Wer ist schuld, wenn in einem Krankenhaus oder in einem Krankenwagen ein Behandlungsfehler gemacht wird? Gesundheitsbehörden, das Rechtssystem und Patienten haben die Pflegekraft traditionell zur Rechenschaft gezogen, wenn etwas schief geht. Es wird davon ausgegangen, dass die Person, die für die Bereitstellung von Pflege geschult und lizenziert ist, letztendlich für die Qualität der angebotenen Pflege verantwortlich ist.
TEK IMAGE / Getty ImagesAngehörige von Gesundheitsberufen als Gruppe stimmen dieser Annahme eher zu. Es gibt eine Menge Schuld an denen, die die eigentliche praktische Pflege übernehmen, wenn etwas schief geht, insbesondere von ihren eigenen Kollegen und von sich selbst.
Dies gilt nicht nur für das Gesundheitswesen. Viele Hochleistungsberufe erwarten von ihren Praktikern Perfektion. Piloten zum Beispiel haben sehr wenig Raum für Fehler, ebenso wie Soldaten, Feuerwehrleute, Architekten, Polizisten und viele andere.
Was ist nur Kultur?
Trotz der Erwartung der Perfektion ist es eine bekannte Tatsache, dass es menschlich ist, sich zu irren. Jeder, der jemals vergessen hat, wo die Autoschlüssel waren, oder einen Absatz in einem mittelfristigen Aufsatz weggelassen hat, kann bestätigen, dass Fehler auftreten, obwohl wir so viel wissen oder wie banal die Handlung ist.
Fehler passieren den Besten von uns, aber in einigen Fällen können die Folgen eines Fehlers katastrophal sein. Für diejenigen, deren Handlungen ein so hohes Gewicht haben, muss es eine Möglichkeit geben, Fehler zu reduzieren und zu mindern. Im Gesundheitswesen wird dieser Ansatz häufig als bezeichnetnur Kultur.
Leistungen
Anstelle von Schuld schlägt der Ansatz der gerechten Kultur vor, dass Fehler als unvermeidlich behandelt werden sollten. Es gibt keine Möglichkeit, Menschen unfehlbar zu machen.Stattdessen können bekannte Fehlerpunkte identifiziert und Prozesse entwickelt werden, um diese Fehler in Zukunft zu vermeiden.
Es heißt nur Kultur im Gegensatz zu einer Kultur der Schuld. Es ist eine Änderung der Art und Weise, wie Fehler von einer Organisation wahrgenommen und behandelt werden. Wenn sich eine Organisation einer gerechten Kultur verschrieben hat, ist es wahrscheinlicher, dass weniger unerwünschte Ereignisse auftreten, und dass Pflegekräfte in dieser Organisation Fehler oder Beinaheunfälle eher selbst melden. Mithilfe der Berichterstellung können politische Entscheidungsträger neue Systeme entwickeln, um die Fehlerursachen zu beheben, bevor ein unerwünschter Vorfall auftritt.
Nur Kultur behandelt Fehler eher als Fehler im System als als persönliche Fehler. Die Idee ist, dass einige, wenn nicht die meisten Fehler durch den Entwurf eines besseren Systems beseitigt werden können. Diese Idee wird in vielen Bereichen täglich angewendet.
Zum Beispiel wurden Tankstellendüsen und -schläuche abgerissen, weil die Fahrer vergessen, sie aus der Tankfüllöffnung herauszunehmen. Um diesem extrem teuren Fehler entgegenzuwirken, verfügen moderne Düsen über eine Abreißkupplung, mit der sie vom Schlauch abgezogen werden können, ohne die Düse oder die Pumpe zu beschädigen.
Tore
Eine gerechte Kultur soll unerwünschte Patientenergebnisse durch Reduzierung von Fehlern reduzieren, aber das Konzept braucht einen besseren Namen.
Da diese Idee als gerechte Kultur bezeichnet wird, besteht die Tendenz, sich nur darauf zu konzentrieren, diejenigen, die Fehler begehen, fair oder gerecht zu behandeln, anstatt sich auf das System oder die Umgebung zu konzentrieren, in der der Fehler gemacht wurde. In den meisten Fällen gibt es Faktoren, die identifiziert und manchmal entfernt werden können.
