Was ist eine selbstversicherte Krankenversicherung?

Wenn Arbeitgeber ihren Arbeitnehmern eine Krankenversicherung anbieten möchten, haben sie im Wesentlichen zwei Möglichkeiten: einen selbstversicherten Plan - auch als selbstfinanzierter Plan bezeichnet - oder einen voll versicherten Plan.

Was ist eine selbstversicherte Krankenversicherung?

Selbstversicherte Krankenversicherung bedeutet, dass der Arbeitgeber sein eigenes Geld zur Deckung der Ansprüche seiner Arbeitnehmer verwendet. Die meisten selbstversicherten Arbeitgeber schließen einen Vertrag mit einer Versicherungsgesellschaft oder einem unabhängigen Drittverwalter (TPA) über die Planverwaltung ab, die tatsächlichen Schadenskosten werden jedoch aus den Mitteln des Arbeitgebers gedeckt.

Vollversichert bedeutet, dass der Arbeitgeber bei einem gewerblichen Versicherer eine Krankenversicherung abschließt und die Versicherungsgesellschaft dann das mit den Krankenversicherungsansprüchen der Arbeitnehmer verbundene Risiko übernimmt.

Laut einer Analyse der Kaiser Family Foundation aus dem Jahr 2019 sind 61% der US-amerikanischen Arbeitnehmer mit von Arbeitgebern gesponserter Krankenversicherung selbstversichert. Die meisten Unternehmen mit 200 oder mehr Arbeitnehmern sind selbstversichert, wobei 80% der versicherten Arbeitnehmer in diesen Unternehmen tätig sind eingeschrieben in selbstversicherten Krankenversicherungen. Bei Unternehmen mit weniger als 200 Beschäftigten sind jedoch nur 17% der versicherten Arbeitnehmer selbstversichert (dies entspricht einem Anstieg von 13% im Jahr 2018).

Dies ist sinnvoll, da größere Unternehmen in der Regel finanziell in der Lage sind, das mit den medizinischen Ansprüchen der Mitarbeiter verbundene Risiko einzugehen. Für Arbeitgeber, die dazu in der Lage sind, kann die Selbstversicherung finanzielle Einsparungen sowie die Möglichkeit bieten, einen auf die Bedürfnisse des Arbeitgebers und der Arbeitnehmer zugeschnittenen Krankenversicherungsplan zu erstellen.

Und Versicherer und TPAs, die Verträge mit selbstversicherten Unternehmen abschließen, bieten zunehmend Produkte an, die es kleineren Unternehmen erleichtern, sich selbst zu versichern, einschließlich Stop-Loss-Deckung (auch als Rückversicherung bezeichnet), die den Arbeitgeber im Falle eines erheblichen Schadens erstattet. und Level-Funded-Coverage-Pakete, die die Volatilität der Schadenkosten beseitigen, mit der ein selbstversicherter Plan sonst konfrontiert wäre.

Wie selbstversicherte Pläne reguliert werden

Vollversicherte Krankenversicherungen sind meist auf Landesebene geregelt, obwohl auch verschiedene föderale Mindeststandards (in Gesetzen wie HIPAA, COBRA und ACA enthalten) gelten.

Selbstversicherte Krankenversicherungen unterliegen nicht den staatlichen Versicherungsgesetzen und der Aufsicht. Stattdessen sind sie auf Bundesebene im Rahmen von ERISA (Employee Retirement Income Security Act) und verschiedenen Bestimmungen in anderen Bundesgesetzen wie HIPAA und ACA geregelt.

Jeder Staat hat seine eigenen Gesetze und Vorschriften in Bezug auf die Krankenversicherung, und staatlich regulierte Pläne, die innerhalb des Staates verkauft werden, werden vom staatlichen Versicherungsbeauftragten überwacht. Staatliche Gesetze und Vorschriften gelten jedoch nur für vollversicherte Pläne - sie gelten nicht für selbstversicherte Pläne.

Wenn ein Staat beispielsweise Regeln zur Begrenzung der Abrechnung von Überraschungsbilanzen auferlegt oder Gesundheitspläne zur Abdeckung von Vasektomien oder zur Behandlung von Unfruchtbarkeit verlangt, gelten die Anforderungen nicht für selbstversicherte Pläne. Und die Mehrheit der von Arbeitgebern gesponserten Krankenversicherungen ist selbstversichert.

