Point-of-Service-Plan in der Krankenversicherung

Ein Point-of-Service-Plan (POS) ist im Wesentlichen eine Kombination aus einer Health Maintenance Organization (HMO) und einer Preferred Provider Organization (PPO).

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Diese Pläne werden als Point-of-Service-Pläne bezeichnet, da Sie jedes Mal, wenn Sie eine medizinische Versorgung benötigen (Zeitpunkt oder „Point“ des Service), entscheiden können, im Netzwerk zu bleiben und Ihrem Hausarzt die Verwaltung Ihrer Pflege oder Ihnen zu ermöglichen Sie können sich entscheiden, das Netzwerk selbst zu verlassen, ohne dass Sie von Ihrem Hausarzt überwiesen werden müssen. Ihre Deckung hängt davon ab, wo und wie Sie Ihre medizinischen Leistungen erhalten, einschließlich der Frage, ob der medizinische Dienstleister mit Ihrem Plan vernetzt ist und ob Sie eine Überweisung von Ihrem Hausarzt erhalten.

Wie die meisten HMOs wird ein Point-of-Service-Plan:

• Sie müssen einen Hausarzt auswählen
• Im Allgemeinen ist eine Überweisung von Ihrem Hausarzt erforderlich, um einen Spezialisten aufzusuchen. Nicht alle POS-Pläne haben diese Anforderung - dies hängt von den Besonderheiten Ihres Plans ab.

Aber wie bei PPOs wird ein Point-of-Service-Plan:

• Sie können einen Anbieter verwenden, der sich nicht im Anbieternetzwerk des Plans befindet, allerdings mit höheren Kosten aus eigener Tasche. Überweisungen sind im Allgemeinen nicht erforderlich, um Spezialisten außerhalb des Netzwerks aufzusuchen. Wenn Sie jedoch eine Überweisung haben, können die Kosten niedriger sein.

Sie erhalten die niedrigsten Kosten, wenn Sie sich innerhalb des Anbieternetzwerks des Point-of-Service-Plans befinden. Bei einigen POS-Plänen gibt es mehrere Ebenen von In-Network-Anbietern mit den niedrigsten Kosten (d. H. Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung), wenn Sie Ärzte und medizinische Einrichtungen in den bevorzugten Ebenen des Plans verwenden.

Point-of-Service-Pläne sind in der Regel teurer als HMOs, aber billiger als PPOs. POS-Pläne sind weitaus seltener als HMOs und PPOs.Unter den von Arbeitgebern gesponserten Plänen waren 2019 nur 7% der versicherten Arbeitnehmer in POS-Plänen eingeschrieben.

Wie ein POS wie ein HMO ist

Ein Point-of-Service-Plan weist einige Merkmale einer Health Maintenance Organization (HMO) auf. Die meisten HMOs verlangen von ihren Mitgliedern, dass sie einen Hausarzt auswählen, der dann für die Verwaltung der Gesundheitsversorgung des Mitglieds verantwortlich ist und Empfehlungen zu Behandlungsabläufen, Facharztbesuchen, Medikamenten und vielem mehr abgibt. Der Hausarzt stellt auch Überweisungen für alle anderen erforderlichen Dienste innerhalb des Netzwerks bereit. Die meisten HMOs decken nur die Fachversorgung ab, wenn der Hausarzt des Patienten eine Überweisung vorgenommen hat, obwohl dies nicht immer der Fall ist. Einige moderne HMOs ermöglichen es den Mitgliedern, sich selbst an Fachärzte innerhalb des Netzwerks zu wenden.

HMOs sind jedoch in der Regel ziemlich streng, wenn es darum geht, nur die netzinterne Versorgung abzudecken, es sei denn, es handelt sich um eine Notsituation (Ausnahmen können von Fall zu Fall gewährt werden, wenn kein netzinterner Spezialist zur Verfügung steht, um die Bedürfnisse des Patienten zu erfüllen ).

Wenn Sie über eine HMO-Deckung verfügen und sich entscheiden, einen Arzt oder eine Gesundheitseinrichtung außerhalb des Netzwerks Ihres Gesundheitsplans aufzusuchen (in einer Situation, in der es sich nicht um einen Notfall handelt), müssen Sie höchstwahrscheinlich alle Kosten für diese Versorgung bezahlen, da dies nicht der Fall ist von der HMO abgedeckt.

