Was ist eine Krankenversicherung Todesspirale?

Eine Krankenversicherungs-Todesspirale beschreibt ein Szenario, in dem die Prämien schnell steigen und gesunde Menschen ihre Deckung verlieren, wenn sie feststellen, dass sich die Kosten nicht mehr lohnen. Dies wiederum führt dazu, dass die Prämien noch weiter steigen, da der Exodus gesunder Menschen einen kleineren, weniger gesunden Risikopool hinterlässt. Während die Prämien weiter steigen, verringern gesündere Menschen weiterhin ihre Deckung, und die Situation dreht sich weiter, bis sie einen Punkt erreicht, an dem der Markt einfach zusammenbricht.

Der Zusammenbruch tritt ein, wenn die Deckung für jedermann zu teuer ist und / oder die Versicherer sich dafür entscheiden, den Markt insgesamt zu verlassen. Versicherer wollen in der Regel nur in relativ stabilen Märkten bleiben. Und damit ein Versicherungsmarkt stabil ist, muss die Mehrheit der Mitglieder des Versicherungspools relativ gesund sein, damit ihre Prämien die Kosten für die Pflege der kranksten Mitglieder des Pools ausgleichen können.

In einer Todesspiralsituation nimmt die Zahl der gesunden Teilnehmer stark ab, so dass weitaus weniger Teilnehmer übrig bleiben. Die Gesamtkosten sind jedoch fast so hoch wie vor dem Abbruch der gesunden Menschen, da der Großteil der Ansprüche von den kranksten Teilnehmern stammt. Wenn diese Kosten auf den kleineren verbleibenden Pool von Versicherten verteilt werden, steigen die Prämien und es kommt zum Todesspiralzyklus.

Eine Todesspirale ist das Worst-Case-Szenario für einen Versicherungsmarkt und führt zum Zusammenbruch oder fast zum Zusammenbruch des Marktes.

Todesspiralen werden oft falsch dargestellt, wenn die Krankenversicherung politisiert wird

Der Begriff "Todesspirale" wird häufig mit dem Konzept der Prämienerhöhung in Verbindung gebracht, unabhängig davon, ob die anderen Aspekte einer Todesspirale - dramatisch schrumpfende Einschreibungen und eventueller Markteinbruch - vorliegen. Und unabhängig davon, ob die Menschen das Konzept einer Todesspirale vollständig verstehen, ruft die Terminologie sicherlich keine angenehmen Bilder hervor.

Es ist daher nicht verwunderlich, dass der Begriff "Todesspirale" häufig von Gegnern des Affordable Care Act verwendet wurde, um den ACA-konformen Markt für individuelle Krankenversicherungen in den USA zu beschreiben. Aber auch Befürworter des ACA haben vor möglichen Todesspiralen gewarnt und Bedenken geäußert, wie verschiedene Gesetzes- und Regulierungsänderungen die Stabilität der einzelnen Versicherungsmärkte gefährden könnten, insbesondere in den am stärksten gefährdeten Staaten.

Lehren aus der staatlichen Gesundheitsreform vor dem ACA

Vor der Einführung des ACA war das medizinische Underwriting der wichtigste Faktor, den einzelne Marktversicherer verwendeten, um die Prämien erschwinglich zu halten (und damit Todesspiralen zu vermeiden). Versicherer in fast allen Bundesstaaten würden die Krankengeschichte der Antragsteller durchkämmen, um festzustellen, ob die Person ein gutes Risiko darstellt oder nicht.

Antragsteller, deren Krankengeschichte darauf hinwies, dass sie möglicherweise erhebliche künftige Ansprüche haben, wurden im Allgemeinen entweder sofort abgelehnt oder boten Deckung mit deutlich höheren Prämien oder einem pauschalen Ausschluss von bereits bestehenden Bedingungen an. Auf diese Weise konnten die Versicherer auf dem einzelnen Markt ihre Ansprüche behalten Die Gesamtschadenkosten sind so niedrig wie möglich, was zu Prämien führte, die viel niedriger waren als die Prämien für von Arbeitgebern gesponserte Krankenversicherungen (bereits vor dem ACA durften Versicherer, die von Arbeitgebern gesponserte Versicherungen anboten, kranke Arbeitnehmer nicht ablehnen oder ihnen höhere Prämien berechnen. Darüber hinaus war die individuelle Marktabdeckung historisch weniger umfassend als die von Arbeitgebern gesponserte Abdeckung mit entsprechend niedrigeren Prämien.

