Wenn Versicherer Ansprüche der Notaufnahme auf Nicht-Notfallversorgung ablehnen

Wenn Sie gerade Ihren Finger in einer Tischkreissäge abgeschnitten haben, ist es ziemlich klar, dass die Notaufnahme Ihre nächste Station sein sollte. Aber nicht alle Notfälle sind so eindeutig.

Notaufnahmen sind die teuersten Orte für eine medizinische Behandlung. In Situationen, in denen es sich nicht um Notfälle handelt, möchten die Versicherer, dass ihre Mitglieder andere, kostengünstigere Einrichtungen nutzen, darunter Notfallzentren oder das Büro eines Erstversorgers. Wenn Patienten Einrichtungen außerhalb der Notaufnahme nutzen, ist dies für den Versicherer weniger kostspielig, was sich in niedrigeren Gesamtkosten für die Gesundheitsversorgung - und niedrigeren Versicherungsprämien - für alle niederschlägt. Im Falle einer lebens- oder gliedmaßenbedrohenden Situation ist wahrscheinlich eine Notaufnahme der einzige Ort, der für bestimmte Situationen angemessen ausgestattet ist.

Und das Rätsel ist, dass die meisten Menschen nicht in Notfallmedizin ausgebildet sind. Wenn Sie also Zweifel an der Schwere einer medizinischen Situation haben, scheint es im Allgemeinen die umsichtigste Lösung zu sein, auf Nummer sicher zu gehen (d. H. In die Notaufnahme zu gehen).

Hymne schafft Kontroverse mit neuen ER-Regeln

Zum größten Teil zahlen die Versicherer für diese Fahrten in die Notaufnahme. Aber Anthem hat in sechs Bundesstaaten (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire und Kentucky) zu Kontroversen mit neuen Regeln geführt, die die Kosten für Notarztbesuche auf den Patienten verlagern, wenn eine Überprüfung der Behauptung ergibt, dass die Situation kein Notfall war schließlich.

Eine von Vox profilierte Patientin ging mit schwächenden Bauchschmerzen und Fieber in die Notaufnahme in Kentucky. Ihre Mutter, eine ehemalige Krankenschwester, hatte ihr geraten, in die Notaufnahme zu gehen, da ihre Symptome mit einer Blinddarmentzündung verbunden waren, die als a angesehen wird medizinischer Notfall. Es stellte sich jedoch heraus, dass sie stattdessen Eierstockzysten hatte, was erst nach medizinischer Versorgung in der Notaufnahme festgestellt wurde.

Anthem schickte ihr dann eine Rechnung über mehr als 12.000 US-Dollar, in der sie darauf hinwies, dass ihr Anspruch abgelehnt worden war, weil sie die Notaufnahme für die Nicht-Notfallversorgung genutzt hatte. Die Patientin legte Berufung ein und stellte fest, dass sie nicht wissen konnte, dass ihre Schmerzen kein Notfall waren, bis die Notärzte sie diagnostizierten. Schließlich bezahlte Anthem nach ihrer zweiten Berufung (und nachdem die Patientin ihre Geschichte mit Vox besprochen hatte) die Rechnung.

ER-Rechnungen verursachen häufig Kopfschmerzen

Die neuen Regeln von Anthem haben viele Schlagzeilen gemacht, aber überraschende Arztrechnungen, die durch eine Reise in die Notaufnahme ausgelöst wurden, sind nicht neu.

Einige Staaten haben ähnliche Regeln für Medicaid-Teilnehmer, mit höheren Copays für die nicht notfallmäßige Nutzung der Notaufnahme (obwohl gemäß den Medicaid-Regeln die Copays im Vergleich zu den Kosten für die in der Notaufnahme geleistete Pflege immer noch nominal sind).

Und Menschen, die sich versehentlich in einer Notaufnahme befinden, die außerhalb des Netzwerks ihres Versicherungsplans liegt, können erhebliche medizinische Kosten verursachen, obwohl der ACA nicht-großväterliche Krankenversicherungen benötigt, um die Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks abzudecken, als ob sie in der Notaufnahme wäre Netzwerk.

