Was ist die Arzneimittelformulierung und die Preisgestaltung eines Krankenversicherers?

Eine Medikamentenformel ist eine Liste verschreibungspflichtiger Medikamente, die von Ihrem Gesundheitsplan bevorzugt werden. Wenn Sie eine private Versicherung oder eine staatliche Deckung für Ihre Rezepte haben, können Sie Zeit und Geld sparen, wenn Sie sich mit der Medikamentenformel Ihres Zahlers vertraut machen. Eine Formulierung besteht aus verschreibungspflichtigen Medikamenten und umfasst in der Regel auch Generika und Markenmedikamente.

Unabhängig davon, ob es sich bei Ihrem Zahler um eine private Versicherungsgesellschaft, Medicare, Tricare, Medicaid oder ein anderes Programm handelt, führt er eine Liste der Medikamente, für die er bezahlen wird, und ordnet sie anhand seiner Formel, anhand derer er Ihre Verwendung bevorzugt.

Formelebenen

Eine Formel listet im Allgemeinen viele Medikamente auf und ordnet sie in Gruppen ein, die als Stufen bezeichnet werden. Tier-1-Medikamente erfordern im Allgemeinen keine Vorabgenehmigung und kosten Sie oft wenig oder gar keine Zuzahlung. Höhere Stufen erfordern möglicherweise die Genehmigung Ihrer Versicherung und kosten Sie möglicherweise eine hohe Zuzahlung.

• Tier 1 oder Tier I: Tier 1-Medikamente sind normalerweise auf Generika beschränkt, bei denen es sich um die kostengünstigsten Medikamente handelt. Manchmal fallen auch Markenmedikamente mit niedrigerem Preis in diese Kategorie. Tier-I-Medikamente werden in der Regel automatisch von Ihrer Versicherung genehmigt und kosten Sie die niedrigsten Zuzahlungen, die Ihr Plan bietet.
• Tier 2 oder Tier II: Tier II besteht normalerweise aus Markenmedikamenten oder teureren Generika. Ihr Zahler verfügt über eine Liste der von ihm bevorzugten Markenmedikamente, die in Bezug auf die Kosten in der Regel am unteren Ende liegen. Für Tier-II-Medikamente ist möglicherweise eine Vorabgenehmigung Ihrer Versicherungsgesellschaft erforderlich.
• Tier 3: oder Tier III: Die teureren Markenmedikamente kosten mehr und gelten als nicht bevorzugt. Tier-III-Medikamente erfordern normalerweise eine Vorabgenehmigung. Ihr Arzt erklärt Ihrem Krankenversicherer, warum Sie dieses spezielle Medikament anstelle einer günstigeren Option einnehmen müssen. Diese Medikamente kosten Sie eine höhere Zuzahlung als die niedrigeren Stufen.
• Tier 4 oder Tier IV, auch Spezialarzneimittel genannt: Dies sind normalerweise neu zugelassene Arzneimittel, von denen Ihr Zahler aufgrund seiner Kosten abraten möchte. Tier IV ist eine neuere Bezeichnung, die erstmals im Jahr 2009 verwendet wurde. Diese Medikamente erfordern fast immer eine Vorabgenehmigung und den Nachweis Ihres Arztes, dass Sie keine günstigere Option haben. Ihr Versicherer weist Ihnen möglicherweise eine bestimmte Dollar-Zuzahlung zu, oder er fordert Sie möglicherweise auf, einen Prozentsatz der Kosten zu zahlen, der zwischen 10 und 60 Prozent liegt. Zum Beispiel kann ein sehr teures Chemotherapeutikum mit einem Preis von 1.400 USD pro Monat 600 USD pro Monat kosten. Jeder Versicherer hat seine eigene Police bezüglich Ihres Tarifs, wenn es um Tier 4 geht.

Warum Drogen in Stufen aufgeführt sind

Die Einstufung eines Arzneimittels hängt von drei Faktoren ab: den tatsächlichen Kosten, den vom Zahler ausgehandelten Kosten und der Frage, ob es günstigere Optionen gibt. Je mehr das Medikament den Zahler kostet, desto höher ist die Stufe. Die Stufen basieren jedoch auch auf der Drogenklasse.

