Wie das Out-of-Pocket-Maximum funktioniert

Das Krankenversicherungsmaximum ist der größte Geldbetrag, den Sie jedes Jahr für die Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung zahlen müssen, vorausgesetzt, Sie erhalten eine Versorgung, die von Ihrem Versicherungsplan abgedeckt wird, und nutzen netzwerkinterne Krankenhäuser und Ärzte.

Nachdem Sie genug Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen gezahlt haben, um Ihr Auslagenmaximum zu erreichen, zahlt Ihre Krankenkasse für den Rest des Jahres den gesamten Rest Ihrer netzinternen, medizinisch notwendigen Gesundheitsversorgung (Beachten Sie, dass Original Medicare kein Maximum aus eigener Tasche hat, sodass die Informationen in diesem Artikel nicht für Original Medicare gelten.)

Wie das Out-of-Pocket-MaximumMeistensFunktioniert

Schauen wir uns ein Beispiel an: Sie haben einen Selbstbehalt von 1.000 USD, eine Mitversicherung von 20% und ein Auslagenlimit von 5.000 USD pro Jahr.

Du brichst dir den Knöchel. Sie werden in dieser Nacht zur Operation gebracht. Ihre Operationsstelle wird infiziert. Sie sind für eine Woche im Krankenhaus, haben zwei Operationen und erhalten zu Hause weitere drei Wochen lang IV-Antibiotika zu Hause durch häusliche Pflege.

So würden sich Ihre Rechnungen stapelnohneein Out-of-Pocket-Maximum versusmitmaximal 5.000 US-Dollar aus eigener Tasche:

• Ihre Notaufnahme-Rechnung beträgt 4.000 US-Dollar.
• Ohne ein Auslagenlimit zahlen Sie den Selbstbehalt von 1.000 USD und die Mitversicherung von 600 USD.
• Mit einem Auslagenlimit zahlen Sie den gleichen Selbstbehalt von 1.000 USD und eine Mitversicherung von 600 USD.
• Ihre Krankenhausrechnung beträgt 40.000 US-Dollar.
• Ohne ein Auslagenlimit zahlen Sie eine Mitversicherung in Höhe von 8.000 USD (20%).
• Mit einem Auslagenlimit zahlen Sie nur 3.400 US-Dollar. Sie haben Ihr Auslagenmaximum erreicht und zahlen nicht mehr (der Gesamtbetrag von 5.000 USD ergibt sich aus Ihrem Selbstbehalt von 1000 USD, der Mitversicherung von 600 USD für den Notarztbesuch und der Mitversicherung von 3.400 USD für die Krankenhausrechnung).
• Ihre Rechnung für die häusliche Krankenpflege beträgt 3.000 US-Dollar.
• Ohne ein Auslagenlimit zahlen Sie eine Mitversicherung in Höhe von 600 USD.
• Mit einem Auslagenlimit zahlen Sie nichts. Ihr Krankenversicherer zahlt die gesamten Kosten für Ihre häusliche Krankenpflege, da Sie bereits das Auslagenmaximum erreicht haben.
• Die Gesamtkosten für Ihren gebrochenen Knöchel betragen 47.000 US-Dollar.
• Ohne ein Auslagenlimit zahlen Sie 10.200 US-Dollar. Ihr Versicherer zahlt 36.800 USD.
• Mit dem Auslagenlimit zahlen Sie 5.000 US-Dollar. Ihr Versicherer zahlt 42.000 US-Dollar.
• Sie brauchen später im Jahr mehr Gesundheitsdienste.
• Ohne ein Auslagenlimit würden Sie die 20% Mitversicherung bezahlen.
• Mit dem Auslagenlimit zahlen Sie nichts, da Sie Ihr Auslagenmaximum für das Jahr bereits erreicht haben.

Dieses Beispiel macht deutlich, wie wichtig ein Maximum aus eigener Tasche ist. Ohne sie würden Sie weiterhin einen Prozentsatz Ihrer medizinischen Kosten für immer bezahlen. Da jedoch praktisch alle Krankenversicherungspläne aus eigener Tasche Kappen haben, erhalten Menschen mit umfangreichen medizinischen Bedürfnissen irgendwann im Laufe des Jahres eine 100% ige Deckung aus ihren Krankenversicherungsplänen und müssen nicht noch einmal von vorne beginnen. Taschenkosten bis zum nächsten Jahr.

