Blutgerinnungsprobleme: Eine schwerwiegende Komplikation von COVID-19

Während schwere Lungenentzündung und akutes Atemnotsyndrom (ARDS) die wichtigsten Merkmale von schwerem COVID-19 sind, kann das neuartige Coronavirus auch viele andere Organsysteme und Körperfunktionen beeinflussen. Ärzte haben jetzt erkannt, dass in vielen Fällen nicht-respiratorische Manifestationen von COVID-19 häufig mit Störungen der Blutgerinnung zusammenhängen können, die aus dieser Infektion resultieren.

Was ist ein Blutgerinnsel?

Ein Blutgerinnsel ist Blut, das geronnen oder geronnen ist. Während die Gerinnung unter bestimmten Umständen von entscheidender Bedeutung ist - beispielsweise die Heilung einer Hautwunde durch Bildung eines Schorfs -, können Blutgerinnsel, die in Arterien oder Venen auftreten, gefährlich und sogar lebensbedrohlich sein, wenn sie den Blutfluss zu wichtigen Organen, einschließlich des Herzens, blockieren , Lunge und Gehirn.

Eine gestörte Gerinnung mit COVID-19 gilt heute als eine der schwierigsten und gefährlichsten Erscheinungsformen. Ärzte und Forscher ermitteln nach wie vor die Ursachen für die mit COVID-19 beobachteten Gerinnungsprobleme sowie deren frühzeitige Erkennung, Vorbeugung und Behandlung.

Was verursacht Gerinnungsprobleme mit COVID-19?

Blutgerinnungsstörungen treten häufig bei Menschen mit schwerem COVID-19 auf, die ins Krankenhaus eingeliefert werden. In den allermeisten Fällen bedeuten diese Gerinnungsstörungen eine erhöhte Tendenz zur Bildung von Blutgerinnseln. Seltener können Blutungen auftreten.

Die Ursachen für Gerinnungsstörungen im Zusammenhang mit COVID-19 sind noch etwas spekulativ, es wurden jedoch mindestens drei wahrscheinliche Ursachen identifiziert:

1. Menschen, die schwer an COVID-19 erkrankt sind, können im gesamten Körper eine weit verbreitete Entzündung entwickeln. Diese Entzündung scheint insbesondere die Endothelauskleidung der Blutgefäße zu betreffen. Es ist bekannt, dass entzündliche Schäden an der Endothelauskleidung ein starker Auslöser für die Bildung von Blutgerinnseln sind.
2. Kritisch kranke Krankenhauspatienten werden normalerweise immobilisiert, und eine Immobilisierung (ob durch COVID-19 oder aus einer anderen Ursache) führt zu einer venösen Stase oder einer Blutansammlung in den Beinvenen. Diese venöse Stase ist ein Schlüsselfaktor für die Verursachung einer tiefen Venenthrombose (DVT) infolge der Gerinnung.
3. Es gibt Hinweise darauf, dass COVID-19 einen "hyperkoagulierbaren Zustand" erzeugen kann. Dies ist ein Zustand, der durch eine Erhöhung der zirkulierenden Gerinnungsfaktoren gekennzeichnet ist - Blutproteine, die bei Aktivierung die Bildung von Blutgerinnseln auslösen. Hohe Blutgerinnungsfaktoren können zu einer übermäßigen Blutgerinnselbildung führen.

Viele Forscher haben festgestellt, dass die mit COVID-19 beobachteten Gerinnungsprobleme einer Blutgerinnungsstörung ähneln, die als disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC) bekannt ist. DIC ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die durch übermäßige Blutgerinnung, übermäßige Blutungen oder beides gekennzeichnet ist. Es tritt bei Menschen mit Krebs, entzündlichen Erkrankungen, Infektionen, schweren Gewebeverletzungen, Lebererkrankungen und verschiedenen anderen Erkrankungen auf. Bei der DIC werden mehrere der zirkulierenden Gerinnungsfaktoren abnormal aktiviert, was zu einer übermäßigen Gerinnselbildung in Blutgefäßen im gesamten Körper führt. Manchmal verbraucht diese weit verbreitete Gerinnung die zirkulierenden Gerinnungsfaktoren, was schließlich zu abnormalen Blutungen führt.

Zumindest bei einigen Patienten mit COVID-19-bedingten Gerinnungsproblemen sind die klinischen Ähnlichkeiten mit DIC auffällig. Derzeit ist jedoch nicht klar, ob die mit COVID-19 beobachteten Gerinnungsstörungen tatsächlich eine Form der DIC darstellen oder stattdessen eine einzigartige Störung darstellen. Die Erfahrung mit DIC hat Ärzten, die sich um Menschen mit COVID-19 kümmern, eine nützliche Möglichkeit gegeben, die möglicherweise auftretenden Gerinnungsprobleme zu konzipieren und Hinweise zu geben, wie sie sich der Behandlung nähern sollen.

Syndrome im Zusammenhang mit Gerinnungsproblemen

Gerinnungsprobleme im Zusammenhang mit COVID-19 treten größtenteils nur bei Menschen auf, die krank genug sind, um ins Krankenhaus eingeliefert zu werden. Wenn Gerinnungsprobleme auftreten, können sie mehrere klinische Syndrome hervorrufen, die sehr schwierig zu behandeln sind und schwerwiegende Folgen haben können. Diese schließen ein:

Tiefe Venenthrombose (DVT)

Die Bildung von Blutgerinnseln in Venen (normalerweise den Beinvenen) kann zu einem erheblichen Problem werden. Der DVT selbst kann nicht nur große Beschwerden verursachen - häufig Schwellungen des Beins zusammen mit Schmerzen und Hautverfärbungen -, sondern ein Gerinnsel kann auch abbrechen und in die Lunge gelangen, wo es ein noch schwerwiegenderes Problem wie Lungenembolie hervorruft.