Dies kann manchmal zu Frustration und Verwirrung führen, insbesondere wenn sich eine Person in einem Zustand befindet, in dem ein neues Versicherungsmandat oder -gesetz erhebliche Aufregung und Medienberichterstattung hervorruft und Anwohner mit selbstversicherten Plänen möglicherweise nicht wissen, dass die neuen Regeln nicht gelten ihre Berichterstattung.

Bestimmungen, die für selbstversicherte Pläne gelten

Es gibt jedoch einige grundlegende Mindeststandards des Bundes, die für selbstversicherte Pläne gelten. Dies schließt Dinge wie die HIPAA-Regeln ein, die es von Arbeitgebern gesponserten Plänen verbieten, einen berechtigten Mitarbeiter (oder einen abhängigen Mitarbeiter) aufgrund der Krankengeschichte abzulehnen, und die ACA-Regeln, die es Plänen verbieten, Wartezeiten für bereits bestehende Bedingungen festzulegen.

Das Schwangerschaftsdiskriminierungsgesetz gilt für alle Krankenversicherungen mit 15 oder mehr Mitarbeitern, einschließlich selbstversicherter Pläne. Zusammen mit verschiedenen anderen Nichtdiskriminierungsbestimmungen schreibt das Gesetz vor, dass von Arbeitgebern gesponserte Krankenversicherungspläne Mutterschaftsversicherungen beinhalten müssen (das Gesetz schreibt nicht vor, dass ein kleiner Arbeitgeber Versicherungsschutz anbietet, aber wenn dies der Fall ist, müssen Mutterschaftsleistungen enthalten sein).

Selbstversicherte Pläne unterliegen ebenfalls der COBRA (vorausgesetzt, die Gruppe hat 20 oder mehr Mitarbeiter). Dies bedeutet, dass berechtigte Mitarbeiter und ihre Angehörigen sich dafür entscheiden können, ihre Deckung fortzusetzen, wenn ein Ereignis zur Änderung des Lebens andernfalls zu einer Beendigung der Deckung führen würde.

Das Families First Coronavirus Response Act schreibt vor, dass fast alle Krankenversicherungspläne, einschließlich selbstversicherter Pläne, auf die Kostenteilung für COVID-19-Tests verzichten müssen, was bedeutet, dass der Teilnehmer nichts für den Besuch im Büro oder den Test selbst bezahlen muss. .

Für selbstversicherte Pläne gelten mehrere Bestimmungen des Affordable Care Act in gleicher Weise wie für vollversicherte Pläne. Das beinhaltet:

• Höchstgrenzen aus eigener Tasche (es sei denn, der Plan ist großväterlich oder großmütterlich).
• Eine Anforderung, dass Angehörige bis zu ihrem 26. Lebensjahr im Plan bleiben dürfen, sofern der Plan eine abhängige Deckung bietet (dies gilt auch, wenn der Plan großväterlich oder großmütterlich ist).
• Die Anforderung, dass nicht-großväterliche Pläne Zugang zu einem internen und externen Überprüfungsprozess bieten, wenn der Anspruch eines Mitglieds oder ein Vorautorisierungsantrag abgelehnt wird.
• Die Anforderungen des ACA an das Arbeitgebermandat. Wenn der Arbeitgeber also 50 oder mehr Vollzeitäquivalente hat, muss die von ihm angebotene Deckung erschwinglich sein und einen Mindestwert bieten. Andernfalls könnte der Arbeitgeber mit einer Strafe belegt werden.

Bestimmungen, die nicht für selbstversicherte Pläne gelten

Wie oben beschrieben, gelten staatliche Gesetze und Vorschriften im Allgemeinen nur für vollversicherte Pläne. Selbstversicherte Pläne unterliegen diesen nicht, obwohl es manchmal eine Option für selbstversicherte Pläne gibt, diese Anforderungen zu erfüllen.

Es gibt auch einige Bundesanforderungen, die nicht für selbstversicherte Pläne gelten. Einige Beispiele sind:

