PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Der Begriff "Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt" klingt wahrscheinlich ziemlich selbsterklärend. Aber es ist tatsächlich ein offizieller Begriff, den das IRS definiert - es bedeutet nicht nur einen Gesundheitsplan mit einem hohen Selbstbehalt.Krankenversicherungen mit hohem Selbstbehalt - oft als HDHPs bezeichnet - müssen drei Regeln befolgen:
- Der Selbstbehalt muss mindestens einen bestimmten Betrag betragen, der jedes Jahr vom IRS festgelegt wird. Für das Jahr 2021 beträgt der Mindestabzug 1.400 USD für eine einzelne Person und 2.800 USD für eine Familie, die beide gegenüber 2020 unverändert sind. (HDHP-Deckung für Familien bedeutet lediglich, dass der Plan zusätzlich mindestens ein weiteres Familienmitglied abdeckt der Erstversicherte.)
- Das Auslagenmaximum darf einen bestimmten Betrag nicht überschreiten, der jedes Jahr vom IRS festgelegt wird. Für das Jahr 2021 beträgt der maximale Spesenbetrag für ein HDHP 7.000 USD für eine einzelne Person und 14.000 USD für eine Familie. Diese Beträge sind höher als die im Jahr 2020 geltenden Grenzwerte von 6.900 USD und 13.800 USD, jedoch deutlich niedriger als die allgemeinen maximalen Auslagenlimits, die für Pläne gelten, die keine HDHPs sind.
- Der Plan kann keine nicht vorbeugenden Leistungen bezahlen, bevor der Mindestabzug erreicht ist. Dies bedeutet, dass nicht vorbeugende Arztbesuche und Rezepte vollständig vom Patienten bezahlt werden müssen (jedoch zum ausgehandelten Tarif des Gesundheitsplans, der im Allgemeinen niedriger ist als der Betrag, den der Arzt in Rechnung stellt). Ein Plan mit vorab abzugsfähigen Zuzahlungen für Nicht-vorbeugende Dienstleistungen sind keine HDHP, selbst wenn sie die abzugsfähigen und maximalen Auslagenanforderungen erfüllen (dies liegt daran, dass der Patient bei Copays einen festgelegten Betrag zahlt - beispielsweise 25 USD oder 50 USD - und der Versicherer den Restbetrag zahlt die Rechnung (dies ist für die nicht vorbeugende Behandlung eines HDHP erst zulässig, wenn das Mitglied den Mindestabzug erfüllt hat). Das IRS hat jedoch die Liste der Dienste erweitert, die als vorbeugende Behandlung im Rahmen eines HDHP angesehen werden können, und ermöglicht auch Pläne, vorab abzugsfähige Vorteile für COVID-Tests und -Behandlungen bereitzustellen, während der HDHP-Status beibehalten wird.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Ein hochabzugsfähiger Gesundheitsplan ist nicht dasselbe wie ein katastrophaler Gesundheitsplan. "Katastrophal" ist ein Begriff, der in der Vergangenheit verwendet wurde, um jeden Gesundheitsplan mit hohen Auslagenkosten zu beschreiben, aber der ACA hat eine spezifische Definition dafür erstellt. Katastrophenpläne stehen nur Personen unter 30 Jahren und Personen zur Verfügung, die von dem individuellen Mandat des ACA ausgenommen sind. Und Katastrophenpläne können niemals HDHPs sein, da sie drei nicht vorbeugende Bürobesuche abdecken, die vorab abzugsfähig sind und ausfallen -of-Pocket-Exposition, die höher ist als die für HDHPs festgelegten Grenzwerte.
Sie benötigen ein HDHP, um zu einer HSA beizutragen
Wenn Sie in der Lage sein möchten, einen Beitrag zu einem Gesundheitssparkonto (HSA) zu leisten, müssen Sie über eine HDHP-Deckung verfügen. Auch dies bedeutet nicht nur einen Plan mit einem hohen Selbstbehalt. Dies kann zu Verwirrung führen, da die Menschen manchmal davon ausgehen, dass sie zu einer HSA beitragen können, solange ihr Gesundheitsplan einen hohen Selbstbehalt aufweist. Es muss sich jedoch um eine tatsächliche HDHP handeln, die den IRS-Regeln für diese Art von Plan entspricht.
