Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die Ärzte und ihre Patienten seit Jahrzehnten auf Trab hält, insbesondere weil sie weiterhin herausfinden, wie Krankheitssymptome am besten behandelt und das Fortschreiten der Krankheit verlangsamt werden können. Glücklicherweise haben die jüngsten Fortschritte bei Behandlungsstrategien und Medikamenten für viele Menschen mit RA zu positiven gesundheitlichen Ergebnissen und einer verbesserten Lebensqualität geführt. Ärzte und Forscher wissen, dass es jetzt viel einfacher ist, die RA unter Kontrolle zu halten, wenn Ziele festgelegt und der Fortschritt genau überwacht werden - ein Konzept in der RA-Behandlung, das als Treat to Target (TTT) bezeichnet wird.
Bei der TTT werden spezielle Ziele für das Krankheitsmanagement festgelegt und die Aktivität häufig gemessen. Wenn Ziele nicht erreicht werden, werden neue Ziele festgelegt. Der Prozess wird fortgesetzt, bis das Ziel erreicht ist.
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Geschichte und Ziele von TTT
Im Jahr 2010 stellte der österreichische Rheumatologe Dr. Josef Smolen 10 Empfehlungen zur Optimierung der RA-Versorgung vor. Diese basierten auf der Auswahl eines Ziels - geringe Krankheitsaktivität oder klinische Remission - und der aggressiven Verfolgung dieses Ziels mit Medikamenten und häufigen Untersuchungen von Krankheitsaktivität. Messungen der Krankheitsaktivität sind ein wichtiger Bestandteil der TTT, da Sie in der Lage sein müssen, den Fortschritt zu messen, um jemanden zu behandeln und festzustellen, ob die Behandlung wirksam ist.
Bei RA ist das Hauptziel entweder eine Remission oder eine geringe Krankheitsaktivität. Remission bei RA bedeutet, dass die Krankheit nicht mehr aktiv ist. Eine Person kann gelegentlich ein Aufflammen erleben, bei dem die Symptome behandelt werden, aber nicht vollständig verschwunden sind. Das Ziel einer geringen Krankheitsaktivität kommt der Remission so nahe wie möglich.
Um das Ziel einer Remission oder einer geringen Krankheitsaktivität zu erreichen, wird die Entzündung kontrolliert und unterdrückt. Ihr Arzt bestimmt Ihren Fortschritt anhand eines Krankheitsaktivitäts-Scores namens DAS28. Optimale Krankheitsaktivitätszahlen für TTT wurden nicht ermittelt, ein DAS28 von weniger als 2,6 ist jedoch im Allgemeinen ein Zeichen für eine Remission. Die geringe Krankheitsaktivität liegt nahe bei 2,6.
Ein weiteres wichtiges Merkmal von TTT ist, dass die Behandlung individuell angepasst werden kann. Auf diese Weise werden bei der Planung und Umsetzung einer gezielten Strategie Komorbiditäten (bei denen eine andere chronische Erkrankung gleichzeitig mit RA auftritt), die Vorgeschichte der Behandlung und betroffene Gelenke berücksichtigt.
Hindernisse bei TTT
Zunächst wurden TTT-Empfehlungen vorgestellt, um einen standardisierten Ansatz für die kurz- und langfristige Behandlung von RA zu entwickeln. Allerdings ist und war nicht jeder an Bord der Praxis.
Rheumatologen
Eine 2013 gemeldete Umfrage unter 1.901 Rheumatologen aus 34 Ländern befragte Rheumatologen zum Grad der Übereinstimmung mit den TTT-Empfehlungen. Viele stimmten den TTT-Strategien zu, und einige gaben an, diese in ihre Praxis umzusetzen. Eine beträchtliche Anzahl teilte jedoch mit, dass sie die neue Strategie zur Behandlung von RA nicht anwendeten.
Im Jahr 2014 aktualisierten Josef Smolen und ein Forscherteam als Reaktion auf den Mangel an TTT-Praxis die Strategien zur Behandlung des Ziels in der Hoffnung, die medizinische Gemeinschaft an Bord zu bringen. Zu diesem Zeitpunkt schlug die Task Force vor, ein Behandlungsziel für Remission oder geringe Krankheitsaktivität festzulegen, Patienten alle 1 bis 3 Monate zu sehen und die Therapien so oft wie nötig zu wechseln, um das Ziel zu erreichen erforderte konsistente Messungen und Aufzeichnungen der Krankheitsaktivität.
Das Team von Smolen betonte TTT auch als eine gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen dem Patienten und seinem Arzt. Das Update von 2014 gab jedoch keine Hinweise darauf, wie Messungen der Krankheitsaktivität sein sollten oder wie die Behandlung aussehen sollte.
