Die Restabrechnung erfolgt, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt, Ihre Mitversicherung oder Ihre Zuzahlung bezahlt haben und Ihre Versicherungsgesellschaft auch alles bezahlt hat, was sie zur Zahlung Ihrer Arztrechnung verpflichtet hat. Wenn auf dieser Rechnung noch ein Restbetrag geschuldet ist und der Arzt oder das Krankenhaus erwartet, dass Sie diesen Restbetrag bezahlen, wird Ihnen der Restbetrag in Rechnung gestellt.
Manop Phimsit / EyeEm / Getty ImagesIst die Abrechnung legal oder nicht?
Manchmal ist es legal und manchmal nicht. Dies hängt von den Umständen und den Versicherungsgesetzen Ihres Staates ab.
Illegal
Die Abrechnung erfolgt in der Regelillegal:
- Wenn Sie über Medicare verfügen und einen Gesundheitsdienstleister verwenden, der die Medicare-Zuordnung akzeptiert
- Wenn Sie Medicaid haben und Ihr Arzt eine Vereinbarung mit Medicaid hat
- Wenn Ihr Arzt oder Krankenhaus einen Vertrag mit Ihrem Gesundheitsplan hat und Ihnen mehr in Rechnung stellt, als dieser Vertrag zulässt
In jedem dieser Fälle enthält die Vereinbarung zwischen dem Gesundheitsdienstleister und Medicare, Medicaid oder Ihrer Versicherungsgesellschaft eine Klausel, die die Abrechnung von Guthaben verbietet.
Wenn sich beispielsweise ein Krankenhaus bei Medicare anmeldet, um Medicare-Patienten zu sehen, muss es zustimmen, den von Medicare ausgehandelten Tarif einschließlich Ihrer Selbstbehalt- und / oder Mitversicherungszahlung als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Das nennt manMedicare-Auftrag annehmen.
Legal
Die Abrechnung des Restbetrags ist normalerweise legal:
- Wenn Sie einen Gesundheitsdienstleister verwenden, dernichteine Beziehung oder einen Vertrag mit Ihrem Versicherer haben (einschließlich Medicare oder Medicaid)
- Wenn Sie Dienstleistungen erhalten, die nicht durch Ihre Krankenversicherung abgedeckt sind, auch wenn Sie diese Dienstleistungen von einem Anbieter erhalten, der einen Vertrag mit Ihrem Krankenversicherungsplan hat
Der erste Fall (ein Anbieter ohne Versicherungsverhältnis) tritt häufig auf, wenn Sie außerhalb des Netzwerks Ihrer Krankenversicherung Pflege suchen. Abhängig von der Struktur Ihres Plans werden möglicherweise einige Kosten außerhalb des Netzwerks in Ihrem Namen gedeckt. Der Anbieter außerhalb des Netzwerks ist jedoch nicht verpflichtet, die Zahlung Ihres Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Sie können Ihnen eine Rechnung für den Rest der Gebühren senden, selbst wenn diese mehr als die Kosten oder den Selbstbehalt Ihres Plans außerhalb des Netzwerks beträgt. (Einige Krankenversicherungspläne, insbesondere HMOs und EPAs, decken einfach keine nicht notfallbezogenen Dienste außerhalb des Netzwerks ab, was bedeutet, dass sie nicht einmal einen Teil der Rechnung abdecken, wenn Sie sich dafür entscheiden, das Netzwerk des Plans zu verlassen.)
Wenn Sie Dienstleistungen erhalten, die nicht abgedeckt sind, kann dies beispielsweise auftreten, wenn Sie kosmetische Eingriffe erhalten, die als medizinisch nicht notwendig erachtet werden. In diesem Fall sind Sie für die gesamte Rechnung verantwortlich, und Ihr Versicherer verlangt vom medizinischen Dienstleister nicht, einen Teil der Rechnung abzuschreiben. Der Anspruch wird einfach abgelehnt.
Da die Krankenversicherung von jedem Staat geregelt wird, können die Gesetze eines Staates Einfluss darauf haben, ob und wann die Abrechnung des Restbetrags legal ist. Einige Staaten haben spezielle Gesetze zur Abrechnung von Guthaben - im Allgemeinen in Fällen, in denen der Patient keine vernünftige Alternative hatte, die nicht zu einer Abrechnung von Guthaben geführt hätte.