• Regeln für die medizinische Schadenquoteunterlassen Siegelten für selbstversicherte Pläne.
• Selbstversicherte Pläne müssen keine Deckung für die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA beinhalten (mit Ausnahme der Vorsorge, die - ohne Kostenteilung - für alle nicht-großväterlichen Pläne abgedeckt werden muss). Alle wesentlichen gesundheitlichen Vorteile, die siemachenDie Deckung kann keine jährlichen oder lebenslangen Obergrenzen für den Leistungsbetrag haben. Dies entspricht den Regeln für Krankenversicherungen für große Gruppen, und die meisten selbstversicherten Pläne sind auch Pläne für große Gruppen. Einige Arbeitgeber, die andernfalls eine Deckung auf dem Markt für kleine Gruppen erwerben müssten, haben sich für eine Selbstversicherung entschieden, was bedeutet, dass sie die Option haben, nicht alle wesentlichen gesundheitlichen Vorteile in ihre Deckung einzubeziehen (in allen bis auf vier Staaten "große Gruppe" "bedeutet 51 oder mehr Mitarbeiter; in Kalifornien, Colorado, New York und Vermont bedeutet dies 101 oder mehr Mitarbeiter).
• Drei-zu-eins-Prämienlimits (Begrenzung der Prämien für ältere Teilnehmer auf höchstens das Dreifache der Prämien für jüngere Teilnehmer) gelten nicht für selbstversicherte Pläne. Sie gelten auch nicht für Pläne für große Gruppen, und auch hier werden die meisten selbstversicherten Pläne von großen Arbeitgebern angeboten. Wenn sich ein kleiner Arbeitgeber für eine Selbstversicherung entscheidet, unterliegt er nicht den Beschränkungen des ACA, wie viel Prämien je nach Alter variieren können.

Verwaltung durch Dritte

Die meisten selbstversicherten Arbeitgeber arbeiten mit einem Drittverwalter (Third Party Administrator, TPA) zusammen, um Ansprüche, Netzwerkverhandlungen und die Gesamtverwaltung des Plans abzuwickeln (Apothekenleistungsmanager sind eine Art TPA).

TPA-Dienstleistungen können von Versicherungsunternehmen oder unabhängigen Unternehmen angeboten werden. Selbstversicherte Pläne können Netzwerkverträge von etablierten Versicherungsträgern mieten, was häufig Teil der von der TPA erbrachten Dienstleistungen ist.

Aufgrund von TPAs ​​und Netzwerkvereinbarungen wissen Teilnehmer an selbstversicherten Krankenversicherungen möglicherweise nicht, dass sie sich in einem selbstversicherten Plan befinden. Da in den Planunterlagen und Ausweisen der Teilnehmer möglicherweise Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna oder Humana angegeben sind, können die Teilnehmer natürlich davon ausgehen, dass der auf ihrem Ausweis aufgeführte Versicherer ihre Deckung übernimmt und das potenzielle Schadenrisiko für die Gruppe übernimmt.

Inmitten der COVID-19-Pandemie erließ die Bundesregierung Gesetze, nach denen fast alle Krankenversicherungspläne - einschließlich selbstversicherter Pläne - zur vollständigen Deckung der COVID-19-Testkosten verpflichtet sind. Bald darauf kündigten zahlreiche Versicherer im ganzen Land an, dass sie ebenfalls darauf verzichten würden Kostenteilung für COVID-19BehandlungDies ist offensichtlich viel teurer als das Testen. Für selbstversicherte Pläne, die von diesen Unternehmen verwaltet werden, ist es jedoch wichtig zu verstehen, dass die verzichtete Kostenteilung nur gilt, wenn sich der Arbeitgeber dafür entscheidet. Dies ist ein weiterer Punkt, der möglicherweise verwirrend ist dass Personen mit selbstversicherten Plänen, die von großen Versicherern verwaltet werden, nicht immer wissen, dass ihr Plan selbstversichert ist.

Wenn der Arbeitgeber selbstversichert ist (was normalerweise der Fall ist, wenn der Arbeitgeber mehr als 200 Arbeitnehmer hat), ist dies tatsächlich der FallArbeitgeberDas übernimmt das Schadensrisiko - die auf dem Personalausweis aufgeführte Versicherungsgesellschaft wird nur für die Verwaltung von Schadensfällen, die Verwaltung der Netzwerkvereinbarung usw. bezahlt.

Wie oben beschrieben, zahlt der Arbeitgeber den Versicherer möglicherweise auch für die Stop-Loss-Deckung, die eintritt, wenn die Ansprüche einen bestimmten Punkt erreichen (Sie können sich das als Versicherungspolice für die Versicherungspolice vorstellen) oder für eine Level-Funding-Vereinbarung Dies hilft, die Schadenskosten im Laufe der Zeit auszugleichen. Bei all den verwischten Grenzen zwischen vollversicherten und selbstversicherten Plänen ist es nicht verwunderlich, dass selbst einige kleine Arbeitgeber, die Level-Funding-Vereinbarungen verwenden, nicht wissen, dass ihr Plan selbstversichert ist.