Schauen wir uns zum Beispiel ein Szenario an, das überall im Land auftreten kann. Ein Sanitäter sediert einen Patienten während eines Anfalls. Der Patient wird plötzlich bewusstlos und reagiert nicht mehr. Der Sanitäter kann den Patienten nicht wecken und muss dem Patienten auf dem restlichen Weg zum Krankenhaus Rettungsatemzüge geben. Die Patientin erhielt versehentlich eine höhere Konzentration an Medikamenten, als sie hätte sein sollen.
Wenn während eines Krankentransports ein Medikationsfehler gemacht wird, ist es verlockend, sich auf die Pflegekraft zu konzentrieren, die den Fehler gemacht hat. Einige Administratoren prüfen möglicherweise die Ausbildung und Erfahrung der Pflegekraft, um sie mit anderen Pflegepersonen zu vergleichen, und empfehlen Bildung oder Umschulung als Korrekturmaßnahme. Die Administratoren könnten diesen Ansatz als fair und als Beispiel für eine gerechte Kultur betrachten, da keine Disziplinarmaßnahmen gegen die Pflegeperson ergriffen werden.
Ein besserer Ansatz ist die Annahme, dass die Pflegekraft genauso kompetent, erfahren und gut ausgebildet ist wie seine Kollegen. Was würde in diesem Fall dazu führen, dass jemand in der Organisation dieselbe Art von Medikationsfehler macht? Ein Blick auf das System und nicht auf das Individuum würde uns zu der Frage führen, warum mehr als eine Konzentration des gleichen Medikaments auf dem Krankenwagen vorhanden ist.
System vs. individueller Fokus
Die Absicht der Administratoren ist es, die Wahrscheinlichkeit eines ähnlichen Medikationsfehlers in der Zukunft zu verringern. Die Bewertung des Systems bietet mehr Verbesserungsmöglichkeiten als die Bewertung des Einzelnen.
Im Falle eines Medikationsfehlers, der durch die Angabe der falschen Medikamentenkonzentration verursacht wird, verhindert die Standardisierung aller Krankenwagen im System, dass nur eine Konzentration dieses Medikaments vorrätig ist, dass ein Rettungssanitäter in Zukunft denselben Fehler macht. Im Gegensatz dazu verringert die Umschulung nur des Sanitäters, der den Fehler gemacht hat, nur die Wahrscheinlichkeit, dass eine Pflegekraft den Fehler macht.
Eine Möglichkeit, sich auf Systemverbesserungen zu konzentrieren, anstatt sich auf Einzelpersonen zu konzentrieren, besteht darin, die Art und Weise zu ändern, wie Probleme von Anfang an angegangen werden. Führungskräfte können sich fragen, wie sie das gewünschte Verhalten fördern können, ohne Memos oder Richtlinien herauszugeben, Schulungen durchzuführen oder Disziplin anzuwenden.
In einer robusten, gerechten Kulturumgebung konzentriert sich das Systemdesign darauf, Fehler zu reduzieren, bevor sie auftreten. Es sollte nicht nur eine Reaktion auf Vorfälle geben, wenn diese eintreten, sondern es ist auch noch wichtiger, proaktiv zu sein.
Rechenschaftspflicht
Möglicherweise fragen Sie sich, wann die Person für ihre Handlungen zur Rechenschaft gezogen wird. In einer gerechten Kultur ist der Einzelne nicht für Fehler an sich verantwortlich, sondern für Verhaltensentscheidungen.
Betrachten Sie den Sanitäter, der den Medikationsfehler in unserem obigen Beispiel gemacht hat. Würden wir ihn jemals für die Überdosis zur Rechenschaft ziehen? Ja und nein.
Zunächst würden wir uns noch mit den Systemproblemen befassen, die zu Fehlern geführt haben. Wenn Sie dieses Medikament auf eine einzige Standardkonzentration beschränken, können Sie dennoch Fehler reduzieren.