Neben der HDHP-Deckung können Sie auch keinen anderen zusätzlichen Krankenversicherungsplan haben - mit begrenzten Ausnahmen für die zusätzliche Deckung - und Sie können nicht als abhängig von der Steuererklärung einer anderen Person geltend gemacht werden. Wenn Sie diese Regeln erfüllen, Sie gelten als HSA-berechtigt, was bedeutet, dass Sie Beiträge zu einer HSA leisten können (oder dass eine andere Person, einschließlich eines Arbeitgebers, in Ihrem Namen Beiträge zu Ihrer HSA leisten kann).
Es gibt eine spezielle Regel, die es einer Person erlaubt, den maximalen jährlichen Beitrag zu einer HSA zu leisten, wenn sie sich zur Jahresmitte für ein HDHP anmeldet (auch wenn es noch am 1. Dezember ist), aber dann muss sie für das gesamte Folgende unter ein HDHP fallen Jahr. Andernfalls können HSA-Beiträge nicht für einen Monat geleistet werden, für den Sie keinen HSA-Anspruch haben. Wenn Sie beispielsweise 65 Jahre alt werden und sich bei Medicare anmelden, müssen Sie aufhören, Beiträge zu Ihrer HSA zu leisten, auch wenn Sie weiterhin arbeiten und immer noch im HDHP Ihres Arbeitgebers eingeschrieben sind.
Selbstbehalte bei Nicht-HDHPs haben rapide zugenommen
Da die Selbstbehalte bei allen Krankenversicherungsplänen im Laufe der Jahre gestiegen sind, sind die Mindest-Selbstbehalte für HDHPs im Vergleich zu den Selbstbehalten bei Nicht-HDHPs nicht mehr so hoch.
HSAs und die Regeln für HDHPs wurden im Rahmen des Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act im Jahr 2003 erstellt und standen den Verbrauchern erstmals im Jahr 2004 zur Verfügung. Zu diesem Zeitpunkt betrug der Mindest-HDHP-Selbstbehalt 1.000 USD für eine einzelne Person und 2.000 USD für die Familienversicherung. Seitdem ist der Mindest-HDHP-Selbstbehalt für 2021 um 40% auf 1.400 USD bzw. 2.800 USD gestiegen (unverändert gegenüber 2020, jedoch höher als in den Vorjahren).
Aber wenn wir uns die Selbstbehalte im Allgemeinen ansehen, sind sie viel deutlicher gestiegen. Im Jahr 2006 betrug der durchschnittliche Selbstbehalt für einen vom Arbeitgeber gesponserten Plan nur 303 USD. Bis 2019 war er um fast 450% auf 1.655 USD gestiegen, obwohl er im Jahr 2020 leicht auf 1.644 USD zurückging.
Daher sind die durchschnittlichen Selbstbehalte bei allen Arten von von Arbeitgebern gesponserten Plänen viel schneller gestiegen als die Mindest-Selbstbehalte für HDHPs und haben einen Punkt erreicht, an dem der durchschnittliche Selbstbehalt bei von Arbeitgebern gesponserten Plänen (einschließlich Plänen, die keine HDHPs sind) jetzt höher als das Minimum ist zulässiger Selbstbehalt für einen HDHP (1.644 USD gegenüber 1.400 USD).
Und auf dem Einzelmarkt sind die durchschnittlichen Selbstbehalte für Personen, die eine eigene Krankenversicherung abschließen, sogar noch höher: Für Personen, die ihre eigene Deckung außerhalb der Börse kaufen, übersteigen die durchschnittlichen Selbstbehalte für eine einzelne Person 4.000 USD. Kostenteilungsreduzierungen (Cost-Sharing Reductions, CSR) ) führen zu niedrigeren Selbstbehalten für etwa die Hälfte der Personen, die ihre Pläne an der Börse kaufen. Die durchschnittlichen Selbstbehalte an der Börse sind jedoch für Personen, die nicht CSR-berechtigt sind, erheblich.
In den meisten Fällen - sowohl für von Arbeitgebern gesponserte Pläne als auch für individuelle Marktpläne - haben HDHPs in der Regel Selbstbehalte, die höher sind als die vom IRS zugelassenen Mindestbeträge. Es ist jedoch klar, dass die durchschnittlichen Selbstbehalte in allen Plänen jetzt deutlich im Bereich des "hohen Selbstbehalts" liegen, wenn es um die spezifischen HDHP-Anforderungen geht.