Der Commonwealth Fund verfügt über eine umfangreiche Ressource mit Details zu den staatlichen Gesetzen zur Abrechnung von "Überraschungsguthaben", die in Notsituationen oder wenn ein Patient versehentlich einen Anbieter außerhalb des Netzwerks in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks sieht.
Und wie unten beschrieben, verbietet ein neues Bundesgesetz ab 2022 die "überraschende" Abrechnung von Guthaben, um Menschen in Notsituationen und wenn ein Anbieter außerhalb des Netzwerks Dienste in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks erbringt, vor Guthabenabrechnungen zu schützen.
So funktioniert die Abrechnung
Wenn Sie von einem Arzt, Krankenhaus oder einem anderen Gesundheitsdienstleister betreut werden, der nicht Teil des Anbieternetzwerks Ihres Versicherers ist (oder, wenn Sie Medicare haben, von einem Anbieter, der sich insgesamt von Medicare abgemeldet hat, was selten ist, aber zutrifft in einigen Fällen) kann dieser Gesundheitsdienstleister Ihnen alles in Rechnung stellen, was er oder sie Ihnen in Rechnung stellen möchte.
Da Ihre Versicherungsgesellschaft mit diesem Anbieter keine Tarife ausgehandelt hat, ist sie nicht an einen Vertrag mit Ihrem Krankenversicherungsplan gebunden.
Medicare-Begrenzungsgebühr
Wenn Sie über Medicare verfügen und Ihr Arzt ein nicht teilnehmender Anbieter ist, sich jedoch nicht vollständig von Medicare abgemeldet hat, können Ihnen bis zu 15% mehr als der zulässige Medicare-Betrag für den Service berechnet werden, den Sie erhalten (einige Staaten legen eine Untergrenze fest).
Diese Obergrenze von 15% wird als Grenzgebühr bezeichnet und dient in einigen Fällen als Einschränkung der Abrechnung von Guthaben. Wenn sich Ihr Arzt vollständig von Medicare abgemeldet hat, kann er Medicare überhaupt nicht in Rechnung stellen, und Sie sind für die vollen Kosten Ihres Besuchs verantwortlich.
Wenn Ihre Krankenkasse sich bereit erklärt, einen Prozentsatz Ihrer Pflege außerhalb des Netzwerks zu zahlen, zahlt der Krankenversicherungsplan keinen Prozentsatz dessen, was bezahlt wirdtatsächlich in Rechnung gestellt. Stattdessen zahlt es einen Prozentsatz dessen, was es sagthätte in Rechnung gestellt werden sollen,sonst als angemessener und üblicher Betrag bekannt.
Wie Sie vielleicht erraten haben, ist der angemessene und übliche Betrag normalerweise niedriger als der Betrag, den Sie tatsächlich in Rechnung stellen. Die Restrechnung ergibt sich aus der Lücke zwischen dem, was Ihr Versicherer für angemessen und üblich hält, und dem, was der Arzt oder das Krankenhaus tatsächlich berechnet.
Beispiel
Schauen wir uns ein Beispiel für einen Krankenhausaufenthalt mit 20% Mitversicherung für Krankenhausaufenthalte im Netzwerk und 40% Mitversicherung für Krankenhausaufenthalte außerhalb des Netzwerks an.
In diesem Szenario gehen wir davon aus, dass die Person bereits zu Beginn des Jahres ihren Selbstbehalt von 1.000 USD im Netzwerk und den Selbstbehalt von 2.000 USD außerhalb des Netzwerks erfüllt hat (das Beispiel bezieht sich also nur auf die Mitversicherung).
Und wir gehen auch davon aus, dass der Gesundheitsplan ein Maximum von 6.000 US-Dollar aus eigener Tasche für die Pflege im Netzwerk hat, aber keine Obergrenze für die Kosten aus der Tasche für die Pflege außerhalb des Netzwerks:
Wann findet die Abrechnung statt?
In den USA erfolgt die Abrechnung des Restbetrags normalerweise, wenn Sie von einem Arzt oder Krankenhaus betreut werden, der nicht Teil des Anbieternetzwerks Ihrer Krankenkasse ist oder die Medicare- oder Medicaid-Tarife nicht vollständig als Zahlung akzeptiert.