Out-of-Pocket-Regeln vor 2014 erheblich variiert

Im obigen Beispiel haben Sie durch Ihr Auslagenlimit von 5.000 US-Dollar viel Geld gespart, aber es hat Ihre Krankenkasse genauso viel gekostet wie Sie. Bevor das Gesetz über erschwingliche Pflege Bundesobergrenzen für Auslagen einführte, verwendeten einige Krankenversicherer unterschiedliche Strategien, um ihre Kosten (und Prämien) so niedrig wie möglich zu halten. Diese Anpassungen haben mehr Kosten für Ihre Gesundheitsversorgung auf Sie verlagert: Sie zahlen mehr und sie zahlen weniger. Die Versicherer verwendeten dazu drei grundlegende Techniken:Dank des ACA ist keines mehr erlaubt:

1. Ohne den Selbstbehalt im Auslagenmaximum. Die erste Technik machte es Ihnen schwerer, das Limit zu erreichen, indem Sie nicht alle medizinisch notwendigen Ausgaben auf das Auslagenmaximum angerechnet haben. Nehmen wir an, die Regeln Ihres Gesundheitsplans haben den Selbstbehalt nicht auf Ihr Auslagenmaximum angerechnet. Wenn Sie einen Selbstbehalt von 1.000 USD und ein Maximum von 5.000 USD aus eigener Tasche hätten, müssten Sie tatsächlich 6000 USD zahlen, bevor Ihr Versicherer 100 Prozent der Kosten übernimmt. Eine Studie von HealthPocket aus dem Jahr 2013 ergab, dass 38 Prozent der privat gekauften Krankenversicherungen den Selbstbehalt nicht auf das Auslagenmaximum angerechnet haben.
2. Nach dem Erreichen des Auslagenmaximums sind weiterhin Copays erforderlich. Bei der zweiten Technik hat der Versicherer nicht 100 Prozent Ihrer Gesundheitskosten bezahlt, nachdem Sie Ihr Auslagenlimit erreicht hatten.

• Zum Beispiel könnte ein Gesundheitsplan verlangt haben, dass Sie jedes Mal, wenn Sie zum Arzt gehen, weiterhin eine Zuzahlung leisten, obwohl Sie bereits das Auslagenmaximum erreicht haben. In diesem Fall hätte das Erreichen des Maximums Sie für den Rest des Jahres vor der Zahlung einer Mitversicherung geschützt, nicht jedoch vor der Zahlung von Zuzahlungen.Lernen Sie den Unterschied zwischen Copays und Mitversicherung.
• Einige Krankenversicherungen schlossen die Mitversicherung für verschreibungspflichtige Medikamente vom Auslagenmaximum aus. In diesem Fall müssen Sie Ihren Anteil an den Verschreibungskosten auch dann weiter bezahlen, wenn Sie Ihr Auslagenlimit erreicht haben. Wenn Sie eine Mitversicherung von 30% für Medikamente hatten und ein hochpreisiges biologisches Medikament einnahmen, das 30.000 USD pro Jahr kostet, würden Sie 9.000 USD für dieses Medikament bezahlen, obwohl Sie ein Maximum von 5.000 USD aus eigener Tasche hatten. [Beachten Sie, dass Medicare Part D kein Maximum aus eigener Tasche hat. Dies gilt unabhängig davon, ob der Plan einzeln gekauft oder in einen Medicare Advantage-Plan integriert wurde. Obwohl Medicare Advantage-Pläne erforderlich sind, um die Kosten aus eigener Tasche auf nicht mehr als 6.700 USD zu begrenzen (Anstieg auf 7.550 USD im Jahr 2021), sind die Kosten für Medikamente nicht enthalten. der ACA hat dies nicht geändert.]

1. Mehrere Auslagenmaxima innerhalb derselben Richtlinie. Mit der dritten Technik wurden separate Auslagenmaxima für verschiedene Teile Ihres Krankenversicherungsschutzes erstellt. Das häufigste Beispiel hatte ein Auslagenmaximum für verschreibungspflichtige Medikamente und ein separates Auslagenmaximum für alles andere.

