Warum Sie möglicherweise mehr bezahlen, wenn Sie zur Beobachtung ins Krankenhaus eingeliefert werden

Medicare, Krankenkassen und Krankenhäuser suchen immer nach Möglichkeiten, um Geld zu sparen. Die Zuordnung zum Beobachtungsstatus anstelle der stationären Versorgung ist eine Möglichkeit, kann Sie jedoch mehr kosten.

Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, ist es für Sie finanziell wichtig zu wissen, ob Sie stationär aufgenommen wurden oder den Beobachtungsstatus erhalten haben. Hier erfahren Sie, warum und was Sie tun können, wenn Sie mit unerwarteten Kosten konfrontiert sind.

Was ist der Beobachtungsstatus?

Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, wird Ihnen entweder der stationäre Status oder der Beobachtungsstatus zugewiesen. Diese Klassifikationen werden allgemein wie folgt beschrieben:

• Der stationäre Status bedeutet, dass Sie bei schwerwiegenden medizinischen Problemen hochtechnisch qualifizierte Pflege benötigen.
• Beobachtungsstatus bedeutet, dass eine Bedingung vorliegt, die Ärzte überwachen möchten, um festzustellen, ob Sie stationär aufgenommen werden müssen.

Möglicherweise werden Sie dem Beobachtungsstatus zugewiesen, wenn Ihre Ärzte nicht sicher sind, wie krank Sie tatsächlich sind. In solchen Fällen können die Ärzte Sie beobachten und stationär machen, wenn Sie krank werden, oder Sie nach Hause gehen lassen, wenn es Ihnen besser geht.

Aus versicherungstechnischer Sicht werden Beobachtungspatienten als ambulante Patienten eingestuft. Die Klassifizierung bestimmt, welcher Teil Ihrer Police (ambulante Leistungen im Vergleich zu Leistungen bei Krankenhausaufenthalten) für den Krankenhausaufenthalt bezahlt wird.

Es ist oft schwierig zu wissen, welcher Status Ihnen zugewiesen wurde, es sei denn, das Krankenhaus oder Ihr Arzt teilen Ihnen dies mit. Der Ihnen zugewiesene Raum hilft möglicherweise nicht. Einige Krankenhäuser haben einen speziellen Bereich oder Flügel, der ausschließlich Beobachtungspatienten gewidmet ist. Andere werden ihre Beobachtungspatienten in die gleichen Räume wie ihre stationären Patienten bringen.

Aus diesem Grund können Patienten davon ausgehen, dass sie stationär sind, nur weil sie sich in einem normalen Krankenzimmer befinden.

Menschen können auch davon ausgehen, dass sie stationär sind, weil sie seit mehr als ein paar Tagen aufgenommen wurden. Im Allgemeinen ist der Beobachtungsstatus auf 48 Stunden begrenzt, dies ist jedoch nicht immer der Fall. Einige Krankenhäuser halten Sie möglicherweise weit über diesen Zeitraum hinaus auf dem Beobachtungsstatus, wenn sie der Ansicht sind, dass dies gerechtfertigt ist.

Wie der Beobachtungsstatus zugewiesen wird

Krankenhäuser weisen Sie nicht dem einen oder anderen Status zu, weil sie Lust dazu haben oder weil ein Status ihnen bessere finanzielle Gewinne bietet. Stattdessen gibt es im Medicare Benefit Policy Manual Richtlinien, die festlegen, wer dem stationären Status und wer dem Beobachtungsstatus zugeordnet ist.

Die Richtlinien sind komplex und ändern sich jedes Jahr. Während viele Teile der Richtlinien detailliert und klar formuliert sind, sind andere vage und offen für Interpretationen. Aus diesem Grund werden die meisten Krankenhäuser und Versicherungsunternehmen einen Drittanbieter beauftragen, um die Richtlinien zu überprüfen und interne Richtlinien festzulegen, nach denen der stationäre oder Beobachtungsstatus zugewiesen wird.

Diese Richtlinien sind weitgehend standardisiert, um sicherzustellen, dass Krankenhäuser und Versicherungsunternehmen auf Augenhöhe sind. Dazu gehören InterQual- oder Milliman-Richtlinien, die üblicherweise in der Gesundheitsbranche verwendet werden.

Aus einer breiten Perspektive basiert die Zuweisung eines stationären oder Beobachtungsstatus auf zwei Kriterien:

1. Sind Sie krank genug, um stationär aufgenommen zu werden?
2. Ist die Behandlung, die Sie benötigen, intensiv genug oder schwierig genug, dass ein Krankenhaus der einzige Ort ist, an dem Sie die Behandlung sicher erhalten können?