Diese Ansprüche wurden lange Zeit einer Prüfung unterzogen. Die Versicherer überprüften noch einmal, ob die Pflege tatsächlich ein Notfall war, bevor sie die Notrufrechnungen außerhalb des Netzwerks bezahlten. Und selbst wenn der Versicherer den Anspruch so bezahlt, als wäre er im Netzwerk, ist die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks nicht verpflichtet, die Zahlung des Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren, da die Notaufnahme keinen Vertrag mit dem Versicherer hat und ausgleichen kann dem Patienten den Teil der Rechnung in Rechnung stellen, der nach der Zahlung durch den Versicherer übrig bleibt. Wenn es sich um eine Einrichtung im Netzwerk handelt, müsste die Notaufnahme einen Teil der Rechnung gemäß den Vertragsbedingungen mit dem Versicherer abschreiben. Es gibt jedoch keine solche Anforderung für Einrichtungen außerhalb des Netzwerks, es sei denn, ein Staat hat seine eigenen Regeln eingehalten.

Die Art der Notfallversorgung erschwert es den Patienten, durch Versicherungskreise zu springen, die sonst recht einfach wären. In Situationen, in denen es sich nicht um einen Notfall handelt, rufen Personen routinemäßig ihre Versicherungsgesellschaft an, um nach einer vorherigen Genehmigung zu fragen, oder wenden Sie sich an einen Hausarzt oder eine Krankenschwester-Hotline, um zu erfahren, welche Pflege empfohlen wird. Aber im Notfall - oder aus Sicht des Patienten als Notfall - können diese Dinge übersehen werden.

Und zum größten Teil ist es so, wie es sein soll. Wenn Ihr Ehepartner einen Schlaganfall hat, sollten Sie sich keine Sorgen machen, Ihre Versicherungsgesellschaft anzurufen - Sie sollten 911 anrufen oder so schnell wie möglich zur Notaufnahme gehen.

Aber wenn Verbraucher Geschichten über Versicherer hören, die ER-Rechnungen ablehnen, weil der Versicherer die Situation später als nicht notfallmäßig ansah, ist dies verständlicherweise besorgniserregend. Die Patientin in dem Vox-Artikel bemerkte, dass sie nach der Erfahrung, die sie mit ihrer Notaufnahme-Rechnung und der Ablehnung der Anthem-Behauptung gemacht hatte, in Zukunft "in die Grundversorgung gehen wird und sie [sie] in einen Krankenwagen zwingen müssen, um zu gehen." in die Notaufnahme. "

Verstehen Sie Ihre Richtlinien, bevor es zu einem Notfall kommt

Je mehr Sie über die Funktionsweise Ihrer Krankenversicherung wissen, desto besser sind Sie auf Situationen vorbereitet, in denen Sie Ihren Versicherungsschutz in Anspruch nehmen müssen. Der erste Schritt besteht also darin, Ihre Richtlinien sorgfältig zu lesen und zu verstehen. Die Leute neigen dazu, es in eine Schublade zu stecken und es zu vergessen, bis sie es benutzen müssen, aber in einer Notsituation ist dafür keine Zeit. In einer Zeit, in der Sie keinen unmittelbaren Bedarf an medizinischer Versorgung haben, setzen Sie sich mit Ihrer Politik in Verbindung und stellen Sie sicher, dass Sie Folgendes verstehen:

• Die abzugsfähigen Kosten und Auslagen für Ihren Plan sowie alle für Notaufnahmen geltenden Zuzahlungen (beachten Sie, dass einige Richtlinien auf die Zuzahlung verzichten, wenn Sie über die Notaufnahme ins Krankenhaus eingeliefert werden, und stattdessen die Gebühren gelten für Ihren Selbstbehalt - dies sind die Dinge, die Sie im Voraus verstehen möchten. Rufen Sie also Ihre Versicherungsgesellschaft an und stellen Sie Fragen, wenn Sie sich nicht sicher sind, wie Ihr Plan funktioniert.
• Ob Ihr Plan die Pflege außerhalb des Netzwerks abdeckt und wenn ja, ob Ihre Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks begrenzt sind. Wenn es in Ihrer Nähe mehr als eine Notaufnahme gibt, möchten Sie außerdem feststellen, welche sich im Netzwerk Ihres Plans befinden und welche nicht, da Sie sich in einer Notsituation keine Sorgen machen möchten.
• Gibt es in Ihrem Plan eine Regel, die zu einer Ablehnung des Anspruchs für die nicht dringende Nutzung der Notaufnahme führen würde? Wenn ja, machen Sie sich mit der Definition Ihres Versicherers von Notfall gegenüber Nicht-Notfall vertraut. Wenn die Richtlinien nicht klar erscheinen, rufen Sie Ihren Versicherer an, um dies mit ihm zu besprechen, damit Sie verstehen, was von Ihnen in Bezug auf die Art der Einrichtung erwartet wird, die Sie in verschiedenen Situationen nutzen sollten (Anthem hat die Richtlinien in einem von ihnen gesendeten Brief umrissen an die Mitglieder im Jahr 2017, als ihre neuen Regeln in mehreren Staaten in Kraft traten).
• Was sind die Anforderungen Ihres Versicherers in Bezug auf die vorherige Genehmigung für spätere medizinische Eingriffe, die sich aus einem Notarztbesuch ergeben?

Was sollten Sie tun, wenn Sie eine unerwartete ER-Rechnung erhalten?

Wenn Sie nach einem Besuch in der Notaufnahme eine Rechnung erhalten, die über den Erwartungen liegt, wenden Sie sich an Ihren Versicherer und stellen Sie sicher, dass Sie alles über die Rechnung verstehen. Handelt es sich um eine Restrechnung aus einer Notaufnahme außerhalb des Netzwerks? Oder handelt es sich um eine Ablehnung von Ansprüchen, weil Ihr Versicherer Ihre Situation als nicht notfallmäßig eingestuft hat? Ersteres ist in der Regel viel häufiger, aber leider ist es auch eine Situation, in der der Patient weniger Rückgriff hat.

Wenn Sie eine Restrechnung von einer Notaufnahme außerhalb des Netzwerks erhalten haben (dh Ihr Versicherer hat einen Teil des Schadens bezahlt, aber die Notaufnahme stellt Ihnen den Rest in Rechnung und schreibt keine der Gebühren ab, weil diese Sie haben einen Vertrag mit Ihrem Versicherer. Es gibt einige Dinge, die Sie tun möchten:

• Erkundigen Sie sich bei der Versicherungsabteilung Ihres Staates, ob es in Ihrem Staat Verbraucherschutzgesetze oder -vorschriften gibt, die die Abrechnung von Guthaben in Notsituationen regeln. Es gibt keine Bundesverordnung, die die Abrechnung von Guthaben von Anbietern außerhalb des Netzwerks verhindert, aber einige Bundesstaaten haben sich mit dem Problem befasst.
• Wenn Ihr Bundesstaat nichts tun kann, wenden Sie sich direkt an die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks und prüfen Sie, ob diese mit Ihnen verhandelt. Sie sind möglicherweise bereit, einen geringeren Betrag als vollständige Zahlung zu akzeptieren.

Wenn Sie eine Mitteilung erhalten haben, dass Ihr Anspruch abgelehnt wurde, weil Ihr Versicherer festgestellt hat, dass Ihre Situation kein Notfall war (und Sie glauben, dass es sich tatsächlich um eine Notsituation handelt oder zumindest um eine Situation, in der eine umsichtige Person dies in Betracht ziehen würde im Notfall) haben Sie mehr Spielraum im Berufungsverfahren:

• Wenn Ihr Plan nicht großväterlich ist, garantiert Ihnen der ACA das Recht auf ein internes Beschwerdeverfahren. Wenn der Versicherer Ihren Anspruch weiterhin ablehnt, haben Sie auch Zugang zu einer externen Überprüfung durch einen unabhängigen Dritten.
• Sie können damit beginnen, das interne Beschwerdeverfahren bei Ihrem Versicherer einzuleiten und sich an die Versicherungsabteilung Ihres Staates zu wenden, um zu erfahren, ob diese eine Anleitung für Sie hat.
• Verfolgen Sie, was während des Berufungsverfahrens passiert, einschließlich der Namen der Personen, mit denen Sie sprechen, und aller Mitteilungen, die Sie von Ihrem Versicherer erhalten. Sie sollten das Krankenhaus auch auf dem Laufenden halten, da es möglicherweise zusätzliche Informationen an die Versicherungsgesellschaft senden muss, um nachzuweisen, dass Ihre Situation eine Reise in die Notaufnahme rechtfertigt.
• Wenn die internen und externen Einsprüche nicht erfolgreich sind, sollten Sie die Situation mit dem Krankenhaus besprechen. Sie sind möglicherweise bereit, ihre Rechnung zu reduzieren oder einen überschaubaren Zahlungsplan aufzustellen.

Die Kontroverse um Überraschung ER Rechnungen

Die Nachricht von den neuen ER-Richtlinien von Anthem in Georgia, Indiana, Missouri und Kentucky im Jahr 2017 und dann in Ohio und New Hampshire im Jahr 2018 stieß bei Patienten und Verbrauchern auf Aufschrei. Das American College of Emergency Physicians hat mit einem Video zurückgeschoben, das erstellt wurde, um die Fehler in einem System hervorzuheben, das Patienten im Wesentlichen dazu auffordert, zu verstehen, was ein Notfall ist und was nicht, wenn einige Situationen ohne laufende Tests einfach nicht bewertet werden können.

Eine Analyse von JAMA Network ergab, dass bei einer Übernahme der Anthem-Richtlinie durch alle gewerblichen Versicherer Ansprüche für einen von sechs Notaufnahmen möglicherweise abgelehnt werden könnten.

Anthem hat gesagt, dass ihr Ansatz auf der Sprache basiert, die bereits in ihren Verträgen enthalten war, und dass der Standard "umsichtiger Laie" immer verwendet wurde, aber jetzt durchgesetzt wird (dh wenn ein "umsichtiger Laie" dies als Notfall betrachten würde, dann ist es das ein Notfall). Aber dies ist eindeutig ein kontroverser Schritt. Patienten, medizinische Dienstleister und Befürworter von Verbrauchern befürchten, dass sich die Praxis auf mehr Versicherer ausbreiten könnte, so dass Patienten (zu einem sehr ungünstigen Zeitpunkt) unentschlossen bleiben, ob sie in der Notaufnahme eine Behandlung suchen sollen, was zu potenziell schlechteren Gesundheitsergebnissen führen kann. Aber Anthem und vielleicht auch andere Versicherer, die folgen werden, konzentrieren sich darauf, die Kosten für die Gesundheitsversorgung zu senken - eine Aufgabe, der praktisch jeder zustimmt, ist notwendig, aber nur wenige sind sich einig, wie sie zu erreichen ist.

Und obwohl die Ablehnung von Ansprüchen wegen rückwirkend festgelegter nicht notfallmäßiger Nutzung der Notaufnahme Verwirrung und Besorgnis stiftet, war das Problem überraschender Arztrechnungen nach einem Notarztbesuch ein anhaltendes Problem, das weit vor der neuen Politik von Anthem liegt. Einzelne Staaten haben in einigen Fällen daran gearbeitet, das Problem anzugehen, aber es bleibt in vielen Regionen des Landes ein Problem.

Obwohl die Lösungen aus der Sicht eines Patienten oder eines Verbrauchers offensichtlich erscheinen, ist es schwierig, alle Beteiligten an Bord zu bringen. Derzeit müssen die Verbraucher so gut wie möglich verstehen, wie ihre Deckung funktioniert und welche Rechtsmittel sie einlegen, wenn sie nach einem Besuch in der Notaufnahme eine unerwartete Rechnung erhalten.