Während das Konzept eines hohen Selbstbehalts beängstigend erscheinen kann, sind diese Pläne sicherlich eine Überlegung wert, wenn Sie einen als Option haben, insbesondere wenn Sie die Mittel haben, zu einer HSA beizutragen und die damit verbundenen Steuervorteile zu nutzen. Der Selbstbehalt ist möglicherweise nicht so hoch, wie Sie es erwarten, und wie wir gleich besprechen werden, ist das Auslagenmaximum bei einem HDHP möglicherweise niedriger als das Auslagenmaximum bei den anderen verfügbaren Plänen Sie.
Niedrigere Out-of-Pocket-Maxima mit HDHPs
Als HDHPs im Jahr 2004 debütierten, beschränkte die IRS ihr maximales Exposure aus eigener Tasche auf 5.000 USD für eine einzelne Person und 10.000 USD für eine Familie. Diese Grenzwerte werden jedes Jahr für die Inflation indexiert. Im Laufe von 17 Jahren sind sie bis 2021 um 40% auf 7.000 USD bzw. 14.000 USD gestiegen.
Im Jahr 2004 gab es keine Grenzen dafür, wie hoch das maximale Auslagenmaximum für andere Arten der Krankenversicherung sein könnte. HDHPs waren einzigartig in Bezug auf eine vom Bund festgelegte Obergrenze für das Aushändigkeitsniveau eines Teilnehmers Exposition könnte sein. Und während von Arbeitgebern gesponserte Pläne häufig eine recht großzügige Deckung mit begrenzten Auslagenkosten aufwiesen, war es nicht ungewöhnlich, dass auf dem Einzelmarkt fünfstellige Auslagenlimits für Personen zu sehen waren, die eine eigene Krankenversicherung abgeschlossen hatten. .
Ab 2014 wurden im Rahmen des Affordable Care Act Obergrenzen für die Auslagenkosten im Netzwerk für alle Pläne eingeführt, die nicht großmütterlich oder großväterlich behandelt wurden. Diese Obergrenzen werden jährlich indexiert, sodass die Auslagenmaxima zulässig sind unter dem ACA haben jedes Jahr zugenommen.
Die Formel, mit der das allgemeine Limit für Auslagenmaxima indiziert wird, stimmt jedoch nicht mit der Formel überein, mit der das Limit für Auslagenmaxima für HDHPs indiziert wird. Im Jahr 2014 waren die beiden Grenzwerte gleich. Die Obergrenze für Auslagenhöchstbeträge, die in diesem Jahr für HDHPs galten, betrug 6.350 USD für eine einzelne Person und 12.700 USD für eine Familie, und die gleichen Grenzwerte galten auch für Nicht-HDHPs.
Von 2014 bis 2021 hat sich die Obergrenze für die Auslagenkosten für Nicht-HDHPs jedoch um fast 35% auf 8.550 USD für eine einzelne Person und 17.100 USD für eine Familie erhöht. Im selben Zeitraum wurde die Obergrenze überschritten Die Höchstbeträge für HDHPs sind um nur 10% auf 7.000 USD für eine einzelne Person und 14.000 USD für eine Familie gestiegen.
Infolgedessen werden Menschen, die auf dem einzelnen Markt für Krankenversicherungen einkaufen, in der Regel mindestens einige Nicht-HDHPs sehen, die höhere Selbstbehalte und Auslagenmaxima - und niedrigere Prämien - als die verfügbaren HDHPs aufweisen. Und Personen, die sich bei einem Arbeitgeber für einen Krankenversicherungsplan anmelden, stellen möglicherweise fest, dass die maximale Exposition aus eigener Tasche bei der HDHP-Option (falls verfügbar) niedriger sein kann als die maximale Exposition aus eigener Tasche bei dem traditionelleren Plan Optionen.
