Ihr Selbstbehalt bei der Krankenversicherung und Ihre monatlichen Prämien sind wahrscheinlich Ihre beiden größten Gesundheitsausgaben. Auch wenn Ihr Selbstbehalt den Löwenanteil Ihres Budgets für Gesundheitsausgaben ausmacht, ist es nicht einfach zu verstehen, was für Ihren Selbstbehalt bei der Krankenversicherung zählt und was nicht.
Die Gestaltung jedes Krankenversicherungsplans bestimmt, was für den Selbstbehalt der Krankenversicherung zählt, und die Gestaltung des Krankenversicherungsplans kann notorisch kompliziert sein. Krankenversicherungen, die von demselben Krankenversicherer verkauft werden, unterscheiden sich darin, was für den Selbstbehalt zählt. Sogar der gleiche Plan kann sich von einem Jahr zum nächsten ändern.
Sie müssen das Kleingedruckte lesen und wissen, was genau Sie bezahlen müssen und wann Sie es genau bezahlen müssen.
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Was zählt zum Selbstbehalt?
Das Geld wird Ihrem Selbstbehalt gutgeschrieben, je nachdem, wie die Kostenteilung Ihres Gesundheitsplans strukturiert ist. Es gibt viele Möglichkeiten, die Kostenteilung zu strukturieren, die meisten fallen jedoch in zwei Hauptdesignkategorien.
Sie zahlen zuerst, Versicherung zahlt später Pläne
Ihre Krankenversicherung zahlt möglicherweise keinen Cent für etwas anderes als Vorsorge, bis Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr erreicht haben. Bevor der Selbstbehalt erfüllt ist, bezahlen Sie 100% Ihrer Arztrechnungen.
Nachdem der Selbstbehalt erfüllt wurde, zahlen Sie nur noch Zuzahlungen (Copays) und Mitversicherungen, bis Sie das Auslagenmaximum Ihres Plans erreicht haben. Ihre Krankenversicherung übernimmt den Rest der Registerkarte.
In diesen Plänen wird normalerweise jedes Geld, das Sie für die medizinisch notwendige Versorgung ausgeben, für Ihre Krankenversicherung abzugsfähig, solange es eine gedeckte Leistung Ihres Krankenversicherungsplans ist und Sie die Regeln Ihres Krankenversicherungsplans bezüglich Überweisungen, vorheriger Genehmigung und Nutzung eines Netzwerks befolgt haben Anbieter bei Bedarf.
Obwohl Sie 100% Ihrer Rechnungen bezahlen, bis Sie den Selbstbehalt erreichen, bedeutet dies nicht, dass Sie 100% von dem bezahlen, was das Krankenhaus und die Ärzte leistenRechnungfür ihre Dienste.
Solange Sie medizinische Anbieter nutzen, die Teil des Netzwerks Ihres Versicherungsplans sind, müssen Sie nur den Betrag bezahlen, den Ihr Versicherer im Rahmen seiner Netzwerkvereinbarung mit den Anbietern ausgehandelt hat.
Obwohl Ihr Arzt möglicherweise 200 US-Dollar für einen Bürobesuch in Rechnung stellt, müssen Sie nur 120 US-Dollar zahlen, wenn Ihr Versicherer eine Netzwerkvereinbarung mit Ihrem Arzt hat, die einen Besuch von 120 US-Dollar vorsieht. Dies gilt als Zahlung von 100% der Gebühren ( Der Arzt muss die anderen 80 USD im Rahmen seiner Netzwerkvereinbarung mit Ihrem Versicherungsplan abschreiben.
Bei einigen Serviceplänen wird auf den Selbstbehalt verzichtet
Bei diesem Plan übernimmt Ihre Krankenversicherung einen Teil der Registerkarte für einige nicht vorbeugende Leistungen, noch bevor Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben. Bei den vom Selbstbehalt ausgenommenen Leistungen handelt es sich in der Regel um Leistungen, für die Zuzahlungen erforderlich sind.
Unabhängig davon, ob der Selbstbehalt erfüllt wurde oder nicht, zahlen Sie nur die Zuzahlung. Ihre Krankenversicherung zahlt den Rest der Servicekosten.
Für Leistungen, für die eine Mitversicherung anstelle einer Zuzahlung erforderlich ist, zahlen Sie die vollen Kosten der Leistung, bis Ihr Selbstbehalt erfüllt ist (und "volle Kosten" bedeutet wiederum den Betrag, den Ihr Versicherer mit Ihrem Arzt ausgehandelt hat, nicht den Betrag, den der Arzt gezahlt hat Anbieterrechnungen).
Nachdem der Selbstbehalt erfüllt wurde, zahlen Sie nur den Mitversicherungsbetrag. Ihr Gesundheitsplan zahlt den Rest.
In diesen Plänen wird das Geld, das Sie für Dienstleistungen ausgeben, für die auf den Selbstbehalt verzichtet wurde, normalerweise nicht Ihrem Selbstbehalt gutgeschrieben. Wenn Sie beispielsweise eine Zuzahlung von 35 USD haben, um einen Spezialisten aufzusuchen, ob Sie den Selbstbehalt erfüllt haben oder nicht, wird diese Zuzahlung von 35 USD wahrscheinlich nicht für Ihren Selbstbehalt angerechnet.
Dies variiert jedoch von Gesundheitsplan zu Gesundheitsplan; Lesen Sie daher Ihre Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes sorgfältig durch und rufen Sie Ihren Gesundheitsplan an, wenn Sie sich nicht sicher sind.