HMOs hatten in der Vergangenheit niedrigere Kosten aus eigener Tasche als PPOs. Dies ist jedoch nicht mehr immer der Fall, insbesondere auf dem einzelnen Markt (d. H. Pläne, die Menschen selbst kaufen, über die Krankenversicherungsbörse oder außerhalb der Börse). Es ist üblich, HMOs auf dem einzelnen Markt mit Selbstbehalten in Höhe von mehreren tausend Dollar und Auslagen zu sehen. Auf dem von Arbeitgebern gesponserten Markt gibt es immer noch viele HMOs mit geringen Auslagenkosten, obwohl Selbstbehalte und Auslagen bei allen Arten von Plänen im Laufe der Jahre zugenommen haben.

Point-of-Service-Pläne können je nach Planungsentwurf eine Vielzahl von Spesen verursachen. In der Regel sind die Kosten aus eigener Tasche niedriger, wenn Sie im Netzwerk bleiben, und höher, wenn Sie dies nicht tun. Insgesamt haben POS-Pläne für netzinterne Dienste tendenziell niedrigere Auslagenkosten als PPO-Pläne, jedoch höhere Auslagenkosten als HMO-Pläne. Diesbezüglich gibt es jedoch keine festgelegten Regeln, da POS-Pläne Selbstbehalte und Copays haben können, die je nach Plan am unteren oder oberen Ende des Spektrums liegen.

Wie ein POS wie ein PPO ist

Ein Point-of-Service-Plan teilt auch einige Merkmale mit bevorzugten Anbieterorganisationen oder PPOs. Eine bevorzugte Anbieterorganisation ist ein Gesundheitsplan, der Verträge mit einem breiten Netzwerk von "bevorzugten" Anbietern abgeschlossen hat. Wenn Sie einen dieser Anbieter sehen, werden Ihre Auslagenkosten so niedrig wie möglich gehalten.

Ein PPO bietet Ihnen jedoch auch die Möglichkeit, sich außerhalb des Netzwerks um Hilfe zu bemühen, und der Gesundheitsplan übernimmt einen Teil der Kosten. Ihre Kostenbeteiligungsbeträge (d. H. Selbstbehalt, Zuzahlungen und Mitversicherung) sind im Allgemeinen höher, wenn Sie das Netzwerk verlassen. Und ein Anbieter außerhalb des Netzwerks hat die Möglichkeit, Ihnen die Differenz zwischen dem, was er in Rechnung stellt, und dem, was Ihr Versicherer zahlt, in Rechnung zu stellen (Anbieter im Netzwerk können dies nicht tun, da sie einem bestimmten ausgehandelten Tarif mit dem vereinbart haben Versicherer und müssen alles über diesen Betrag abschreiben).

Wenn Sie im Rahmen eines Point-of-Service-Plans versichert sind, können Sie Anbieter außerhalb des Netzwerks sehen, und der Plan erstattet einen Teil der Gebühren (in der Regel basierend auf angemessenen und üblichen Beträgen und den Einzelheiten des.) Plan in Bezug auf den Prozentsatz der Beträge, die es zahlen wird). Beachten Sie jedoch, dass Anbieter außerhalb des Netzwerks Ihnen zusätzlich zu dem für Ihre Gesundheitspläne erforderlichen Selbstbehalt, die Zuzahlung oder die Mitversicherung außerhalb des Netzwerks auch eine Restrechnung senden können, da sie keine Verträge mit Ihnen unterzeichnet haben Versicherer und haben daher nicht zugestimmt, die angemessenen und üblichen Beträge Ihres Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren.

Wenn Sie eine PPO haben, können Sie sicherlich einen Hausarzt wählen, aber Sie müssen dies nicht tun - Sie benötigen keine Überweisungen von einem Hausarzt, um einen Spezialisten aufzusuchen. POS-Pläne können ihre eigenen Regeln für Überweisungen von Erstversorgern festlegen. Einige Pläne erfordern sie und andere nicht.