Dies kann kontraintuitiv sein, da wir HDHPs eher als kostengünstige Option mit hohem Selbstbehalt betrachten. Die Dynamik der Regeln für Auslagenlimits hat jedoch langsam dazu geführt, dass HDHPs in den meisten Bereichen nicht mehr die Pläne mit dem niedrigsten Preis sind. Und obwohl HDHPs in der Regel die kostengünstigsten Pläne sind, die von Arbeitgebern angeboten werden, ist es nicht ungewöhnlich, dass bei den Nicht-HDHP-Optionen höhere Gesamtkosten aus eigener Tasche anfallen (in Verbindung mit einer vorab abzugsfähigen Deckung für nicht vorbeugende Pflege - gibt es immer ein Kompromiss).
HDHP vorab abzugsfähige Pflege und Dienstleistungen
Gemäß den Bestimmungen des ACA und den nachfolgenden Bundesvorschriften müssen alle nicht großväterlichen Krankenversicherungspläne eine spezifische Liste der Vorsorge ohne Kostenbeteiligung für den Versicherten vollständig abdecken. Dies bedeutet, dass die Vorsorge vor dem Selbstbehalt gedeckt werden muss , und es können keine Copays oder Mitversicherungen berechnet werden.
Bisher durften HDHPs die Gesundheitsversorgung der Mitglieder jedoch erst bezahlen, wenn der Mindestabzug (dh mindestens 1.400 USD im Jahr 2021) erreicht war. Daher gab der IRS 2013 behördliche Leitlinien heraus, um zu verdeutlichen, dass ein Gesundheitsplan den Vorschriften des ACA zur Vorsorge entsprechen und dennoch ein HDHP sein könnte. Infolgedessen decken HDHPs die Vorsorge auf die gleiche Weise ab wie andere Gesundheitspläne: vor -abzugsfähig und ohne dass das Mitglied etwas für den Dienst bezahlen muss (wenn andere Dienste als die empfohlene Vorsorge durchgeführt werden, muss das Mitglied die vollen Kosten - zum im Netzwerk ausgehandelten Preis - bezahlen, wenn es den noch nicht erfüllt hat Selbstbehalt).
Die IRS-Regel, die es HDHPs ermöglicht, eine vorab abzugsfähige Deckung bereitzustellen, gilt nur für die von der Bundesregierung vorgeschriebene Vorsorge (obwohl diese Regeln, wie nachstehend beschrieben, ab 2019 etwas gelockert wurden und 2020 erneut zur Bekämpfung der COVID-Pandemie eingesetzt wurden). . Dies kann zu Regelkonflikten führen, wenn Staaten über die Anforderungen der Bundesregierung hinausgehen.
Zum Beispiel definieren die Bundesvorschriften alle Arten der Empfängnisverhütung von Frauen (einschließlich der Tubenligatur) als Vorsorge, sodass sie in nicht-großväterlichen Gesundheitsplänen vollständig abgedeckt sind. Die Bundesvorschriften schreiben jedoch nicht vor, dass Versicherer Vasektomien für Männer abdecken müssen. Und als einige Staaten anfingen, eine vorab abzugsfähige Abdeckung der männlichen Empfängnisverhütung zu verlangen, schien es, dass ihre Bewohner nicht mehr in der Lage sein würden, zu HSAs als ihrer Gesundheit beizutragen Pläne würden nicht länger als HDHPs betrachtet, wenn sie den staatlichen Regeln entsprechen. Um dies zu beheben, gab der IRS Anfang 2018 eine Übergangsentlastung heraus, die es HDHP ermöglichte, bis Ende 2019 eine vorab abzugsfähige Deckung für die Empfängnisverhütung von Männern bereitzustellen, ohne den HDHP-Status zu verlieren. Dies gab den Staaten Zeit, ihre Gesetze zu überarbeiten, um Ausnahmen vorzusehen für HDHPs, damit sie - abgesehen von den vom Bund vorgeschriebenen Präventionsdiensten - keine Pflege leisten müssen, bevor der Mindestabzug erreicht ist.