Basierend auf den Zulassungsrichtlinien des Krankenhauses wird es ein System geben, mit dem jeder Fall entweder von einem Fallmanager des Krankenhauses oder einer Krankenschwester für die Überprüfung der Inanspruchnahme überprüft werden kann.

Der Mitarbeiter bewertet Ihre Diagnose, die Ergebnisse Ihres Arztes, die Ergebnisse Ihrer Labor- und Bildgebungsstudien und die verschriebene Behandlung, um festzustellen, ob Ihr Fall die Kriterien für den stationären oder Beobachtungsstatus erfüllt.

Wie sich der Beobachtungsstatus auf die Versicherung auswirkt

Es ist wichtig zu beachten, dass die internen Richtlinien eines Krankenhauses nicht immer mit denen Ihres Krankenversicherers übereinstimmen. Nur weil Ihr Krankenhaus Sie als stationär betrachtet, bedeutet dies nicht, dass Ihr Versicherer dies tut.

Wenn Sie beispielsweise stationär sind, Ihre Krankenkasse dies jedoch feststelltgewesen sein sollteMit dem zugewiesenen Beobachtungsstatus kann es sich weigern, den gesamten Krankenhausaufenthalt zu bezahlen. In einigen Fällen stellen Sie dies möglicherweise erst fest, wenn Sie ein Schreiben erhalten, in dem angegeben wird, dass der Anspruch abgelehnt wurde.

Tatsächlich beauftragen die Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS) Unternehmen, Krankenhausaufzeichnungen zu durchsuchen, um stationäre Aufnahmen zu finden, die im Beobachtungsstatus hätten behandelt werden können. Dies kann Monate nach Ihrer Entlassung geschehen. Zu diesem Zeitpunkt hat Medicare möglicherweise das gesamte an das Krankenhaus gezahlte Geld zurückgenommen.

In diesem Fall wird Ihnen wahrscheinlich auch eine Rechnung ausgestellt.

Was passiert, wenn ein Anspruch abgelehnt wird?

Wenn ein Anspruch aufgrund einer unangemessenen Patientenklassifizierung abgelehnt wird, bekämpft das Krankenhaus die Ablehnung normalerweise, indem es nachweist, dass es die InterQual- oder Milliman-Richtlinien für den Ihnen zugewiesenen Status erfüllt. Wenn das Krankenhaus die Richtlinien nicht genau befolgt, riskiert es solche Ablehnungen.

Wenn das Krankenhaus gegen die Ablehnung keine Berufung einlegt, werden Sie möglicherweise mit zusätzlichen Rechnungen konfrontiert. Obwohl es unwahrscheinlich ist, dass Ihr Versicherer den gesamten Anspruch ablehnt, können Sie dennoch einen finanziellen Schlag erleiden.

Wenn Sie privat versichert sind, hängt Ihr Anteil an den Kosten von den Einzelheiten Ihres Plans ab. Aber wenn Sie Original Medicare haben, könnten Sie am Ende einen größeren Teil der Rechnung bezahlen. Hier ist der Grund:

• Da Beobachtungspatienten eine Art ambulanter Patient sind, werden ihre Rechnungen unter Medicare Teil B (Teil der Police für ambulante Leistungen) und nicht unter Medicare Teil A (Teil der Police für Krankenhausaufenthalte) gedeckt.
• Medicare Teil A deckt stationäre Aufenthalte von bis zu 60 Tagen mit einer Pauschalgebühr ab, während Medicare Teil B eine 20% ige Mitversicherung ohne Begrenzung der Auslagenkosten bietet.

Mit anderen Worten, wenn der Anspruch aufgrund der Patientenzuweisung abgelehnt wird, zahlen Sie möglicherweise 20% der von Medicare genehmigten Gebühren, ohne die Höhe der Rechnungen zu begrenzen.

Medicare-Begünstigte können eine unbegrenzte Exposition aus eigener Tasche vermeiden, indem sie sich für einen Medigap-Plan oder Medicare Advantage anmelden oder eine zusätzliche Deckung im Rahmen eines vom Arbeitgeber gesponserten Plans erhalten.

Ablehnungen für qualifizierte Pflege

Wenn Sie Medicare erhalten, kann der Beobachtungsstatus Sie auch mehr kosten, wenn Sie nach Ihrem Krankenhausaufenthalt zu einer qualifizierten Pflegeeinrichtung gehen müssen.

Medicare zahlt in der Regel für kurze Zeit für Leistungen wie Physiotherapie in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung. Sie haben jedoch nur dann Anspruch auf diese Leistung, wenn Sie drei Tage lang stationär waren, bevor Sie in eine qualifizierte Pflegeeinrichtung umgezogen sind. Wenn Sie drei Tage lang im Beobachtungsstatus sind, haben Sie keinen Anspruch auf diese Leistung. Dies bedeutet, dass Sie die gesamte Rechnung selbst bezahlen müssen, es sei denn, Sie haben eine Zweitversicherung.