Drogenklasse

Eine Medikamentenklasse beschreibt eine Gruppe von Medikamenten, die alle dieselbe Erkrankung behandeln. Verschiedene Medikamente in jeder Medikamentenklasse werden je nach Kosten in verschiedenen Stufen aufgelistet. Beispielsweise wird die Klasse von Arzneimitteln, die Menschen mit GERD (gastroösophageale Refluxkrankheit) helfen, als Protonenpumpenhemmer oder PPI bezeichnet. Der kostengünstigste PPI ist das Generikum Omeprazol, das normalerweise in Tier I aufgeführt ist. Einige der mittelpreisigen Marken-PPIs wie Prevacid sind normalerweise in Tier II aufgeführt. Die teuersten PPIs wie Aciphex oder Nexium sind in Tier III aufgeführt.

Die ausgehandelten Kosten Ihres Zahlers

Ein Zahler könnte mit dem Hersteller oder Vertreiber eines der teureren Medikamente wie Aciphex oder Nexium einen Preis bis zu einem sehr niedrigen Punkt aushandeln. Wenn sie dies erfolgreich tun, kann dieses Medikament zu einer "bevorzugten Marke" werden, was normalerweise bedeutet, dass es zu einem Tier-II-Medikament wird. Wenn sie es nicht niedrig genug verhandeln können, wird es in Tier III eingestuft und kostet die Patienten normalerweise auch eine höhere Zuzahlung.

Generic vs. Brand

In Forschungsstudien werden Generika häufig mit Markenmedikamenten verglichen, um festzustellen, wie gut sie wirken und wie gut sie vertragen werden. Diese Daten werden häufig von Versicherern verwendet, um zu unterstützen, dass teure Medikamente auf eine hohe Stufe gestellt werden, wenn Generika genauso gut funktionieren. In ähnlicher Weise verwenden Ärzte es häufig als Beweis für Vorautorisierungsanfragen, wenn sie befürchten, dass ein Generikum möglicherweise nicht so gut funktioniert wie eine Marke.

Finden Sie die Formel Ihres Krankenversicherers

Jeder Zahler im Gesundheitswesen stellt Ihnen seine Rezeptur zur Verfügung, weil er möchte, dass Sie sie haben und verwenden. Ihre niedrigen Auslagenkosten führen normalerweise zu niedrigen Kosten für Ihren Zahler. Das vollständige Formular ist häufig auf einer Zahler-Website verfügbar, oder Sie können die Kundendienstnummer anrufen und sie bitten, es Ihnen per E-Mail zu senden.

Verschiedene Krankenversicherungszahler listen nicht dieselben Medikamente auf denselben Ebenen auf, da die Stufenzuweisung jedes Zahlungspflichtigen von den mit den Arzneimittelherstellern ausgehandelten Kosten abhängt. Wenn Zahler A einen niedrigeren Preis für ein bestimmtes Markenarzneimittel aushandeln kann als Zahler B, kann Zahler A diese Marke auf Stufe II auflisten, während Zahler B sie auf Stufe III auflisten kann.

Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Zahler Änderungen an seiner Formulierung vornimmt oder ein Medikament von einer Stufe in eine andere verschiebt. Wenn Sie täglich oder regelmäßig ein Medikament einnehmen, werden Sie möglicherweise benachrichtigt, wenn eine Schicht stattfindet. Sie sollten jedes Jahr während der offenen Registrierung überprüfen, ob Sie die Möglichkeit haben, Änderungen an Ihrem Deckungsplan vorzunehmen, um festzustellen, ob Ihr Medikament seine Position in der Formel des Zahlers geändert hat.

Ein Wort von Verywell

Wenn Sie ein grundlegendes Verständnis der Arzneimittelklassen und der Staffelpreise haben, können Sie mit Ihrem Arzt zusammenarbeiten, um das Arzneimittel auszuwählen, das Sie am wenigsten kostet. Überprüfen Sie die Verschreibungsklasse und finden Sie die Position Ihres Medikaments in der Formel Ihres Zahlers, um sicherzustellen, dass Sie das Medikament erhalten, das Sie für die geringsten Kosten aus eigener Tasche benötigen.