In den meisten präklinischen Rettungsdiensten in den USA stehen Sanitätern zwei Möglichkeiten zur direkten Behandlung der symptomatischen Bradykardie zur Verfügung: die transkutane Stimulation (TCP) oder die intravenöse Verabreichung von Atropinsulfat. In vielen Systemen wird diskutiert, welche Behandlungsmethode bevorzugt wird. Dies ist ein großartiges Beispiel für die Art und Weise, wie evidenzbasierte Medizin zwischen Behandlungen unter bestimmten Bedingungen schwankt, basierend auf dem Datenstapel, der sich auf der einen oder der anderen Seite der Debatte aufbaut.
Deagreez / Getty ImagesSymptomatische Bradykardie
Bradykardie (langsame Herzfrequenz) wird typischerweise als Pulsfrequenz von weniger als 60 Schlägen pro Minute (BPM) definiert.Wir machen uns Sorgen, wenn ein Patient mit Bradykardie Symptome hat, die durch die langsame Pulsfrequenz verursacht werden können, oder wenn der Patient Symptome hat, die durch dasselbe verursacht werden, das die Bradykardie verursacht. In jedem Fall soll der Patient eine symptomatische Bradykardie haben. Zu den Symptomen, die mit Bradykardie einhergehen und als signifikant angesehen werden, gehören:
- Hypotonie (niedriger Blutdruck)
- Brustschmerz
- Kurzatmigkeit
- Schwindel
- Synkope
- Verwechslung
Einige Leute, insbesondere Ausdauersportler, können Ruheherzfrequenzen haben, die langsamer als 60 BPM sind, und obwohl dies technisch gesehen eine Bradykardie ist, kommt es ohne Symptome (asymptomatisch).
Instabile oder stabile symptomatische Bradykardie
Diese Symptome können in zwei Kategorien unterteilt werden: hämodynamisch instabil gegenüber hämodynamisch stabil. Hämodynamisch instabile Bradykardien beziehen sich auf solche, die zu einem Perfusionsverlust führen und von Hypotonie oder Symptomen begleitet sind, die einen Mangel an Gehirnperfusion zeigen (Schwindel, Synkope und Verwirrung). Normalerweise sind diese Symptome auf die Bradykardie zurückzuführen, sodass die Symptome durch Beheben der Bradykardie behoben werden können.
Brustschmerzen und Atemnot können entweder eine hämodynamisch stabile oder eine instabile Bradykardie begleiten. Bei instabiler Bradykardie kann der Mangel an Perfusion die Ursache für Brustschmerzen oder Atemnot sein. Bei einer stabilen Bradykardie können andere Herzerkrankungen sowohl zu den Symptomen als auch zur Bradykardie führen. Einige Rettungsdienste halten Bradykardie für stabil, wenn die einzigen begleitenden Symptome Brustschmerzen oder Atemnot sind. Andere Systeme halten es für instabil. Sanitäter sollten immer ihre lokalen Protokolle befolgen.
Atrioventrikulärer Block (AVB)
Eine gewisse Bradykardie kann auf eine schlechte Leitung durch den atrioventrikulären Knoten (AV) zurückzuführen sein, der den Impuls überträgt, der das Herz auffordert, sich von den Vorhöfen (obere zwei Kammern) zu den Ventrikeln (untere zwei Kammern) zusammenzuziehen. Der AV-Knoten bietet eine winzige Pause in der Leitung des Impulses, um Zeit zu geben, damit Blut aus den Vorhöfen gepresst und die Ventrikel vollständig gefüllt werden können. Nach der Pause wird der Impuls über das Bündel von His und weiter zu den Purkinje-Fasern gesendet, wo sich die Ventrikel zusammenziehen und Blut in die Arterien (den Puls) drücken. Herzblöcke (ein anderer Begriff für AVB) gibt es in drei Graden.