Wenn Sie Medicare haben und Ihr Arzt sich vollständig von Medicare abgemeldet hat, sind Sie dafür verantwortlich, die gesamte Rechnung selbst zu bezahlen. Wenn sich Ihr Arzt jedoch nicht abgemeldet hat, aber keine Abtretung bei Medicare akzeptiert (dh den von Medicare gezahlten Betrag nicht als vollständige Zahlung akzeptiert), kann Ihnen der Restbetrag bis zu 15% mehr als die zulässige Gebühr von Medicare in Rechnung gestellt werden. zusätzlich zu Ihrer regulären Selbstbehalt- und / oder Mitversicherungszahlung.
Surprise Balance Billing
Die Betreuung durch einen Anbieter außerhalb des Netzwerks kann unerwartet erfolgen, selbst wenn Sie versuchen, im Netzwerk zu bleiben. Dies kann in Notsituationen der Fall sein - wenn Sie möglicherweise einfach nicht mitbestimmen können, wo Sie behandelt werden oder keine Zeit haben, um zu einer Einrichtung im Netzwerk zu gelangen - oder wenn Sie von Anbietern außerhalb des Netzwerks behandelt werden, die bei in arbeiten Netzwerkeinrichtungen.
Sie gehen beispielsweise in ein Krankenhaus im Netzwerk, aber der Radiologe, der Ihre Röntgenbilder liest, ist nicht im Netzwerk. Die Rechnung des Krankenhauses spiegelt die In-Network-Rate wider und unterliegt nicht der Abrechnung des Restbetrags. Der Radiologe hat jedoch keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer, sodass er Ihnen alles in Rechnung stellen kann, was er möchte, und die Rechnung kostenlos abrechnen kann (vorbehaltlich verschiedene staatliche und bundesstaatliche Vorschriften, nachstehend beschrieben).
Ähnliche Situationen ergeben sich mit:
- Anästhesisten
- Pathologen (Laborärzte)
- Neonatologen (Ärzte für Neugeborene)
- Intensivisten (auf Intensivpatienten spezialisierte Ärzte)
- Krankenhausärzte (Ärzte, die sich auf Krankenhauspatienten spezialisiert haben)
- Radiologen (Ärzte, die Röntgenstrahlen und Scans interpretieren)
- Notärzte
- Krankenwagen, die Sie ins Krankenhaus bringen, insbesondere Krankenwagen, bei denen die Abrechnung von Guthaben erschreckend häufig ist
- Lieferanten von langlebigen medizinischen Geräten (Unternehmen, die Krücken, Zahnspangen, Rollstühle usw. bereitstellen, die Menschen nach einem medizinischen Eingriff benötigen)
Dies kann auch bei Dienstleistungen der Fall sein, die von einem von einer anderen Person ausgewählten Anbieter erhalten wurden, z. B. wenn in Ihrer Arztpraxis ein Pap-Abstrich oder eine Biopsie durchgeführt wurde oder wenn Ihre häusliche Krankenschwester Blut abgenommen hat. Wenn Ihr Arzt oder Ihre Krankenschwester die Probe an ein Labor außerhalb des Netzwerks sendet, kann dieses Labor die Rechnung ausgleichen.
Diese "überraschenden" Abrechnungssituationen sind besonders ärgerlich für Patienten, die häufig der Ansicht sind, dass die gesamte Versorgung, solange sie eine netzwerkinterne medizinische Einrichtung ausgewählt haben, unter die netzinternen Bedingungen ihres Gesundheitsplans fällt.
Um dieser Situation zu begegnen, haben mehrere Staaten Verbraucherschutzregeln erlassen, die die Abrechnung von Überraschungssalden einschränken. Es ist wichtig zu beachten, dass staatliche Regeln im Allgemeinen nur für staatlich regulierte Gesundheitspläne gelten. Selbstversicherte Pläne, wie sie die meisten großen Arbeitgeber verwenden, sind im Rahmen des ERISA bundesrechtlich geregelt und unterliegen nicht den staatlichen Gesetzen. (Die nachstehend beschriebenen Bundesvorschriften treten 2022 in Kraft, um die Abrechnung von Überraschungssalden zu regeln bundesweit sowohl zu staatlich regulierten als auch zu bundesweit regulierten Gesundheitsplänen.)
Zum Beispiel:
- Arizona hat das Senatsgesetz 1441 im Jahr 2017 verabschiedet. Es dauerte im Jahr 2019 und ermöglicht es Patienten, die eine Überraschungsbilanzrechnung (von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks, der Dienste in einer Einrichtung im Netzwerk erbracht hat) von 1.000 USD oder mehr erhalten, ein Schiedsverfahren zu beantragen. Das Schiedsverfahren löst das Problem zwischen dem medizinischen Dienstleister und der Versicherungsgesellschaft und entbindet den Patienten von der Verantwortung für die Restrechnung.