Im Jahr 2016 hat das American College of Rheumatology (ACR) die TTT gebilligt, die Rheumatologen jedoch nicht zur Umsetzung der Strategie verpflichtet. Mit der Zustimmung und Forschung des ACR zugunsten der TTT verwenden viele Rheumatologen jetzt die TTT als Standard Praxis in der Verwaltung von RA.
Zurückhaltung von Menschen, die mit RA leben
Ärzte sind nicht die einzigen, die TTT nur ungern gegenüberstehen. Menschen mit RA müssen bereit sein, häufig Medikamente zu wechseln und häufig zu Terminen und Tests zu kommen. Darüber hinaus haben einige möglicherweise das Gefühl, dass ein häufiger Medikamentenwechsel keinen großen Nutzen bringt, insbesondere wenn sie seit vielen Jahren an RA leiden. Eine weitere Abschreckung für Menschen mit RA besteht darin, dass sie sich nicht krank genug fühlen, um einen neuen Ansatz ausprobieren zu wollen, insbesondere über einen kurzen Zeitraum.
Eine Umfrage aus dem Jahr 2017 umfasste die Befragung von 48 Personen mit RA zu ihren Erfahrungen mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) und zu den Gefühlen, die die Einhaltung oder den Widerstand gegen die Behandlung fördern. Die Forscher stellten fest, dass zwei Themen existierten, wenn Menschen mit RA an der Behandlung festhielten: der Wunsch, zu einem normalen Leben zurückzukehren, und die Angst vor einer Behinderung in der Zukunft.
Mit Behandlungsresistenz entstanden fünf Themen:
1. Angst vor Medikamenten
2. Sich unter Kontrolle über das eigene Leben und die eigene Gesundheit fühlen zu müssen
3. Ich warte nicht darauf, mich als krank zu identifizieren
4. Enttäuschung über die Behandlung
5. Sich mit Behandlungsentscheidungen überfordert fühlen
Die Forscher stellen fest, dass diese Ergebnisse die Bedeutung der Einbeziehung des RA-Patienten in den TTT-Prozess bestätigen. Für manche Menschen kann dieser Prozess beängstigend sein, insbesondere wenn Sie schon lange an RA leiden. Änderungen an Medikamenten sind besonders schwierig, da große oder kleine Nebenwirkungen von Medikamenten nicht behandelt werden sollen.
Zugang zu Medikamenten
Ein anhaltendes Hindernis bei der TTT ist der Zugang zu Behandlungen. TTT erfordert Medikamentenwechsel über einen kurzen Zeitraum. Bei aktiver Krankheit sind Verzögerungen nicht realistisch, wenn TTT erfolgreich sein soll. Die Zulassung für teure RA-Medikamente kann jedoch ein langer Prozess sein. Darüber hinaus erhöhen teure Arzneimittelkosten, Vorabgenehmigungen für Versicherungen und hohe Zuzahlungen die Belastung durch die Unzugänglichkeit der Behandlung.
TTT in der Praxis
In der Vergangenheit behandelten Rheumatologen Menschen mit RA, indem sie ihre Medikamente auf der Grundlage des eigenen klinischen Urteils des Arztes anpassten. Mit diesen älteren Praktiken waren Tests weniger häufig, obwohl Verbesserungen in ähnlicher Weise auf den Krankheitsaktivitätswerten beruhten. Remission und geringe Krankheitsaktivität wurden erhofft, aber nicht betont.
Im Gegensatz dazu kann der TTT-Ansatz bei Menschen, die frühzeitig gegen RA behandeln, zu einer langfristigen Remission führen. Es ist auch ein wirksames Instrument zur Behandlung von Menschen, die seit vielen Jahren an RA leiden. In den letzten 10 Jahren haben zahlreiche randomisierte kontrollierte Studien gezeigt, dass die TTT-Strategie überlegene Behandlungsergebnisse zeigt - dies im Vergleich zu früheren Praktiken.
Frühe RA
Studien haben gezeigt, dass TTT bei der Behandlung von Menschen mit früher RA wirksam ist. In einer großen niederländischen Studie aus dem Jahr 2019 stellten die Forscher fest, dass eine Remission bei Menschen mit TTT, die seit weniger als einem Jahr RA hatten, sehr gut erreichbar war. Außerdem hatten 43 Prozent der 342 Studienteilnehmer nach 3 Jahren noch eine Remission.