• Nachdem Sie das Auslagenlimit für erreicht habenDrogenDer Versicherer übernahm 100% der Kosten Ihrer Verschreibungen, aber Sie zahlten weiterhin Ihren Anteil an den Kosten für nicht medikamentöse Medikamente. Nachdem Sie das Maximum aus eigener Tasche erreicht habenfür alle anderen BerichterstattungDer Versicherer hat 100% Ihrer nicht medikamentösen Gesundheitskosten übernommen, aber Sie haben weiterhin Ihren Anteil an den Medikamentenkosten bezahlt, es sei denn, Sie haben auch das Auslagenmaximum für Medikamente erreicht.
• Die Krankenkasse deckte Ihre Gesundheitsversorgung nicht zu 100 Prozent ab, bis Sie sie erreicht hattenbeideOut-of-Pocket-Limits. Wenn jedes Limit 5.000 US-Dollar betrug, zahlten Sie 10.000 US-Dollar, bevor der Gesundheitsplan 100 Prozent zahlte.

Wie oben erwähnt, gibt es im Rahmen von Original Medicare oder Medicare Part D noch keine Obergrenze für die Auslagenkosten. Die meisten Medicare Advantage-Pläne haben eine integrierte Teil-D-Deckung, aber die Arzneimittelkosten der Teilnehmer werden nicht auf die Auslagen des Plans angerechnet Dies unterscheidet sich von der Funktionsweise von Auszahlungslimits für Nicht-Medicare-Pläne: Da verschreibungspflichtige Medikamente einen wesentlichen Nutzen für die Gesundheit darstellen, werden die Auslagen für sie auf das Auslagenmaximum des Plans angerechnet auf Nicht-Medicare-Richtlinien.

Das Gesetz über erschwingliche Pflege und maximale Höchstbeträge

Diese Risikominderungstechniken waren nicht nur für die Verbraucher verwirrend, sondern ließen die Menschen auch das Gefühl haben, ungerecht behandelt worden zu sein. Wenn Sie maximal 5.000 US-Dollar aus eigener Tasche hatten, warum hätten Sie dann 9.000 US-Dollar aus eigener Tasche für ein verschreibungspflichtiges Medikament zahlen müssen, das von Ihrem Gesundheitsplan abgedeckt wurde? Der Gesetzgeber reagierte auf diese Frustration der Verbraucher mit der Regulierung der Krankenversicherungslimits.

Das Gesetz über erschwingliche Pflege macht das Maximum aus eigener Tasche weniger kompliziert. Es legt ein Limit fest, wie hoch das Auslagenmaximum pro Jahr sein kann (das Limit wird jedes Jahr in der von HHS veröffentlichten jährlichen Bekanntmachung über Leistungs- und Zahlungsparameter indiziert). Es erfordert, dass Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen auf das Auslagenlimit angerechnet werden. Diese Anforderung beseitigt die Risikominderungstechnik Nummer eins der Krankenversicherer.

Das ACA verlangt von den Gesundheitsplänen, dass sie für den Rest des Jahres 100% der Kosten für gedeckte wesentliche Gesundheitsleistungen von In-Network-Anbietern zahlen, sobald das Auslagenlimit erreicht ist (beachten Sie, dass dies nicht vom Großvater gesponsert wird, obwohl es vom Großvater gesponsert wirdgroße GruppePläne sind nicht speziell erforderlich, um wesentliche gesundheitliche Vorteile abzudecken, sie müssen die Auslagenkosten für alle wesentlichen gesundheitlichen Vorteile, die sie abdecken, begrenzen, und die meisten Pläne für große Gruppen entscheiden sich dafür, alle oder die meisten wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abzudecken. Diese Anforderung eliminiert Technik Nummer zwei.

Und der ACA verlangt auch Pläne, ein Maximum aus eigener Tasche zu haben, das für alle wesentlichen gesundheitlichen Vorteile gilt, so dass separate Auslagenmaxima für verschreibungspflichtige Medikamente nicht zulässig sind - wodurch die dritte Technik entfällt (wie oben erwähnt, ist dies nicht der Fall) gelten für die Abdeckung verschreibungspflichtiger Medikamente gemäß Medicare Advantage-Plänen).