- New York schützt Patienten seit 2015 vor Überraschungsabrechnungen.
- Kalifornien hat AB72 im Jahr 2016 verabschiedet; Es gilt für Pläne, die am oder nach dem 1. Juli 2017 ausgestellt oder erneuert wurden, und verhindert, dass Patienten für die Versorgung in netzinternen Einrichtungen Gebühren außerhalb des Netzwerks zahlen müssen.
- Florida hat HB221 im Jahr 2016 erlassen. Die Gesetzgebung schützt Patienten in Notsituationen und in Situationen, in denen der Patient in einer netzinternen Einrichtung Pflege sucht und dann - ohne eine andere Option - von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks innerhalb des Netzwerks behandelt wird, vor einer Abrechnung von Überraschungsguthaben Einrichtung.
- Montana hat eine Reihe von Rechnungen erlassen, um Patienten vor der Abrechnung von Guthaben durch Flugambulanzanbieter zu schützen.
- Tennessee hat SB1869 im Jahr 2018 erlassen. Die Gesetzgebung schreibt vor, dass medizinische Einrichtungen den Patienten schriftlich und vor der Behandlung mitteilen müssen, ob einer der medizinischen Anbieter in der Einrichtung nicht mit der Versicherung des Patienten vernetzt ist. Und Versicherer außerhalb des Netzwerks, die in einer Einrichtung arbeiten, die mit der Versicherung des Patienten vernetzt ist, können den Patienten nur dann in Rechnung stellen, wenn sie dem Patienten auch schriftlich mitgeteilt haben, dass für ihre Dienstleistungen kein netzinterner Versicherungsschutz besteht.
- Colorado, Texas, Nevada und Washington haben 2019 Gesetze verabschiedet, um Patienten vor Überraschungsrechnungen zu schützen (in einigen Fällen waren sie Verbesserungen bestehender Gesetze).
Seit mehreren Jahren arbeiten die Staaten daran, die Verbraucher vor einer Abrechnung von Überraschungsguthaben zu schützen. Wie oben erwähnt, schützen diese staatlichen Vorschriften jedoch keine Personen mit selbstversicherten, von Arbeitgebern gesponserten Krankenversicherungsplänen, die die Mehrheit der von Arbeitgebern gesponserten Personen abdecken Abdeckung.
Es gibt seit langem eine breite Unterstützung durch beide Parteien für die Idee, dass Patienten keine zusätzlichen, unerwarteten Gebühren zahlen müssen, nur weil sie eine Notfallversorgung benötigen oder versehentlich von einem Anbieter außerhalb ihres Netzwerks betreut werden, obwohl sie sich absichtlich für eine Behandlung entschieden haben Netzwerk medizinische Einrichtung. Es gab jedoch Meinungsverschiedenheiten darüber, wie mit diesen Situationen umgegangen werden sollte - sollte der Versicherer mehr zahlen müssen oder sollte der Anbieter außerhalb des Netzwerks niedrigere Zahlungen akzeptieren müssen? Diese Meinungsverschiedenheit führte zu zahlreichen Versuchen der Bundesgesetzgebung, sich mit der Abrechnung überraschender Beträge zu befassen.
Das im Dezember 2020 verabschiedete Gesetz über konsolidierte Mittel von 2021 enthält jedoch umfassende Bestimmungen zum Schutz der Verbraucher vor einer Abrechnung von Überraschungssalden ab 2022. Das Gesetz gilt sowohl für selbstversicherte als auch für vollversicherte Pläne, einschließlich großväterlicher Pläne, die vom Arbeitgeber gesponsert werden Pläne und individuelle Marktpläne.
Es schützt Verbraucher in fast allen Notsituationen und Situationen, in denen Anbieter außerhalb des Netzwerks Dienste in Einrichtungen im Netzwerk anbieten, vor Überraschungsabrechnungsgebühren. Es gibt jedoch eine bemerkenswerte Ausnahme für Bodenkrankenwagengebühren. Dies ist nach wie vor besorgniserregend, da Bodenkrankenwagen zu den medizinischen Anbietern gehören, die am ehesten die Rechnungspatienten ausgleichen und am wenigsten im Netzwerk sind, und die Patienten in der Regel kein Mitspracherecht darüber haben, welcher Krankenwagenanbieter in einer Notsituation zu ihrer Rettung kommt. Abgesehen von Bodenkrankenwagen werden Patienten ab 2022 keinen Überraschungsrechnungen mehr unterliegen.