Denken Sie daran, dass dank des Affordable Care Act bestimmte Vorsorgemaßnahmen zu 100% von allen nicht-großväterlichen Krankenversicherungsplänen abgedeckt werden. Sie müssen keinen Selbstbehalt, keine Zuzahlung oder Mitversicherung für versicherte vorbeugende Gesundheitsdienste bezahlen, die Sie von einem netzwerkinternen Anbieter erhalten.
Sobald Sie Ihr Auslagenmaximum für das Jahr erreicht haben (einschließlich Selbstbehalt, Mitversicherung und Zuzahlungen), zahlt Ihr Versicherer 100% Ihrer verbleibenden medizinisch notwendigen netzinternen Ausgaben, vorausgesetzt, Sie halten sich weiterhin an die Regeln für Krankenversicherungen in Bezug auf vorherige Genehmigungen und Empfehlungen.
Was zählt nicht zum Selbstbehalt?
Es gibt mehrere Gesundheitsausgaben, die normalerweise nicht auf den Selbstbehalt angerechnet werden.
Nicht gedeckter Vorteil
Ihre Auslagen für Gesundheitsdienstleistungen, die nicht durch Ihre Krankenversicherung gedeckt sind, werden Ihrer Krankenversicherung nicht gutgeschrieben.
Wenn Ihre Krankenversicherung beispielsweise keine kosmetischen Behandlungen für Gesichtsfalten abdeckt, wird das Geld, das Sie für diese Behandlungen aus Ihrer eigenen Tasche bezahlen, nicht für den Selbstbehalt Ihrer Krankenversicherung angerechnet.
Pflege außerhalb des Netzwerks
Geld, das Sie an einen Anbieter außerhalb des Netzwerks gezahlt haben, wird normalerweise nicht dem Selbstbehalt in einem Krankenversicherungsplan gutgeschrieben, der die Versorgung außerhalb des Netzwerks nicht abdeckt. Es gibt Ausnahmen von dieser Regel, z. B. Notfallversorgung oder Situationen, in denen es keinen netzwerkinternen Anbieter gibt, der den erforderlichen Dienst bereitstellen kann.
Gemäß den Bundesvorschriften müssen die Versicherer die Kosten für die Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks auf die regelmäßigen Anforderungen des Patienten an die Netzwerkbeteiligung (abzugsfähig und maximal aus eigener Tasche) angerechnet und den Versicherer daran hindern, für diese Dienste eine höhere Kostenteilung aufzuerlegen .
Die Notfallmediziner außerhalb des Netzwerks dürfen den Patienten in diesen Szenarien jedoch in Rechnung stellen, es sei denn, das staatliche Recht verbietet dies. (Dies setzt voraus, dass das staatliche Recht für die Krankenversicherung der Person gilt. Selbstversicherte Pläne sind nicht geregelt auf Landesebene, und sie machen den größten Teil der von Arbeitgebern gesponserten Deckung aus.)
Gesundheitspläne, die eine Pflege außerhalb des Netzwerks ermöglichen, in der Regel PPOs und POS-Pläne, können sich darin unterscheiden, wie sie Geld gutschreiben, das Sie für die Pflege außerhalb des Netzwerks bezahlt haben. Möglicherweise haben Sie zwei separate Selbstbehalte bei der Krankenversicherung, einen für die Pflege innerhalb des Netzwerks und einen größeren für die Pflege außerhalb des Netzwerks.
In diesem Fall wird das Geld, das für die Pflege außerhalb des Netzwerks gezahlt wird, dem Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks gutgeschrieben, zählt jedoch nicht für den Selbstbehalt innerhalb des Netzwerks, es sei denn, es handelt sich um eine Notsituation.
Eine Einschränkung: Wenn Ihr Anbieter außerhalb des Netzwerks mehr als den üblichen Betrag für den Dienst berechnet, den Sie erhalten haben, kann Ihr Krankenversicherungsplan den Betrag, den er Ihrem außerhalb des Netzwerks gutgeschriebenen Betrag gutschreibt, auf den üblichen Betrag begrenzen.
Dies geschieht auch dann, wenn der Anbieter außerhalb des Netzwerks Ihnen den Rest seiner Gebühren in Rechnung stellen darf (da er keine Netzwerkvereinbarung mit Ihrem Versicherer hat, ist er nicht verpflichtet, einen Teil der Rechnung abzuschreiben). .
Zuzahlungen
Zuzahlungen werden in der Regel nicht auf den Selbstbehalt angerechnet. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan eine Zuzahlung von 20 US-Dollar für einen Besuch in der Grundversorgung vorsieht, werden die von Ihnen gezahlten 20 US-Dollar höchstwahrscheinlich nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet.
Bei fast allen Plänen wird dies jedoch auf Ihre maximale Auszahlung angerechnet (einige Pläne für Großmütter und Großväter können unterschiedliche Regeln hinsichtlich der Funktionsweise ihrer maximalen Auslagenlimits haben).
Prämien
Monatliche Prämien werden nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet. Tatsächlich werden Prämien keiner Art von Kostenteilung gutgeschrieben. Prämien sind die Kosten für den Kauf der Versicherung.
Dies ist der Preis, den Sie dem Versicherer zahlen, wenn Sie einen Teil des finanziellen Risikos Ihrer potenziellen Gesundheitsausgaben übernehmen. Sie müssen die Prämie jeden Monat zahlen, unabhängig davon, ob Sie in diesem Monat Gesundheitsdienste benötigen oder nicht.
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