Im Jahr 2020 dürfen nicht-großväterliche Krankenversicherungspläne für eine einzelne Person kein Auslagenmaximum von mehr als 8.150 USD oder für eine Familie von 16.300 USD haben (und individuelle Auslagenlimits müssen daher in Familiengesundheitspläne eingebettet sein) Von einem einzelnen Familienmitglied kann nicht verlangt werden, mehr als 8.150 USD zu zahlen. Wie immer können Gesundheitspläne Auslagenlimits haben, die weit unter diesen Beträgen liegen (und viele tun dies), aber nicht darüber.

Für das Jahr 2021 beträgt das maximal zulässige Limit aus eigener Tasche 8.550 USD für eine Einzelperson und 17.100 USD für eine Familie.

Das ACA hat auch einen Krankenversicherungszuschuss geschaffen, der das Auslagenmaximum für berechtigte Personen mit bescheidenen Mitteln senkt. Dieser Vorteil, der als Kostenteilungsreduzierung bezeichnet wird, wird nicht mehr von der Bundesregierung finanziert, steht jedoch weiterhin allen berechtigten Teilnehmern zur Verfügung, die im Austausch Silberversicherungspläne für Einzelpersonen / Familien erwerben.

Die Subvention und die meisten Verbraucherschutzmaßnahmen des ACA begannen am 1. Januar 2014. Einige große Gruppengesundheitspläne mussten jedoch erst in den Planjahren, die am oder nach dem 1. Januar 2015 beginnen, die Auslagenregeln vollständig einhalten ( Wenn sie die medizinische und die verschreibungspflichtige Deckung getrennt verabreichten, durften sie 2014 getrennte Auslagenlimits haben. Und großväterliche Pläne müssen nicht alle Regeln des ACA erfüllen, damit sie weiterhin ihre alten Regeln für Auslagenmaxima anwenden können. In Staaten, in denen sie noch existieren können, können großmütterliche Pläne dies auch Verwenden Sie weiterhin ihre Pre-ACA-Auslagenmaxima.

Wie schütze ich mich?

Lassen Sie sich nicht in Selbstzufriedenheit wiegen, denn der Verbraucherschutz ist vorhanden. Es gibt noch einige Kosten, für deren Zahlung Sie verantwortlich sind, nachdem Sie das Auslagenmaximum erreicht haben. Diese schließen ein:

• Dinge, die Ihr Gesundheitsplan entscheidet, sind medizinisch nicht notwendig.
• Dienstleistungen, für die Sie keine vorherige Genehmigung ordnungsgemäß erhalten haben, selbst wenn sie als medizinisch notwendig erachtet werden und ansonsten abgedeckt wären.
• Der Restbetrag und die Kostenbeteiligung für die Gesundheitsversorgung außerhalb des Netzwerks (selbst wenn Ihr Krankenversicherungsplan die Versorgung außerhalb des Netzwerks abdeckt, gelten die Regeln für die Spesenabrechnung nicht; der Versicherer kann eine viel größere auferlegen Out-of-Pocket-Cap für Dienste, die außerhalb des Netzwerks bezogen werden oder für diese Services überhaupt kein Out-of-Pocket-Cap haben können).
• Dinge, die nicht in Ihrem Gesundheitsplan enthalten sind, wie Schönheitsoperationen.
• Kostenteilung für Dinge, die nicht als wesentliche gesundheitliche Vorteile angesehen werden. Diese nicht wesentlichen Vorteile sind zusätzliche Vorteile, die Ihr Gesundheitsplan nicht bieten muss, sondern wählt.
• Ihre Krankenkassenprämien.

Jeder Gesundheitsplan enthält eine Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes oder eine Zusammenfassung des Plans, in der angegeben ist, wie hoch das Auslagenlimit ist und was dafür gutgeschrieben wird und was nicht. Beachten Sie dies, wenn Sie Pläne während der offenen Registrierung vergleichen oder wenn Sie eine Krankenversicherung abschließen. Sie können auch Ihren Gesundheitsplan anrufen und fragen.

Es ist nicht unethisch, wenn Krankenversicherer versuchen, ihr Risiko zu begrenzen, solange sie gesetzeskonform handeln und die Bedingungen einer Police klar erläutern. Die Last liegt beiSieum sicherzustellen, dass Sie die Regeln Ihres Gesundheitsplans vollständig verstehen. Sie müssen verstehen, wie viel Sie für jedes Jahr auf dem Haken haben könnten, damit Sie ein angemessenes Budget festlegen und Notfallpläne für ein Worst-Case-Szenario erstellen können.