Die Abrechnung von Guthaben in anderen Situationen (z. B. wenn der Patient einfach einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwendet) ist weiterhin zulässig.
Die Abrechnung von Guthaben erfolgt normalerweise nicht bei netzwerkinternen Anbietern oder Anbietern, die Medicare-Aufträge akzeptieren. Dies liegt daran, dass sie gegen die Bestimmungen ihres Vertrags mit Ihrem Versicherer oder Medicare verstoßen, wenn sie Ihre Rechnung ausgleichen. Sie könnten den Vertrag verlieren, mit Geldstrafen rechnen, schwere Strafen erleiden und in einigen Fällen sogar strafrechtlich verfolgt werden.
Eine Ausnahme bildet der Fall, wenn Sie einen netzwerkinternen Anbieter verwenden, aber einen Dienst erhalten, der nicht von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt wird. Da ein Versicherer keine Tarife für Leistungen aushandelt, die er nicht abdeckt, sind Sie nicht durch diesen vom Versicherer ausgehandelten Rabatt geschützt. Der Anbieter kann berechnen, was er oder sie wünscht, und Sie sind für die gesamte Rechnung verantwortlich.
Wenn Sie eine unerwartete Bilanzrechnung erhalten
Das Erhalten einer Restrechnung ist eine stressige Erfahrung, besonders wenn Sie nicht damit gerechnet haben. Sie haben Ihren Selbstbehalt und Ihre Mitversicherung bereits bezahlt und erhalten dann eine erhebliche zusätzliche Rechnung - was machen Sie als Nächstes?
Zunächst möchten Sie herausfinden, ob die Restrechnung legal ist oder nicht. Wenn der medizinische Anbieter mit Ihrer Versicherungsgesellschaft im Netzwerk ist oder Sie Medicare oder Medicaid haben und Ihr Anbieter diese Deckung akzeptiert, ist es möglich, dass die Restrechnung ein Fehler war (oder in seltenen Fällen ein regelrechter Betrug).
Wenn Sie der Meinung sind, dass die Restrechnung ein Fehler war, wenden Sie sich an die Rechnungsstelle des medizinischen Anbieters und stellen Sie Fragen. Führen Sie Aufzeichnungen darüber, was sie Ihnen mitteilen, damit Sie sich bei Bedarf an die Versicherungsabteilung Ihres Staates wenden können.
Wenn die Arztpraxis klarstellt, dass die Restrechnung kein Fehler war und dass Sie tatsächlich das Geld schulden, bedenken Sie die Situation - haben Sie einen Fehler gemacht und einen Arzt außerhalb des Netzwerks ausgewählt? Oder sind Sie zu einer Einrichtung im Netzwerk gegangen und wurden dann unerwartet von einem Anbieter betreut, der nicht zum Netzwerk Ihres Versicherers gehört?
Wenn Sie zu einer Einrichtung im Netzwerk gegangen sind, aber versehentlich von einem dort tätigen Anbieter außerhalb des Netzwerks betreut wurden, wenden Sie sich an die Versicherungsabteilung Ihres Staates, um zu erfahren, ob in Ihrem Staat in solchen Situationen Verbraucherschutzmaßnahmen vorhanden sind ( Wie oben erwähnt, wird der Bundesschutz ab 2022 bestehen.
In Ihrem Bundesstaat gelten möglicherweise Regeln, nach denen die Einrichtung und / oder der Anbieter Sie vor der Behandlung über die möglichen Gebühren außerhalb des Netzwerks informiert haben müssen.
Wenn nicht, können Sie die Kontostandrechnung möglicherweise nicht umgehen, aber dennoch reduzieren. Wenn Sie sich für einen Anbieter außerhalb des Netzwerks entschieden haben, führt kein Weg daran vorbei, dass Sie die Restrechnung bezahlen müssen - aber möglicherweise können Sie weniger bezahlen, als Sie sind in Rechnung gestellt.