Wenn Sie sich die staatliche Gesetzgebung in Bezug auf Versicherungsmandate ansehen, sehen Sie häufig spezielle Regeln für HDHPs. Zum Beispiel schreibt ein Gesetz, das im Jahr 2020 in New Jersey erlassen wurde, vor, dass die Gesundheitspläne die Kosten für Arzneimittel aus eigener Tasche ab 2021 auf nicht mehr als 150 USD / Monat begrenzen müssen (250 USD / Monat bei Bronze- oder Katastrophenplänen). Die Rechnung enthält jedoch eine Ausnahme für HDHPs, da sie weiterhin verlangen können, dass das Mitglied die vollen Kosten für Rezepte bezahlt, bis der vom Bund festgelegte Mindestabzug erreicht ist. Wenn diese Ausnahme nicht in die Regel aufgenommen worden wäre, hätten alle staatlich regulierten (dh nicht selbstversicherten) HDHPs in New Jersey ihren HDHP-Status gemäß den Bestimmungen dieses neuen Gesetzes verloren, weil sie dies hätten tun müssen Beginnen Sie mit der Deckung eines Teils der medizinischen Kosten ihrer Mitglieder, die vorab abziehbar sind, wenn das Mitglied ein teures Medikament benötigt.
Obwohl die Regeln für die vorab abzugsfähige Deckung im Rahmen von HDHPs ziemlich streng sind, hat der IRS in dieser Frage Flexibilität gezeigt. Zusätzlich zur Übergangsentlastung für die Verhütung von Verhütungsmitteln für Männer hat die Agentur 2019 neue Vorschriften erlassen, die die Liste der Dienstleistungen erweitern, die im Rahmen eines HDHP als Vorsorge abgedeckt werden können.
Unter den neuen Richtlinien kann ein HDHP eine vorab abzugsfähige Deckung für mehrere spezifische Behandlungen bieten, wenn Patienten unter bestimmten spezifischen Bedingungen leiden:
- ACE-Hemmer und / oder Betablocker können für Patienten mit Herzinsuffizienz oder Erkrankungen der Herzkranzgefäße abgedeckt werden.
- Statine und LDL-Cholesterin-Tests (Low Density Lipoprotein) können für Patienten mit Herzerkrankungen abgedeckt werden.
- Blutdruckmessgeräte können für Patienten mit Bluthochdruck abgedeckt werden
- ACE-Hemmer, Glukose senkende Mittel (einschließlich Insulin), Retinopathie-Screening, Glukometer, Hämoglobin-A1c-Tests und Statine können für Patienten mit Diabetes abgedeckt werden.
- Inhalatoren und Peak Flow Meter können für Patienten mit Asthma abgedeckt werden
- Eine antiresorptive Therapie kann für Patienten mit Osteoporose oder Osteopenie abgedeckt werden.
- International Normalized Ratio (INR) -Tests können für Patienten mit Lebererkrankungen oder Blutungsstörungen abgedeckt werden.
- Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) können für Patienten mit Depressionen abgedeckt werden.
HDHPs sind es nichterforderlicheine dieser Leistungen abzugsfähig abzudecken, da diese nicht Teil des Präventionsmandats des ACA sind. Daher können sowohl HDHPs als auch Nicht-HDHPs weiterhin Planentwürfe haben, die eine Kostenteilung vorschreiben, einschließlich Selbstbehalten, Copays und Mitversicherung. Die neuen IRS-Leitlinien bieten den HDHP-Versicherern jedoch eine gewisse Flexibilität in Bezug auf die Möglichkeit, einige Dienste vorab abzugsfähig zu versichern, um die chronischen Erkrankungen der Mitglieder unter Kontrolle zu halten und langfristig gesünder zu bleiben.
Das IRS veröffentlichte auch Leitlinien für 2020, die es HDHPs ermöglichen, COVID-19-Tests ohne Kostenteilung sowie die Behandlung von COVID-19 abzudecken. Die Bundesregierung und viele Landesregierungen verlangen, dass praktisch alle Krankenversicherungspläne für die Kosten zahlen Kosten für COVID-Tests, ohne dass das Mitglied Copays, Selbstbehalte oder Mitversicherungen bezahlen muss. Es gibt jedoch keine bundesstaatliche Anforderung (und nur sehr wenige staatliche Anforderungen), dass Gesundheitspläne die Kosten für die COVID-Behandlung vollständig bezahlen müssen. Einige Versicherer haben freiwillig zugestimmt, und wenn es sich bei diesen Plänen um HDHPs handelt, können sie nach den IRS-Richtlinien ihren HDHP-Status beibehalten und gleichzeitig für die vorab abzugsfähige COVID-Behandlung bezahlen.
