Heldenbilder / Getty Images
Wenn Sie neu in der Krankenversicherung sind, kann es verwirrend sein, zu verstehen, wie viel Sie für die Kosten Ihrer Gesundheitsausgaben bezahlen müssen, wann Sie diese bezahlen müssen und wie viel von der Registerkarte Ihr Krankenversicherungsplan abholen wird.
Selbstbehalte und Zuzahlungen von Krankenversicherungen sind beide Arten der Kostenteilung. Dies bezieht sich auf die Art und Weise, wie Krankenkassen die Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung mit Ihnen teilen. Was ist der Unterschied zwischen Selbstbehalt und Zuzahlung? Sie unterscheiden sich darin, wann Sie bezahlen müssen, wie viel Sie bezahlen müssen und was für Ihren Gesundheitsplan übrig bleibt.
Heldenbilder / Getty Images
Selbstbehalte
Ein Selbstbehalt ist ein fester Betrag, den Sie jedes Jahr (oder jede Leistungsperiode, wenn Sie bei Original Medicare eingeschrieben sind und stationäre Pflege benötigen) zahlen, bevor Ihre Krankenversicherung vollständig beginnt. Sobald Sie Ihren Selbstbehalt bezahlt haben, beginnt Ihr Gesundheitsplan, seinen Anteil an Ihren Gesundheitsrechnungen zu übernehmen. So funktioniert es
Angenommen, Ihr Plan hat einen Selbstbehalt von 2.000 USD und zählt alle nicht vorbeugenden Leistungen auf den Selbstbehalt, bis er erfüllt ist. Sie bekommen im Januar die Grippe und suchen Ihren Arzt auf. Nach dem ausgehandelten Rabatt Ihres Gesundheitsplans beträgt die Arztrechnung 200 USD. Sie sind für die gesamte Rechnung verantwortlich, da Sie Ihren Selbstbehalt in diesem Jahr noch nicht bezahlt haben. Nachdem Sie die Arztrechnung in Höhe von 200 US-Dollar bezahlt haben, haben Sie noch 1.800 US-Dollar für Ihren jährlichen Selbstbehalt.
Im März fallen Sie und brechen sich den Arm. Die Rechnung nach dem ausgehandelten Rabatt Ihres Gesundheitsplans beträgt 3.000 USD. Sie zahlen 1.800 US-Dollar dieser Rechnung, bevor Sie Ihren jährlichen Selbstbehalt von 2.000 US-Dollar erreicht haben. Jetzt beginnt Ihre Krankenversicherung und hilft Ihnen, den Rest der Rechnung zu bezahlen.
Im April wird Ihre Besetzung entfernt. Die Rechnung ist 500 Dollar. Da Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr bereits erfüllt haben, müssen Sie keinen weiteren Betrag für Ihren Selbstbehalt zahlen. Ihre Krankenversicherung zahlt den vollen Anteil dieser Rechnung.
Dies bedeutet jedoch nicht, dass Ihre Krankenversicherung die gesamte Rechnung bezahlt und Sie nichts bezahlen müssen. Auch wenn Sie mit der Zahlung Ihres Selbstbehalts für das Jahr fertig sind, können Sie dennoch eine Mitversicherung schulden, bis Sie die maximale Auszahlung Ihres Plans für das Jahr erreicht haben (in den meisten Fällen gilt die Mitversicherung für Dienstleistungen, die auf den Selbstbehalt angerechnet werden, wenn du hattest es noch nicht für das Jahr getroffen).
Nach dem Affordable Care Act müssen alle Pläne für Nicht-Großmütter oder Nicht-Großväter die Kosten für wesentliche Gesundheitsleistungen im Netzwerk auf nicht mehr als 8.550 USD für eine Einzelperson und 17.100 USD für eine Familie im Jahr 2021 begrenzen. Die meisten Krankenversicherungspläne begrenzen die Auslagenkosten der Teilnehmer auf Werte unterhalb dieser Grenzwerte, können diese jedoch nicht überschreiten. [Beachten Sie, dass Original Medicare keine Obergrenze für die Spesen hat, weshalb die meisten Teilnehmer eine zusätzliche Deckung haben.]