Es ist jedoch wichtig, die Faktoren zu betrachten, die zum Fehler des Sanitäters beigetragen haben könnten. Ist der Sanitäter betrunken zur Arbeit gekommen? Ist er müde zur Arbeit gekommen? Hat er Medikamente aus einer anderen Quelle verwendet, anstatt die, die ihm von seiner Organisation zur Verfügung gestellt wurden (hat er sie aus dem Krankenhaus oder einem anderen Einsatzfahrzeug erhalten)?
Alle diese Faktoren könnten möglicherweise zu dem Fehler beigetragen haben und sind Verhaltensentscheidungen, die der Sanitäter treffen müsste. Er weiß, ob er Substanzen einnimmt, die seinen Geisteszustand verändern können. Er weiß, ob er vor Schichtbeginn nicht genug geschlafen hat. Und er weiß, ob er Medikamente verwendet, die nicht aus seinem Krankenwagen stammen.
Ergebnisverzerrung
Ein äußerst wichtiger Hinweis zur Rechenschaftspflicht: Das Ergebnis spielt keine Rolle. Wenn der Sanitäter die höhere Konzentration an Medikamenten irrtümlich gab und der Patient starb, sollte der Sanitäter nicht auf einem höheren Standard gehalten werden, als dies der Fall wäre, wenn der Patient lebte.
Ergebnisverzerrungen sind für Regulierungsbehörden und Administratoren in tatsächlichen Situationen nur schwer zu bekämpfen. Bei der Betrachtung von Vorfällen ist es sehr wahrscheinlich, dass der Zustand des Patienten die Überprüfung ausgelöst hat. In vielen Fällen gibt es bereits ein schlechtes Ergebnis. Es ist sehr leicht, ohne Schaden und ohne Foul in die Falle zu tappen.
Wenn das Ziel einer gerechten Kultur jedoch darin besteht, Vorfälle zu verringern, die zu nachteiligen Ergebnissen führen können, sollte das Ergebnis eines einzelnen Ereignisses keine Rolle spielen. Schauen wir uns zum Beispiel ein anderes Szenario an, das jeden Tag passiert.
Ein Atemtherapeut, der eine Wiederbelebung in der Notaufnahme unterstützte, vergaß, einen Sensor am Endotrachealtubus des Patienten anzubringen, und der Patient erhielt keinen Sauerstoff mehr. Eine Krankenschwester im Raum bemerkt den abgenommenen Sensor und informiert den Atemtherapeuten. Sie bedankt sich bei der Krankenschwester und bringt den Sensor an, der dem Team mitteilt, dass der Patient keinen Sauerstoff erhält. Sie beheben das Problem und der Vorfall wird nie gemeldet.
Niemand denkt zweimal darüber nach, weil es dem Patienten gut geht. Wenn der Fehler jedoch nicht bemerkt wird und der Patient in einen Herzstillstand gerät, führt der Vorfall zu einer Überprüfung. Das ist ein Beispiel für eine Ergebnisverzerrung. Der Fehler ist der gleiche, aber eine Version wird als keine große Sache angesehen, während die andere als ein untersuchungswürdiger Vorfall angesehen wird.
In einer reifen gerechten Kultur würde der Fehler so oder so gemeldet. Alle Pflegekräfte würden den Wunsch haben, herauszufinden, wie es dazu kommen könnte, dass der Sensor weggelassen wird. Es ist wahrscheinlich, dass durch das Melden eines solchen Fehlers andere, ähnliche Auslassungsfehler identifiziert werden, die gleichzeitig behoben werden könnten. Vielleicht würde die Organisation ein Checklistenverfahren implementieren, um leicht übersehene Fehler wie diesen zu erkennen.
Eine Organisation, die nur Kultur praktiziert, würde die Atemtherapeutin nicht für ihren Fehler bestrafen, selbst wenn dies zum Tod einer Patientin führen würde. Mitwirkende Verhaltensentscheidungen würden jedoch angesprochen. Wenn die Atemtherapeutin beispielsweise müde oder betrunken zur Arbeit kam, konnte sie zur Rechenschaft gezogen werden.