Verhandeln Sie mit der Arztpraxis
Wenn Sie eine legitime Restrechnung erhalten haben, können Sie die Arztpraxis bitten, Ihnen etwas Spielraum zu nehmen. Sie sind möglicherweise bereit, einem Zahlungsplan zuzustimmen und Ihre Rechnung nicht an Sammlungen zu senden, solange Sie weiterhin Zahlungen leisten.
Oder sie sind möglicherweise bereit, Ihre Gesamtrechnung zu reduzieren, wenn Sie sich bereit erklären, einen bestimmten Betrag im Voraus zu zahlen. Seien Sie respektvoll und höflich, aber erklären Sie, dass die Rechnung Sie überrascht hat, und erklären Sie dies auch, wenn es Ihnen erhebliche finanzielle Schwierigkeiten bereitet.
Die Arztpraxis würde lieber mindestens einen Teil des Rechnungsbetrags erhalten, als warten zu müssen, während die Rechnung an die Sammlungen gesendet wird. Je früher Sie sich an sie wenden, desto besser.
Verhandeln Sie mit Ihrer Versicherungsgesellschaft
Sie können auch mit Ihrem Versicherer verhandeln. Wenn Ihr Versicherer den Tarif außerhalb des Netzwerks bereits für die angemessene und übliche Gebühr bezahlt hat, haben Sie seit dem Versicherer Schwierigkeiten, eine formelle Beschwerde einzureichenhat Ihren Anspruch nicht wirklich bestritten. Es hat Ihren Anspruch bezahlt, jedoch mit der Rate außerhalb des Netzwerks.
Fordern Sie stattdessen eine erneute Überprüfung an. Sie möchten, dass Ihre Versicherungsgesellschaft Überdenken Sie die Entscheidung, dies als Pflege außerhalb des Netzwerks zu behandelnund decken Sie es stattdessen als netzinterne Pflege ab. Sie haben mehr Glück mit diesem Ansatz, wenn Sie einen überzeugenden medizinischen oder logistischen Grund für die Wahl eines Anbieters außerhalb des Netzwerks hatten.
Wenn Sie das Gefühl haben, von Ihrer Versicherungsgesellschaft ungerecht behandelt worden zu sein, befolgen Sie den internen Beschwerdeverfahren Ihres Krankenversicherungsplans.
Informationen zum Beschwerdeverfahren Ihres Versicherers erhalten Sie in Ihrem Leistungshandbuch oder bei Ihrer Personalabteilung. Wenn sich das Problem dadurch nicht beheben lässt, können Sie sich bei der Versicherungsabteilung Ihres Staates beschweren. Klicken Sie auf dieser Karte auf Ihr Bundesland, um Kontaktinformationen für Ihr Versicherungsministerium zu erhalten.
Wenn Ihr Krankenversicherungsplan selbst finanziert ist, dh Ihr Arbeitgeber die Stelle ist, die die Arztrechnungen tatsächlich bezahlt, obwohl eine Versicherungsgesellschaft den Plan möglicherweise verwaltet, fällt Ihr Krankenversicherungsplan nicht in die Zuständigkeit des Versicherungsministeriums Ihres Staates.
Selbstfinanzierte Pläne werden stattdessen von der Administration des Employee Benefit Services des Arbeitsministeriums geregelt. Weitere Informationen erhalten Sie auf der EBSA-Webseite zur Verbraucherunterstützung oder telefonisch bei einem EBSA-Berater unter 1-866-444-3272.
Wenn Sie wissen, dass Ihnen ein gesetzlicher Saldo in Rechnung gestellt wird
Wenn Sie im Voraus wissen, dass Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks oder einen Anbieter verwenden, der keine Medicare-Zuweisung akzeptiert, haben Sie einige Optionen. Keiner von ihnen ist jedoch einfach und alle erfordern einige Verhandlungen.
Fordern Sie eine Schätzung der Gebühren des Anbieters an. Fragen Sie als nächstes Ihren Versicherer, wie hoch die angemessene und übliche Gebühr für diesen Service ist. Eine Antwort darauf zu bekommen mag schwierig sein, aber hartnäckig.
Sobald Sie Schätzungen darüber haben, was Ihr Anbieter berechnet und was Ihre Versicherungsgesellschaft zahlt, wissen Sie, wie weit die Zahlen voneinander entfernt sind und wie hoch Ihr finanzielles Risiko ist. Mit diesen Informationen können Sie die Lücke schließen. Es gibt nur zwei Möglichkeiten, dies zu tun: Lassen Sie Ihren Anbieter weniger berechnen oder Ihren Versicherer mehr bezahlen.