Das Auslagenlimit gilt für alle netzinternen Pflegeleistungen, die als wesentlicher Gesundheitsnutzen angesehen werden. Es umfasst die Beträge, die die Teilnehmer für den Selbstbehalt, die Zuzahlungen und die Mitversicherung zahlen. Sobald die kombinierten Kosten das Auslagenmaximum des Plans erreicht haben, muss das Mitglied für den Rest des Jahres nichts mehr bezahlen (für netzinterne, medizinisch notwendige Pflege, die als wesentlicher Nutzen für die Gesundheit angesehen wird), unabhängig davon, ob Andernfalls wäre eine Zuzahlung oder Mitversicherung erforderlich gewesen.
Zuzahlung
Eine Zuzahlung ist ein fester Betrag, den Sie jedes Mal zahlen, wenn Sie eine bestimmte Art von Gesundheitsdienstleistung erhalten, und die Zuzahlungen sind im Allgemeinen erheblich geringer als die Selbstbehalte. Selbstbehalte und Zuzahlungen sind jedoch beide feste Beträge im Gegensatz zur Mitversicherung, die einen Prozentsatz der Forderung darstellt.
Bei einigen Plänen werden bestimmte Dienstleistungen mit einer Zuzahlung abgedeckt, bevor Sie den Selbstbehalt erfüllt haben, während bei anderen Plänen die Zuzahlung erst erfolgt, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben. Und die Regeln für vorab abzugsfähige und nachab abzugsfähige Copays variieren häufig je nach Art der Dienstleistung, die Sie erhalten. Zum Beispiel kann ein Krankenversicherungsplan von Anfang an 25 US-Dollar für Besuche bei Ihrem Hausarzt enthalten (dh es ist kein Selbstbehalt erforderlich), aber für denselben Plan ist möglicherweise ein Selbstbehalt von 500 US-Dollar vorgesehen, den Sie bezahlen müssen, bevor Sie anfangen zu bekommen Medikamente mit einem Copay (mit anderen Worten, Sie müssten die ersten 500 US-Dollar an Medikamentenkosten bezahlen und dann auf Copays umsteigen, die je nach Medikamentenstufe variieren).
Wenn Ihr Gesundheitsplan vorsieht, dass Sie einen Selbstbehalt (medizinisch oder verschreibungspflichtig) erfüllen müssen, bevor Copays in Kraft treten, müssen Sie die vollen Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung bezahlen, bis Sie den Selbstbehalt erfüllen - wenn auch den vom Netzwerk ausgehandelten Tarif, solange Sie bleiben im Netzwerk.
Viele Krankenversicherungen wenden jedoch von Anfang an den Selbstbehalt für einige Dienste und den Selbstbehalt für andere Dienste an. Copay-Dienste umfassen häufig Besuche in der Grundversorgung, Facharztbesuche, Besuche in der Notfallversorgung und verschreibungspflichtige Medikamente. Abhängig davon, wie Ihr Plan gestaltet ist, können Sie einige oder alle dieser Dienste mit einem Copay abdecken, unabhängig davon, ob Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben. Das bedeutet, dass Ihr Versicherer ab Beginn des Planjahres an den Kosten Ihrer Pflege beteiligt ist.
Bei anderen Dienstleistungen, einschließlich Laborarbeiten, Röntgenaufnahmen, Operationen, stationärer Pflege usw., müssen Sie wahrscheinlich einen Selbstbehalt zahlen, bevor Ihr Versicherungsplan einen Teil Ihrer Pflege bezahlt (und dann auch) In der Regel muss die Mitversicherung bezahlt werden, bis Sie das Maximum aus eigener Tasche für das Jahr erreicht haben.
Der Betrag, den Sie in Zuzahlungen zahlen, wird im Allgemeinen nicht für die Deckung Ihres Selbstbehalts angerechnet, sondern für Ihre maximalen Auslagenkosten.
Wenn Sie also zusätzlich zu verschiedenen Copays einen Selbstbehalt von 2.000 USD haben, um Ihren Hausarzt oder Spezialisten aufzusuchen, oder ein Rezept ausgefüllt haben, müssen Sie Ihren Selbstbehalt für andere Behandlungen als die von Copays abgedeckten erfüllen.
Ähnlichkeiten
Selbstbehalte und Zuzahlungen sind feste Beträge, dh sie ändern sich nicht, je nachdem, wie viel das Gesundheitswesen kostet. Dies steht im Gegensatz zu einer anderen Art der Kostenteilung, der Mitversicherung, bei der Sie eher einen Prozentsatz der Rechnung als einen festen Betrag schulden.