AVB ersten Grades erhöht einfach die natürliche Pause, die der AV-Knoten erzeugen soll. Ein AVB ersten Grades hat nicht viel, wenn überhaupt, die Auswirkung auf die Herzfrequenz. Die Rate wird in diesem Fall immer noch durch den Sinusknoten im linken Atrium festgelegt. Die meisten Blöcke ersten Grades gelten als harmlos.
Es gibt zwei Arten von AVB zweiten Grades:
- Typ I zweiten Grades (auch bekannt alsWenckebach) ist eine fortschreitende Verlangsamung der Leitung durch den AV-Knoten, bis ein Impuls nicht mehr von den Vorhöfen zu den Ventrikeln gelangt. Sobald dies geschieht, beginnt die Leitung schneller von vorne und verlangsamt sich dann allmählich wieder. Wenn die abgefallenen Impulse häufig genug auftreten, kann der BPM auf weniger als 60 reduziert werden. Wenn beispielsweise ein Patient einen AVB zweiten Grades vom Typ 1 hat und nicht jeder dritte Herzschlag auftritt, der Sinusknoten jedoch 70 Impulse pro Minute sendet, wird der Die resultierende Pulsfrequenz beträgt 46 pro Minute.
- Typ II zweiten Grades ist nicht progressiv wie Typ I, führt jedoch dazu, dass einige Impulse nicht durch den AV-Knoten geleitet werden und ein Schlag fehlschlägt. Die verpassten Beats können in einem Muster oder auf zufällige Weise auftreten. In beiden Fällen kann der Verlust von genügend Schlägen pro Minute dazu führen, dass der Puls weniger als 60 BPM beträgt und als Bradykardie angesehen wird.
AVB dritten Grades (auch als vollständiger AVB oder vollständiger Herzblock bezeichnet) tritt auf, wenn Impulse den AV-Knoten überhaupt nicht zu durchdringen scheinen. In diesem Fall schlagen die Vorhöfe auf die Trommel des Sinusknotens, aber die Ventrikel machen ihr eigenes Ding. Die Ventrikel, denen kein schnellerer Schrittmacher folgen kann, schlagen irgendwo zwischen 20 und 40 BPM, viel langsamer genug, um als Bradykardie angesehen zu werden. Obwohl es sich um einen vollständigen Block handelt, kann es bei AVB dritten Grades zu einer gewissen Leitung durch den AV-Knoten kommen. Wenn die Leitung zu langsam ist, warten die Ventrikel nicht darauf, ob etwas durchkommt, und verhalten sich genauso wie bei einer vollständigen Blockierung der Leitung. Diese Nuance ist sehr wichtig, wenn überlegt wird, ob Atropin überhaupt für vollständige Herzblöcke ausprobiert werden soll oder nicht.
Behandlung der symptomatischen Bradykardie
Eine stabile Bradykardie wird durch Behandlung der zugrunde liegenden Ursache der Bradykardie behoben. Wenn es sich um einen akuten Myokardinfarkt (AMI) handelt, sollte sich die Behandlung des AMI positiv auf die Bradykardie auswirken. Wenn es sich um Medikamente handelt, sollte das Entfernen oder Anpassen der Medikamente hilfreich sein.
Instabile Bradykardie sollte direkt behandelt werden. Unbehandelte, hämodynamisch instabile Bradykardien können außer Kontrolle geraten - der Mangel an Perfusion könnte den Herzblutfluss weiter beeinträchtigen. Eine verminderte Durchblutung des Gehirns kann zu Schlaganfällen, Schwindel oder Verwirrung führen.
Es gibt drei Möglichkeiten, um eine instabile symptomatische Bradykardie zu behandeln: Erhöhen Sie den Blutdruck (und damit die Perfusion), indem Sie das Flüssigkeitsvolumen im Herz-Kreislauf-System erhöhen, periphere Blutgefäße verengen, um das Blut in Richtung lebenswichtiger Organe zu drücken, oder erhöhen Sie die Herzfrequenz. Die erfolgreichste Behandlung verwendet eine Kombination aller drei.