Das Behandlungsprotokoll der Studie umfasste die Verwendung klassischer DMARDs als Erstbehandlung, die 15 Milligramm (mg) Methotrexat (erhöht auf 25 mg bei Personen, die nicht gut ansprachen) umfasste. Ein weiteres DMARD, Sulfasalazin, wurde nach 12 hinzugefügt Wochen, in denen es keine ausreichende Verbesserung gab. Für die Studienteilnehmer, die bis zur 6-Monats-Marke keine Verbesserungen zeigten, wurde Sulfasalazin durch ein TNF-Inhibitor-Biologikum ersetzt.
Interessanterweise benötigten die meisten Studienteilnehmer nur traditionelle DMARDs (Methotrexat und / oder Sulfasalazin) mit TTT. Diese Ergebnisse zeigen, dass die Behandlung mit TTT bei früher RA mit Methotrexat allein oder durch Verwendung von Methotrexat mit einem anderen herkömmlichen DMARD erfolgreich sein kann.
Langjährige RA
Eine langjährige Krankheit ist eine Krankheit, die 6 Monate oder länger gedauert hat und wahrscheinlich ein Leben lang anhält. Tatsächlich sind die Hauptmerkmale eines langjährigen Gesundheitszustands die Dauerhaftigkeit und die Notwendigkeit einer langfristigen Überwachung und Pflege . Bei der Beschreibung von RA bezieht sich eine lang anhaltende Krankheit auf einen Zustand, der seit langer Zeit besteht.
In einer Studie von 2013 berichtet vonArthritis Care & ResearchForscher fanden heraus, dass TTT eine wirksame Strategie zur Behandlung von Menschen mit langjähriger RA ist. Die kanadische Studie umfasste 308 Menschen mit langjähriger, aktiver RA. Diese Teilnehmer wurden in mehrere Gruppen randomisiert, von denen zwei TTT verwendeten. Die TTT-Gruppen konnten schneller eine Remission erreichen als die Routine-Pflegegruppen. Außerdem war es weniger wahrscheinlich, dass sie die Studie verlassen.
Die Ergebnisse der Studie von 2013 legen nahe, dass Menschen mit RA selbst bei langjähriger RA, die mit einer spezifischen biologischen Therapie behandelt wird, schneller niedrige Krankheitszustände erreichen können. Es ist auch wahrscheinlicher, dass sie sich an die Behandlung halten, wenn ihre Ärzte auf eine Behandlung abzielen, anstatt routinemäßige Pflege zu verwenden.
Anhaltende TTT
Eine Studie aus dem Jahr 2020 ergab, dass die Krankheitsergebnisse bei korrekter Umsetzung der TTT äußerst positiv sind. Die Studie umfasste 571 Patienten mit RA, die von ihrem eigenen Rheumatologen behandelt wurden. Die TTT-Strategie wurde über einen Zeitraum von 2 Jahren angewendet, und die Patienten wurden alle drei Monate untersucht. Das Hauptziel war eine geringe Krankheitsaktivität oder Remission.
Die Forscher stellten fest, dass bei korrekter und anhaltender Anwendung von TTT die Remissionsraten hoch waren. Die TTT-Strategie wurde bei 59 Prozent der Nachuntersuchungen fortgesetzt. Nach 3 Monaten befanden sich 24 Prozent der Patienten in Remission, und nach 2 Jahren befanden sich 52 Prozent noch in Remission.
Was dies für Sie bedeutet
Ihr Arzt stützt sich auf verschiedene Bewertungsmethoden, um die Remission und die geringe Krankheitsaktivität zu messen. Dies beinhaltet eine körperliche Untersuchung, um die Anzahl der geschwollenen und empfindlichen Gelenke zu bestimmen, Blutuntersuchungen zur Messung des Entzündungsniveaus und Informationen von Ihnen über Ihre Schmerz- und Funktionsniveaus. Ihre Punktzahl - basierend auf einem Tracking-System namens DAS28 - bestimmt den Grad der Krankheitsaktivität, die Sie mit RA haben.
Die DAS28-Krankheitsaktivität basiert auf der Anzahl der Schwellungen und Gelenke, dem Blutbild und Ihrer Gesamtbewertung von Schmerzen, anderen Symptomen einschließlich Müdigkeit und Funktionsniveau unter Verwendung einer mathematischen Formel. Diese Formel erzeugt einen Bewertungsbereich von 2 bis 10.
Die Bewertungsbereiche für die DAS28-Krankheitsaktivität sind:
- Remission - weniger als 2.6
- Geringe Krankheitsaktivität - Zwischen 2,6 und 3,2
- Mäßige Krankheitsaktivität - Zwischen 3,3 und 5,1
- Hohe Krankheitsaktivität - höher als 5.1
Bei der Bestimmung der Krankheitsaktivität und des TTT-Erfolgs ist nicht nur Ihr Arzt eine Rolle. Sie helfen, indem Sie die erforderlichen Informationen melden, geduldig sind und auf Ihre langfristige Gesundheit hinarbeiten.