Sie wissen, wenn Sie sich für eine Krankenversicherung anmelden, wie hoch Ihr Selbstbehalt in diesem Jahr sein wird. Dies hängt nicht davon ab, welche Art von Diensten Sie erhalten oder wie teuer diese Dienste sind. Wenn Sie einen Selbstbehalt von 1.000 USD haben, zahlen Sie einen Selbstbehalt von 1.000 USD, unabhängig davon, ob Ihr Krankenhausaufenthalt 2.000 USD oder 200.000 USD kostet.
Einige Pläne haben jedoch einen separaten Selbstbehalt, der für verschreibungspflichtige Medikamente gilt, zusätzlich zum Selbstbehalt für andere medizinische Leistungen. Und wie oben erwähnt, hat Medicare Teil A einen Selbstbehalt, der für einen Leistungszeitraum und nicht für ein Kalenderjahr gilt. Es handelt sich jedoch immer noch um einen festgelegten Betrag, der unabhängig von den Kosten für die medizinische Versorgung gilt (Medicare passt den Selbstbehalt an jedes Jahr).
Sie wissen auch, wann Sie sich für eine Krankenversicherung anmelden, wie hoch die Zuzahlungsanforderungen Ihres Krankenversicherungsplans sind, da diese ebenfalls ein fester Betrag sind. Wenn Sie einen Spezialisten aufsuchen und Ihr Gesundheitsplan eine Zuzahlung von 50 US-Dollar für den Besuch eines Spezialisten erfordert, schulden Sie 50 US-Dollar, unabhängig davon, ob die Rechnung des Spezialisten 100 US-Dollar oder 300 US-Dollar beträgt (sofern sich der Spezialist im Netzwerk Ihres Gesundheitsplans befindet und eine Vorautorisierung erfüllt hat oder Überweisungsanforderungen, die Ihr Gesundheitsplan hat).
Zuzahlung und Selbstbehalt sind auch insofern ähnlich, als bestimmte vorbeugende Gesundheitsleistungen, die im Rahmen des Affordable Care Act erbracht werden, keinen Zuzahlungen oder Selbstbehalten unterliegen, es sei denn, Sie haben einen Großvaterplan.
Wenn Sie den Arzt zu einem vorbeugenden Gesundheitsbesuch aufsuchen, der in die Liste der vorbeugenden Vorsorgeuntersuchungen fällt, die die Versicherer vollständig abdecken müssen, zahlen Sie für diesen Besuch nichts für Ihren Selbstbehalt und müssen keine Zuzahlung leisten auch für diesen Besuch.
Beachten Sie, dass einige Dienstleistungen, die möglicherweise während eines vorbeugenden Besuchs angeboten werden, nicht unbedingt vollständig abgedeckt sind, da für die vorbeugenden Pflegemandate nur bestimmte Leistungen der vorbeugenden Pflege vollständig abgedeckt werden müssen. Wenden Sie sich an Ihren Versicherer, bevor Sie einen Vorsorgebesuch planen, um sicherzustellen, dass Sie verstehen, was abgedeckt ist und was nicht.
Hauptunterschiede
Der Unterschied zwischen Copays und Selbstbehalten besteht im Allgemeinen darin, wie viel Sie bezahlen müssen und wie oft Sie ihn bezahlen müssen. Selbstbehalte sind in der Regel viel höher als Copays, aber Sie müssen sie nur einmal im Jahr bezahlen (es sei denn, Sie sind bei Medicare. In diesem Fall gilt der Selbstbehalt für jeden Leistungszeitraum, anstatt dem Kalenderjahr zu folgen). Sobald Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr erreicht haben, müssen Sie ihn erst im nächsten Jahr erneut bezahlen.
Die Zuzahlungen sind jedoch noch nicht abgeschlossen. Sie zahlen jedes Mal Zuzahlungen, wenn Sie einen Gesundheitsdienst erhalten, für den diese erforderlich sind, unabhängig davon, wie viele Zuzahlungen Sie im Laufe des Jahres gezahlt haben. Die einzige Möglichkeit, keine Zuzahlungen mehr zu leisten, besteht darin, das Auslagenmaximum Ihres Gesundheitsplans für das Jahr zu erreichen. Das Erreichen des Auslagenmaximums ist für die meisten Menschen ungewöhnlich und tritt nur dann auf, wenn Sie dies getan haben wirklich hohe Gesundheitsausgaben in diesem Jahr.
Sobald Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben, müssen Sie in der Regel erst im nächsten Kalenderjahr einen weiteren Selbstbehalt zahlen. Auf der anderen Seite müssen Sie Ihre Copay-Kosten so lange bezahlen, bis Sie Ihre maximale Auslagenkappe erreicht haben.
-works.jpg)