Bei der Ausarbeitung des ACA war die Gewährleistung des Zugangs zu individueller Marktabdeckung für Personen mit bereits bestehenden Bedingungen eine Priorität. Der Gesetzgeber wusste jedoch, dass der Markt zusammenbrechen würde, wenn er lediglich von den Versicherern verlangen würde, alle Antragsteller auf dem einzelnen Markt mit Prämien zu akzeptieren, die nicht auf der Krankengeschichte beruhen.

Ein einzelner Markteinbruch war bereits ein Jahrzehnt vor dem Erlass des ACA im US-Bundesstaat Washington eingetreten. Der Gesetzgeber in Washington hatte Anfang der neunziger Jahre die Gesundheitsreform in Angriff genommen und den Washington State Health Services Act von 1993 verabschiedet. Das Gesetz forderte die Versicherer auf, alle zu akzeptieren Bewerber, unabhängig von der Krankengeschichte.

Der 1998 in Kraft getretene Einzelmandatsteil des Gesetzes wurde jedoch 1995 aufgehoben. Dies ermöglichte es gesunden Menschen, ganz auf die Krankenversicherung zu verzichten, da sie wussten, dass sie sich zu einem späteren Zeitpunkt einschreiben könnten, wenn sie krank würden. Es ist leicht zu erkennen, wie dies zu einer nicht nachhaltigen Marktdynamik führt. Zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des Health Services Act gab es 19 Versicherer, die Versicherungsschutz auf dem Einzelmarkt in Washington verkauften. Bis 1999 gab es Null - der Markt war insgesamt zusammengebrochen. Der Gesetzgeber in Washington überarbeitete im Jahr 2000 die Regeln für garantierte Ausgaben des Staates, was es für die Menschen schwieriger machte, zu warten, bis sie Pflege brauchten, um sich für die Krankenversicherung anzumelden, und der Markt erholte sich.

Der Staat New York forderte Anfang der neunziger Jahre auch die Krankenversicherer auf, alle Antragsteller unabhängig von ihrer Krankengeschichte zu versichern. Die Prämien konnten nur je nach Standort und Familiengröße variieren, sodass jüngeren, gesünderen Menschen der gleiche Betrag berechnet wurde wie kranken, älteren Menschen (in New York müssen Versicherer älteren Menschen immer noch den gleichen Betrag wie jüngeren Menschen in Rechnung stellen, anstatt den weniger strengen 3: 1 Verhältnis, das der ACA auferlegte). Aber wie in Washington gab es kein Mandat, das die Aufrechterhaltung der Deckung vorschrieb, und das Ergebnis waren himmelhohe Prämien und sehr wenige Versicherer, die im Staat Deckung boten.

New York hatte verschiedene staatliche Subventionen für Einwohner mit niedrigem Einkommen, und das Washingtoner Basisgesundheitsprogramm bot Subventionen für Teilnehmer mit niedrigem Einkommen an. Keiner der beiden Staaten verfügte jedoch über einen Mechanismus, um die Kosten für die Deckung von Teilnehmern aus der Mittelklasse zu subventionieren.

Der ACA wurde entwickelt, um Todesspiralen zu verhindern

Die Gesetzgeber, die den ACA ausgearbeitet haben, waren sich der Probleme bewusst, die entstehen, wenn die Deckung garantiert werden muss (dh niemand kann aufgrund der Krankengeschichte abgelehnt oder mehr belastet werden), ohne dass andere Bestimmungen erforderlich sind, um sicherzustellen, dass gesunde Menschen weiterhin Deckung kaufen.