Ein infundierter Bolus mit IV-Flüssigkeit kann helfen, den Blutdruck zu erhöhen und die Perfusion zu verbessern. Sympathomimetika wie Dopamin können dabei helfen, Blut von der Peripherie wegzuleiten und den Druck auf den Kern, insbesondere auf Gehirn und Herz, zu lenken. Sympathomimetika können auch dazu beitragen, die Herzfrequenz zu erhöhen, was die direkteste Behandlung ist, die möglich ist. In den meisten Fällen wird ein signifikanter Anstieg der Herzfrequenz nur durch die Verabreichung von Atropinsulfat oder durch therapeutische Stimulation verursacht.
Und jetzt die Debatte.
Atropin oder transkutane Stimulation
Die American Heart Association empfiehlt Atropinsulfat als erste Behandlungslinie für symptomatische Bradykardie, unabhängig davon, ob es sich um eine AVB handelt oder nicht. Hier kommt die Nuance vollständiger Herzblöcke ins Spiel. Es wird allgemein angenommen, dass Atropin zwar die Leitung durch den AV-Knoten verbessert, für einen echten vollständigen Herzblock jedoch nichts bewirkt.
Ungefähr zu dem Zeitpunkt, als die transkutane Stimulation (die Möglichkeit, einen elektrischen Schrittmacher vorübergehend extern mit Klebepflastern auf Brust und / oder Rücken anzubringen) für Sanitäter vor Ort verfügbar wurde, begann die Verwendung von Atropin in Frage zu stellen. Es gibt mehrere Gründe. Der häufigste Grund ist, dass Atropin den Sauerstoffverbrauch im Herzmuskel erhöht, was einen AMI verschlechtern könnte. Der zweithäufigste Grund ist, dass Atropin keine vollständigen Herzblöcke beeinflusst.
Keiner dieser Gründe hält jedoch einer Prüfung stand. Es gibt keine veröffentlichten Beweise dafür, dass Atropin bei Verabreichung bei symptomatischer Bradykardie den Myokardinfarkt verschlimmert. Eine vollständige AVB ist eine äußerst seltene Erkrankung, die durch ein EKG relativ leicht zu identifizieren ist. Selbst wenn ein AVB dritten Grades falsch identifiziert oder unklar ist und Atropin verabreicht wird, ändert sich im schlimmsten Fall die Herzfrequenz nicht und es kommt bestenfalls zu einer gewissen Verbesserung.
Die Zurückhaltung bei der Verwendung von Atropin wird durch die Annahme verschlimmert, dass die transkutane Stimulation im präklinischen Umfeld leicht anzuwenden ist und dass es sich um eine gutartige Behandlung mit wenigen Nebenwirkungen handelt. In der Praxis wird TCP von Sanitätern häufig falsch angewendet, und Patienten erzielen nicht immer positive Ergebnisse, selbst wenn der Sanitäter glaubt, dass der Schrittmacher „erfasst“ (was zu einer ventrikulären Kontraktion und einem Puls für jeden stimulierten Impuls führt). Die Verwendung von TCP ist eine hochscharfe, niederfrequente Fähigkeit mit erheblichem Potenzial für eine unsachgemäße Anwendung.
Endeffekt
Im mnemonischen Bereich der Rettungsdienste wird diese Debatte häufig dahingehend formuliert, ob Edison (Elektrizität) oder Medizin (Atropin) zur Behandlung von instabiler Bradykardie verwendet werden soll. Eine ähnliche Diskussion ohne den Debattenteil besteht darin, ob Edison oder Medizin bei instabiler Tachykardie angewendet werden soll.
Das Beste, woran Sie sich erinnern sollten, ist, der American Heart Association zu folgen und Atropin auszuprobieren. Es gibt Hinweise darauf, dass dies dem Patienten keinen Schaden zufügt. Wenn Atropin wirken soll, wirkt es normalerweise innerhalb einer Minute nach der Verabreichung. Wenn Atropin zwei Dosen und zwei Minuten später den Trick nicht getan hat, ist es Zeit, zu TCP überzugehen.