In den letzten Jahren hat das CMS angegeben, dass es offen ist, diese Regel zu ändern. Für Pflegeorganisationen, die am gemeinsamen Sparprogramm von Medicare teilnehmen, gibt es bereits Ausnahmen von der Drei-Tage-Regel. Ebenso haben Medicare Advantage-Pläne die Möglichkeit, auf die Drei-Tage-Regel für stationäre Patienten zu verzichten, um eine qualifizierte Pflegeeinrichtung zu erhalten.

Es ist möglich, dass die Regel in Zukunft geändert oder ganz gestrichen wird, je nachdem, welchen Ansatz CMS verfolgt.

Im April 2020 entschied ein Richter, dass Medicare-Begünstigte das Recht haben, gegen Krankenhausaufenthalte, die als Beobachtungsstatus zugewiesen wurden, Berufung einzulegen, wenn sie der Ansicht sind, dass dies als stationär hätte eingestuft werden sollen. Vor 2020 war dies nicht möglich.

Die Zwei-Mitternachts-Regel

Im Jahr 2013 gab das CMS Leitlinien heraus, die als "Zwei-Mitternachts-Regel" bezeichnet werden und festlegen, welche Patienten stationär aufgenommen und unter Medicare Teil A (Krankenhausaufenthalt) fallen sollen. Die Regel besagt, dass, wenn der aufnehmende Arzt erwartet, dass der Patient für einen Zeitraum von mindestens zwei Mitternächten im Krankenhaus ist, die Pflege gemäß Medicare Teil A in Rechnung gestellt werden kann.

Im Jahr 2015 aktualisierte das CMS die Zwei-Mitternachts-Regel und bot Ärzten ein wenig Spielraum, wenn sie glauben, dass eine stationäre Behandlung erforderlich ist, auch wenn der Aufenthalt nicht zwei Mitternächte umfasst. Unter bestimmten Umständen können die Leistungen von Medical Part A weiterhin angewendet werden.

Soll ich kämpfen oder mich niederlassen?

Wenn Ihnen ein Beobachtungsstatus zugewiesen wird, den Sie für falsch halten, besteht Ihr erster Instinkt möglicherweise darin, zu kämpfen, wenn das Risiko einer Ablehnung des Anspruchs besteht. Trotzdem ist die Neuzuweisung Ihres Status nicht immer die Lösung.

Wenn Sie sich als stationärer Patient neu zuweisen lassen, können Sie möglicherweise Geld sparen, wenn Ihre Mitversicherungskosten für die beobachtende (ambulante) Versorgung höher sind. Es kann auch hilfreich sein, wenn Sie Medicare einnehmen und nach dem Krankenhausaufenthalt eine qualifizierte Pflegeeinrichtung benötigen.

Denken Sie jedoch daran, dass Ihr Krankenversicherer möglicherweise die Zahlung der Krankenhausrechnung verweigert, wenn er feststellt, dass Sie fälschlicherweise dem stationären Status zugeordnet wurden. In diesem Fall wird es wahrscheinlich weder Ihnen noch dem Krankenhaus gelingen, die Ablehnung zu bekämpfen.

Daher ist es wichtig, dass Sie verstehen, wie der Auftrag ausgeführt wurde und was Sie möglicherweise kostet oder nicht. Um dies zu tun:

• Fragen Sie, welche spezifischen Richtlinien verwendet wurden, um Ihren Beobachtungsstatus zuzuweisen.
• Fragen Sie, welche Arten von Behandlungen, Testergebnissen oder Symptomen Sie für den stationären Status mit derselben Diagnose qualifiziert hätten.
• Sprechen Sie mit jemandem aus dem Rechnungsbüro, der Ihre Auslagenkosten abschätzen kann, unabhängig davon, ob Sie sich in der Beobachtung oder im stationären Zustand befinden.

Wenn Sie zu krank sind, um dies selbst zu tun, befürwortet ein vertrauenswürdiger Freund, ein Familienmitglied oder ein Patient dies in Ihrem Namen.

Wenn aufgrund des Krankenhausauftrags eine Ablehnung eingeht, denken Sie daran, dass Sie das Recht haben, nach dem Gesetz Berufung einzulegen. Das Krankenhaus verfügt häufig über einen speziellen Versicherungs- oder Finanzhilfebeauftragten, der Sie dabei unterstützt. Der zuweisende Arzt muss ebenfalls teilnehmen.