Um zu vermeiden, dass auf dem einzelnen Markt eine Todesspirale ausgelöst wird, umfasste der ACA:

• Prämienzuschüsse für Menschen, die bis zu 400% der Armutsgrenze verdienen. Für eine Deckung ab 2020 sind dies 49.960 USD für eine einzelne Person oder 103.000 USD für eine vierköpfige Familie (die Armutszahlen für 2019 werden verwendet, um die Berechtigung für Subventionen für 2020 zu bestimmen). Die Subventionen wachsen, um mit den Prämien Schritt zu halten, und sie sollen die Kosten für die Nachsubventionierung bei einem bestimmten Prozentsatz des Einkommens halten, der als erschwinglich angesehen wird.
• Ein individuelles Mandat, bei dem fast alle Amerikaner krankenversichert sein oder eine Strafe zahlen müssen. Gemäß den Bestimmungen des 2017 erlassenen GOP-Steuergesetzes gilt die Strafe ab 2019 nicht mehr. Ab 2020 haben New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, Kalifornien und Washington DC ihre eigenen individuellen Mandate und die damit verbundenen Strafen für Nicht- Beachtung.
• Ein jährliches offenes Registrierungsfenster, in dem sich Personen für eine individuelle Marktabdeckung anmelden können (über die Börse oder direkt über einen Versicherer). Das jährliche offene Registrierungsfenster ist derzeit in fast allen Bundesstaaten vom 1. November bis 15. Dezember. Außerhalb dieses Fensters können Personen keine Deckung auf dem einzelnen Markt erwerben, es sei denn, sie haben Anspruch auf einen speziellen Registrierungszeitraum, und die Regeln für den speziellen Registrierungszeitraum wurden in den letzten Jahren verschärft. Da die Deckung auf dem einzelnen Markt nicht einfach zu einem von einer Person gewählten Zeitpunkt erworben werden kann, ist es für Menschen schwieriger, auf die Deckung zu verzichten und dann Deckung zu kaufen, wenn und wann sie medizinische Versorgung benötigen.

Keine Todesspirale, auch ohne Strafe dafür, nicht versichert zu sein

Mit dem im Dezember 2017 erlassenen Gesetz über Steuersenkungen und Beschäftigung wurde die individuelle Mandatsstrafe nach Ende 2018 abgeschafft. Personen, die 2019 und darüber hinaus nicht versichert sind, werden daher nicht mehr bestraft, es sei denn, sie befinden sich in einem Staat, der eine eigene Strafe verhängt.

Es besteht kein Zweifel, dass dies dazu führte, dass die Prämien für 2019 höher waren als sonst - selbst in Staaten, in denen die durchschnittlichen Prämien für 2019 gesunken sind (sie wären ohne die Aufhebung der individuellen Mandatsstrafe noch weiter gesunken). Das Budgetbüro des Kongresses prognostizierte zunächst, dass die Prämien ohne die individuelle Mandatsstrafe in den kommenden Jahren durchschnittlich 10% höher sein würden als sonst. Diese Erhöhung war in den von den Versicherern eingereichten (und von den Aufsichtsbehörden genehmigten) Tarifanträgen ersichtlich ) für 2019.

Die Prämienänderungen im Einzelmarkt waren für 2019 etwas kompliziert: Die durchschnittlichen Prämien stiegen bundesweit leicht, wenn auch durchschnittlichBenchmarkIn den Staaten, die HealthCare.gov nutzen (die Mehrheit des Landes; ab 2020 gibt es nur 13 vollständig staatliche Börsen), gingen die Prämien leicht zurück. Obwohl die durchschnittliche Prämienerhöhung in allen Plänen gering war, hätte es wahrscheinlich eine durchschnittliche Gesamtprämie gegebenverringernwenn nicht für die Beseitigung der individuellen Mandatsstrafe und die Bemühungen der Trump-Administration, den Zugang zu kurzfristigen Krankenversicherungs- und Verbandsgesundheitsplänen zu erweitern (gesunde Menschen tendieren eher zu diesen Plänen und lassen kranke Menschen auf dem ACA-konformen Markt zurück, was zu höheren Prämien führt).

Das begrenzte Einschreibungsfenster und die Prämiensubventionen bleiben jedoch unverändertund sie waren der Schlüssel zur Verhinderung einer weit verbreiteten Todesspirale auf dem einzelnen Markt.

