notiert alle seine medizinischen Probleme und Behandlungen.
Sie konsultiert ihre Protokolle, um sicherzustellen, dass die Intensivstation der beste Ort für Sam ist, um behandelt zu werden. Zum Beispiel könnte es sein, dass Sam davon profitieren würde, auf eine Intensivstation für Spezialtraumata im regionalen Traumazentrum verlegt zu werden. Alternativ könnte es sein, dass Sams Verletzungen nicht so schwerwiegend und seine Behandlungen nicht so komplex sind, dass es gerechtfertigt ist, auf der Intensivstation zu sein. Er kann effizienter und wirtschaftlicher in der Intensivstation oder auf einem Operationsboden betreut werden.
Meistens wird sie feststellen, dass die Patienten auf dem richtigen Serviceniveau betreut werden und dass Sam genau dort auf der Intensivstation sein sollte, wo er sich befindet. Wenn ihre Protokolle jedoch darauf hindeuten, dass ein anderes Maß an Pflege angemessener wäre, würde sie dies mit Sams Arzt besprechen.
Manchmal kann der Arzt zusätzliche Informationen bereitstellen, die deutlich machen, dass Sam genau dort ist, wo er sein muss. In anderen Fällen wird klar, dass Sam in einer anderen Umgebung angemessener betreut wird, beispielsweise in der Intensivstation oder auf der Intensivstation des regionalen Traumazentrums. In diesem Fall arbeitet die UR-Krankenschwester mit dem Arzt und dem Pflegepersonal zusammen, um Sam dahin zu bringen, wo er am besten und effizientesten versorgt werden kann.
Die UR-Krankenschwester des Krankenhauses kommuniziert mit der UR-Krankenschwester bei Sams Krankenkasse. Die UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans vergleicht Sams klinische Befunde und Behandlungen mit den Protokollen des Gesundheitsplans. Anschließend teilt sie der UR-Krankenschwester des Krankenhauses etwas mit, das besagt, dass der Gesundheitsplan Sams Aufnahme und Behandlung genehmigt und vier Tage Krankenhausaufenthalt genehmigt. Sie könnte Anweisungen hinzufügen, um sie zu kontaktieren, wenn sich herausstellt, dass Sam mehr als vier Tage Krankenhausaufenthalt benötigt.
Die UR-Krankenschwester des Krankenhauses verfolgt jeden oder jeden zweiten Tag Sams Fortschritte. Wenn ihr klar wird, dass Sam nicht gesund genug ist, um entlassen zu werden, bevor die von der UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans genehmigten vier Tage abgelaufen sind, wird sie sich mit der UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans in Verbindung setzen, um Informationen über Sams Zustand und Behandlungen zu erhalten.
Wenn das Krankenhaus die UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans darüber informiert, dass Sam nicht bereit ist, nach Hause zu gehen, wenn dies erwartet wird, konsultiert die UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans ihre Protokolle und genehmigt entweder mehr Tage Krankenhausaufenthalt oder schlägt eine geeignetere alternative Pflegeeinstellung vor. Wenn Sam beispielsweise eine intensive physikalische Therapie benötigt, aber nicht die anderen medizinischen Leistungen, die Akutkrankenhäuser anbieten, schlägt die UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans möglicherweise vor, Sam in eine stationäre Rehabilitationseinrichtung zu verlegen, wo er die Physiotherapie und Pflege erhalten kann, die er wirtschaftlicher benötigt .
Nutzungsüberprüfung in Ihrem Gesundheitsplan
Die von Ihrem Gesundheitsplan durchgeführte UR ähnelt der in einem Krankenhaus durchgeführten UR, weist jedoch einige Unterschiede auf. Wenn beispielsweise eine Krankenhausaufnahme die UR im Gesundheitsplan nicht besteht, wird der Gesundheitsplan den Anspruch wahrscheinlich ablehnen, wenn das Krankenhaus die Rechnung sendet. Ihr Gesundheitsplan zahlt nicht für die Pflege, die er nicht für medizinisch notwendig hält, oder für die Pflege, die nicht in einem geeigneten Umfeld erbracht wird.
Ein Grund dafür, dass Krankenhäuser in der Regel über solche robusten internen Nutzungsüberprüfungsprotokolle verfügen, besteht darin, die Ablehnung von Ansprüchen zu vermeiden, indem sichergestellt wird, dass die von ihnen erbrachte Versorgung angemessen, effizient und mit verbesserten Patientenergebnissen verbunden ist Es gibt Berufungsverfahren, die Sie und Ihr Arzt oder Krankenhaus anwenden können, wenn Ihr Gesundheitsplan einen Anspruch ablehnt.