Fragen Sie den Anbieter, ob er den angemessenen und üblichen Tarif Ihrer Versicherungsgesellschaft als vollständige Zahlung akzeptiert. Wenn ja, holen Sie die Vereinbarung schriftlich ein, einschließlich einer Klausel über die Nichtabrechnung.
Wenn Ihr Anbieter den angemessenen und üblichen Tarif nicht vollständig als Zahlung akzeptiert, beginnen Sie mit der Arbeit an Ihrem Versicherer. Bitten Sie Ihren Versicherer, den Betrag zu erhöhen, den er für diesen speziellen Fall als angemessen und üblich bezeichnet.
Präsentieren Sie ein überzeugendes Argument, indem Sie darauf hinweisen, warum Ihr Fall komplizierter, schwieriger oder zeitaufwändiger zu behandeln ist als der durchschnittliche Fall, auf den der Versicherer seine angemessene und übliche Gebühr stützt.
Einzelfallvertrag
Eine andere Möglichkeit besteht darin, Ihren Versicherer zu bitten, einen Einzelfallvertrag auszuhandeln mit Ihrem Out-of-Network-Anbieter für diesen speziellen Dienst.
Es ist wahrscheinlicher, dass ein Einzelfallvertrag genehmigt wird, wenn der Anbieter spezialisierte Dienste anbietet, die nicht von lokal verfügbaren In-Network-Anbietern verfügbar sind, oder wenn der Anbieter dem Versicherer mitteilen kann, welche Dienstleistungen er erbringt wird auf lange Sicht für die Versicherungsgesellschaft günstiger sein.
Manchmal können sie einen Einzelfallvertrag über den Betrag vereinbaren, den Ihr Versicherer normalerweise seinen netzinternen Anbietern zahlt. Manchmal vereinbaren sie einen Einzelfallvertrag zu dem Abzinsungssatz, den Ihr Arzt von den Versicherungsunternehmen akzeptiert, mit denen sie bereits im Netzwerk ist.
Manchmal können sie sich auch auf einen Einzelfallvertrag für einen Prozentsatz der vom Anbieter in Rechnung gestellten Gebühren einigen. Stellen Sie unabhängig von der Vereinbarung sicher, dass sie eine Klausel zur Abrechnung ohne Saldo enthält.
Fragen Sie nach der netzinternen Mitversicherungsrate
Wenn alle diese Optionen fehlschlagen, können Sie Ihren Versicherer bitten, diese Pflege außerhalb des Netzwerks mit Ihrem netzinternen Mitversicherungssatz abzudecken. Dies verhindert zwar nicht die Abrechnung des Guthabens, aber zumindest Ihr Versicherer zahlt einen höheren Prozentsatz der Rechnung, da Ihre Mitversicherung für die Pflege innerhalb des Netzwerks niedriger ist als für die Pflege außerhalb des Netzwerks.
Wenn Sie diese Option verfolgen, haben Sie ein überzeugendes Argument dafür, warum der Versicherer dies als netzintern behandeln sollte. Beispielsweise gibt es keine lokalen netzinternen Chirurgen, die Erfahrung mit Ihrem speziellen chirurgischen Eingriff haben, oder die Komplikationsraten der netzinternen Chirurgen sind erheblich höher als die Ihres Chirurgen außerhalb des Netzwerks.
Verhütung
Versuchen Sie, die Abrechnung von Guthaben zu verhindern, indem Sie im Netzwerk bleiben und sicherstellen, dass Ihre Versicherungsgesellschaft die Dienste abdeckt, die Sie erhalten, und dass Sie alle Vorautorisierungsanforderungen erfüllen. Wenn Sie Röntgen-, MRT-, CT- oder PET-Scans durchführen, stellen Sie sicher, dass beide Bildgebungsfunktionen vorhanden sindund der Radiologe Wer Ihren Scan liest, ist im Netzwerk.
Wenn Sie eine Operation planen, fragen Sie, ob die Anästhesisten im Netzwerk sind. Wenn Sie sich einer Knieoperation unterziehen möchten, fragen Sie, ob der Lieferant, der die Krücken und die Kniestütze bereitstellt, in Ihrem Versicherungsnetzwerk ist. Je mehr Fragen Sie stellen, desto unwahrscheinlicher ist es, dass Sie nach Abschluss Ihrer medizinischen Versorgung von unerwarteten Rechnungen überrascht werden.