Obwohl die Prämien von 2017 bis 2019 stark gestiegen sind, sind auch die Prämiensubventionen gestiegen (und sind ab 2018 unverhältnismäßig hoch geworden, um den Verlust von Bundesmitteln für Kostenteilungsreduzierungen zu berücksichtigen; dies hat letztendlich die Deckung für mehr Menschen erschwinglicher gemacht). Da die Prämiensubventionen die Deckung für die Mehrheit der Personen, die über die Börsen im ganzen Land versichert sind, erschwinglich gehalten haben, war die Einschreibung an den Börsen im Jahr 2019 nur geringfügig niedriger als im Vorjahr, obwohl die Strafe für die Nichtversicherung beseitigt wurde. Und für 2020 war die Einschreibung an den Krankenversicherungsbörsen mit 11,41 Millionen im Jahr 2020 fast genauso hoch wie im Vorjahr, gegenüber 11,44 Millionen im Jahr 2019.

Von 10,2 Millionen Menschen, die ab Mitte 2019 landesweit an den Börsen eingeschrieben waren, erhielten fast 8,9 Millionen Prämiensubventionen. Die Prämiensubventionen halten mit den Prämien des Benchmarkplans Schritt und halten den Preis eines Benchmarkplans von einem Jahr bis zum nächsten sehr ähnlich der nächste. [Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Preis eines bestimmten Plans von einem Jahr zum nächsten unverändert bleibt, auch nach Berücksichtigung der Subventionen. Der Nachsubventionspreis eines bestimmten Plans hängt davon ab, wie sich die Prämie dieses Plans ändert und wie sich die Benchmark-Prämie (und damit die Prämiensubvention) in diesem Bereich ändert. Infolgedessen können Menschen höhere oder niedrigere Nettoprämien erhalten, die nur auf der Änderung der Subventionsbeträge beruhen, unabhängig davon, wie stark sich die Kosten ihres eigenen Plans tatsächlich ändern.]

Insgesamt ist die Wahrscheinlichkeit einer Todesspirale (dh höhere Prämien, die dazu führen, dass gesunde Menschen die Deckung verlieren) für die Bevölkerung, die Prämiensubventionen erhält, jedoch gedämpft, da sie von den höheren Prämien isoliert ist.

Eine Todesspirale im nicht subventionierten ACA-konformen Markt?

Obwohl die Registrierung an den Börsen in den Jahren 2019 und 2020 recht stabil geblieben ist, ist die Registrierung in ACA-konformen Einzelmarktplänen, die außerhalb der Börse verkauft werden und bei denen die Teilnehmer keinen Anspruch auf Prämienzuschüsse haben, sicherlich zurückgegangen.

Von 2016 bis 2018 ging die individuelle Marktregistrierung bei Personen, die keine Prämiensubventionen erhalten, um 2,5 Millionen Personen zurück - ein Rückgang von etwa 40%. Die meisten dieser Teilnehmer hatten zuvor eine Deckung außerhalb der Börse, aber Subventionen sind nicht für den Austausch verfügbar Teilnehmer, die mehr als 400% der Armutsgrenze verdienen, von der Familienstörung betroffen sind oder sich in der Medicaid-Deckungslücke befinden.

Während Prämiensubventionen die meisten Börseneinschreiber vor starken Zinserhöhungen schützen, gibt es nichts, was nicht subventionierte Teilnehmer schützt, wenn die Prämien stark steigen. Es ist nicht überraschend, dass der Rückgang der nicht subventionierten Einschreibungen in Staaten, in denen die Ratenerhöhungen besonders groß waren, besonders bedeutend war.

Diese starken Ratenerhöhungen waren in den Jahren 2016, 2017 und 2018 üblich, aber die Raten änderten sich 2019 nur sehr wenig und im Jahr 2020 sogar noch weniger (insgesamt gab es für 2020 einen sehr leichten durchschnittlichen Ratenrückgang). Es ist daher unwahrscheinlich, dass sich der Exodus von Menschen aus dem nicht subventionierten Markt in dem Tempo fortsetzt, wie er in den letzten Jahren stattgefunden hat. Die neuen Vorschriften der Trump-Administration, die es gesunden Menschen erleichtern, sich für kurzfristige Pläne einzuschreiben (anstelle einer ACA-konformen individuellen Marktabdeckung), könnten jedoch zu einem anhaltenden Rückgang der Zahl der Personen führen, die den vollen Preis für eine ACA-konforme Deckung zahlen.

Was können Staaten tun, um Todesspiralen zu verhindern?