Berichterstattung
Ihre Hauptaufgabe bei der TTT-Behandlung besteht darin, Ihrem Arzt zu berichten, wie sich RA-Schmerzen und -Symptome auf Ihre Funktionsfähigkeit in Ihrem täglichen Leben auswirken. Ihr Arzt wird wissen wollen, ob Sie auf neue Schwierigkeiten gestoßen sind, z. B. beim Anziehen und bei der Verwaltung von Haushaltsaufgaben. Vielleicht möchten Sie mitteilen, wie Sie sowohl bei der Arbeit als auch zu Hause funktionieren, wie müde Sie sich den ganzen Tag über fühlen und ob bestimmte Aktivitäten zu Krankheitsausbrüchen führen.
Ihr Arzt hat sich Ziele für Sie gesetzt und möchte wissen, ob Sie diese erreichen, wie Sie Medikamente vertragen und ob Sie Probleme haben, Medikamente einzunehmen oder Zugang zu Medikamenten zu erhalten. Sobald Sie Ihr Ziel erreicht haben, wird Ihr Arzt weiterhin mit Ihnen zusammenarbeiten, um starke Schmerzen und Schwellungen zu vermeiden.
Die Geduld
Ihre Rolle hört nicht auf, wichtig zu sein, nachdem Sie eine geringe Krankheitsaktivität oder Remission erreicht haben. Obwohl Sie Ihr TTT-Ziel erreicht haben, ändert sich Ihr Behandlungsplan nicht sofort.
Bevor Sie die Medikamente reduzieren oder eine Behandlung abbrechen, möchte Ihr Arzt, dass Sie mehrere Monate lang eine geringe Krankheitsaktivität oder Remission haben. Leider gibt es nicht genügend Forschungsergebnisse, die vorhersagen, wer gut abschneiden und wer aufflammen wird, wenn die Medikamente verjüngt oder geändert werden. Dies ist ein Versuch-und-Irrtum-Prozess, der speziell auf Ihren Lebensstil und Ihre allgemeine Gesundheit zugeschnitten ist.
Ihr Arzt ist in der besten Position, um zu entscheiden, wann es Zeit ist, die Medikamentendosen zu reduzieren. Brechen Sie die Einnahme von RA-Medikamenten niemals ohne die Zustimmung Ihres Arztes ab, unabhängig davon, wie gut Sie sich fühlen.
Langzeitgesundheit
Ihr Arzt wird sich nicht nur besser fühlen, sondern auch feststellen wollen, ob Sie Ihr Ziel weiterhin erreichen und wie sich Ihre allgemeine Gesundheit entwickeln könnte. Eine strenge Kontrolle Ihrer Krankheit hilft Ihrem Arzt, das Fortschreiten der Krankheit weiter zu messen, und führt letztendlich zu einer verbesserten Langzeitfunktion.
Sie sollten weiterhin offen mit Ihrem Rheumatologen über Funktion und Schmerzniveau sowie die Nebenwirkungen von Medikamenten sprechen. Durch kontinuierliche Teamarbeit können Sie beide Ihren RA-Behandlungsplan kontinuierlich anpassen, um den Weg zu einer anhaltenden Remission oder einer geringen Krankheitsaktivität und einer gesünderen Zukunft zu beschreiten.
Ein Wort von Verywell
Ärzte und Forscher glauben, dass TTT effektiv ist, weil es Ärzte dazu zwingt, mehr zu testen und die Behandlung aggressiv zu ändern, wenn eine Therapie nicht funktioniert. Es ist auch hilfreich für Menschen mit RA und ihre Ärzte, beide ein bestimmtes Ziel vor Augen zu haben. Für viele Menschen mit RA kann diese Vorgehensweise sinnvoll sein und sie motivieren, den Überblick über ihre Behandlung zu behalten.
Es ist keine Frage, dass es schwierig ist, mit RA umzugehen und damit zu leben. Dank aggressiver Behandlungsstrategien und neuerer, leistungsfähigerer Therapien können die Ergebnisse für Menschen mit RA jedoch positiv sein. Wenn Ihr Rheumatologe Sie nicht auf TTT aufmerksam gemacht hat oder eine ältere Behandlungsmethode verwendet, sprechen Sie mit ihm über Ihre Behandlungsoptionen und darüber, was Sie mit TTT erreichen möchten. Es kann einige Zeit dauern, bis Sie den Ansatz gefunden haben, der Sie zu einer Remission oder einer geringen Krankheitsaktivität führt. Bleiben Sie also konzentriert und arbeiten Sie weiter mit Ihrem Arzt zusammen, bis Ihr Behandlungsziel erreicht ist.
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