Obwohl die Bestimmungen des ACA landesweit gelten, ist die individuelle Krankenversicherung auch auf staatlicher Ebene geregelt. Der ACA legt Mindeststandards und -anforderungen fest, aber Staaten können zusätzliche Regeln auferlegen oder sogar Anpassungen an den Regeln des ACA vornehmen, indem sie 1332-Ausnahmeregelungen verwenden.

Es gibt verschiedene Ansätze, mit denen Staaten die Stabilität ihrer einzelnen Versicherungsmärkte verbessern und Todesspiralen in der Bevölkerung abwehren können, die keinen Anspruch auf Prämiensubventionen haben:

• Staaten können ihr eigenes individuelles Mandat auferlegen.
• Staaten können Personen, die zu viel für die Subventionen des ACA verdienen, Prämienzuschüsse anbieten.Minnesota hat dies 2017 getan (nur für ein Jahr), und Kalifornien tut dies ab 2020 für Menschen mit einem Einkommen von bis zu 600% der Armutsgrenze. Washington arbeitet an einem Plan, um Menschen mit Einkommen Prämiensubventionen zu gewähren bis 2021 bis zu 500% der Armutsgrenze.
• Staaten können Vorschriften und Gesetze erlassen, um einen breiten Zugang zu längerfristigen Plänen und Gesundheitsplänen der Verbände zu verhindern. Fast zwei Drittel der Bundesstaaten haben Beschränkungen für kurzfristige Pläne, die strenger sind als die Bundesvorschriften. Indem sie verhindern, dass gesunde Menschen den ACA-konformen Markt zugunsten von Plänen umgehen, die nicht den ACA-Vorschriften entsprechen, Staaten tragen dazu bei, dass ihre ACA-konformen Märkte weiterhin eine gute Mischung aus gesunden Menschen haben, die dazu dienen, den Risikopool stabil zu halten.
• Die Staaten können 1332 Ausnahmeregelungen beantragen, um Bundesmittel für die Umsetzung von Rückversicherungsprogrammen oder anderen innovativen Ansätzen zur Kontrolle der Prämien zu erhalten. Ein Dutzend Staaten haben bereits Rückversicherungsprogramme eingerichtet, die zur Stabilisierung ihrer einzelnen Märkte beigetragen haben. In den meisten Fällen sind in Staaten, die Rückversicherungsprogramme eingerichtet haben, die Prämien gesunken. Diese Kürzungen gelten für Vollpreisprämien, sodass die Deckung für Personen, die keine Prämienzuschüsse erhalten, erschwinglicher wird. [Obwohl in einigen Fällen Rückversicherungsprogramme dazu führen könnenhöherNachzuschussprämien für Personen, diemachenSubventionen erhalten, da die Reduzierung der Subventionsbeträge manchmal die Reduzierung der durchschnittlichen Gesamtprämien übersteigt. Dies ist ein Catch-22, den die staatlichen Aufsichtsbehörden bei der Gestaltung von Rückversicherungsprogrammen berücksichtigen müssen.]

Ein Wort von Verywell

Die Rede von Todesspiralen in Bezug auf das ACA gilt für den individuellen Krankenversicherungsmarkt, und relativ wenige Menschen kaufen Versicherungsschutz auf dem individuellen Markt. Fast alle versicherten Amerikaner erhalten ihre Deckung entweder von einem Arbeitgeber oder von der Regierung (Medicare, Medicaid, CHIP). Weniger als 15 Millionen Menschen aus einer Nation von 327 Millionen erhalten Deckung auf dem einzelnen Markt. Sorgen über die Instabilität des Versicherungsmarktes wirken sich also wahrscheinlich nicht auf Ihren Versicherungsschutz aus.

Und selbst auf dem Einzelmarkt erhält die Mehrheit der derzeitigen Teilnehmer Prämienzuschüsse, wodurch ihre Deckung ziemlich erschwinglich bleibt. Dies ist jedoch kein Trost für die mehreren Millionen Menschen, die auf dem einzelnen Markt Deckung kaufen müssen und keinen Anspruch auf Prämienzuschüsse haben. Wenn Sie zu dieser Gruppe gehören, könnten Sie versucht sein, auf eine nicht ACA-konforme Deckung umzusteigen, aber es ist wichtig, die Nachteile dieser Pläne zu verstehen, bevor Sie sich anmelden - es gibt einen Grund, warum sie so viel günstiger sind als eine echte Krankenversicherung .