Jede kranke Person, die in einem Krankenhausbett untergebracht ist, hat ein hohes Risiko für eine TVT. Menschen, die mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden, scheinen jedoch ein besonders hohes Risiko für diese Erkrankung zu haben. In einer Studie wurde bei 25% der mit COVID-19 auf die Intensivstation aufgenommenen Patienten eine TVT festgestellt.

Lungenembolie (PE)

Eine Lungenembolie ist ein Blutgerinnsel, das sich löst und in die Lunge gelangt, wo es sich in einer Lungenarterie festsetzt und den normalen Blutfluss in die Lunge stört. Es kann zu schweren Atembeschwerden, Brustschmerzen und Hämoptyse (Bluthusten) führen. Wenn das Gerinnsel groß genug ist, kann es zu einem kardiovaskulären Kollaps führen.

Da kritisch kranke Menschen mit COVID-19 bereits sehr wahrscheinlich schwere Lungenprobleme haben, kann eine PE jeder größeren Größe ihr Überleben gefährden.

Verschiedene Studien haben berichtet, dass bis zu 20% bis 40% der Patienten, die mit COVID-19 auf eine Intensivstation eingewiesen wurden, während ihres Krankenhausaufenthaltes eine PE haben können. Dies ist eine wesentlich höhere Inzidenz von PE als bei Nicht-COVID-19-Patienten, die ähnlich an ARDS erkrankt sind.

Mikrovaskuläre Gerinnung

Eine weit verbreitete mikrovaskuläre Thrombose bezieht sich auf die Gerinnung in kleinen Blutgefäßen. Es wird als eine Ursache (und möglicherweise eine vorherrschende Ursache) der schweren Lungenerkrankung angesehen, die bei kritisch kranken Patienten mit COVID-19 auftritt, und kann zu einem Versagen mehrerer Organe führen.

Mikrovaskuläre Gerinnung in der Lunge kann Symptome hervorrufen, die sich von "typischeren" Formen von ARDS unterscheiden. Zum Beispiel haben Ärzte festgestellt, dass Menschen mit COVID-19 im Vergleich zu Menschen mit typischem ARDS subjektiv weniger Atemnot mit sehr reduziertem Blutsauerstoffgehalt haben und möglicherweise einen niedrigeren Beatmungsdruck benötigen, um ihre Lungen zu füllen. Diese Unterschiede können möglicherweise durch mikrovaskuläre Gerinnung in der Lunge erklärt werden.

Großarterienverschluss

Es sind relativ wenige Berichte verfügbar, die den plötzlichen Verschluss oder die Blockierung großer Arterien im Zusammenhang mit COVID-19 beschreiben. Bis Ende April 2020 war dieser Zustand kein wirkliches klinisches Problem.

Am 28. April jedoch wurde dieNew England Journal of Medicineveröffentlichte einen Bericht, in dem fünf Patienten mit schwerer COVID-19-bedingter Atemnot beschrieben wurden, die aufgrund eines plötzlichen Verschlusses großer Hirnarterien große Schlaganfälle erlitten hatten. Alle waren jünger als 50 Jahre und zuvor gesund.

Etwa zur gleichen Zeit entwickelte der Broadway-Schauspieler Nick Cordero (41) einen Gefäßverschluss eines Beins und erforderte anschließend eine Amputation.

Diese beunruhigenden Berichte haben Ärzte auf die Möglichkeit aufmerksam gemacht, dass die mit COVID-19 verbundene Blutgerinnung den plötzlichen - und katastrophalen - Verschluss großer Arterien verursachen kann, selbst bei jungen, zuvor gesunden Menschen. Im Moment scheint dieses potenziell katastrophale Gerinnungsereignis ein seltenes oder zumindest ungewöhnliches Problem zu sein.

Hautläsionen

Wie viele Virusinfektionen wurde COVID-19 mit mehreren Hautausschlägen in Verbindung gebracht. Im Fall von COVID-19 können mindestens drei Arten von Hautläsionen mit einem mikrovaskulären Verschluss zusammenhängen:

• Livedo reticularis: Eine violette, netzartige, kreisförmige Hautverfärbung. In vielen Fällen wird Livedo reticularis durch eine Blockade der durchdringenden Arteriolen verursacht, die das Hautgewebe mit Blut versorgen.
• Petechien: Rote oder violette punktförmige Hautläsionen. Die mikroskopische Untersuchung von Petechien bei Patienten mit COVID-19 legt nahe, dass sie auf Verstopfungen in winzigen Blutgefäßen zurückzuführen sind.
• "COVID-Zehen": Eine oder mehrere Zehen einer Person werden geschwollen und rot, oft ohne große Schmerzen. Es ähnelt im Aussehen Pernio oder Erfrierungen (eine mildere Form von Erfrierungen). COVID-Zehen treten am häufigsten bei Menschen auf, die nicht besonders an COVID-19 erkrankt sind und sich in ein oder zwei Wochen von selbst zu lösen scheinen.

Blutung

In sehr wenigen Berichten wurden Blutungsprobleme mit COVID-19 hervorgehoben, und die gemeldeten Blutungsprobleme (hauptsächlich intrakranielle Blutungen) wurden im Allgemeinen mit einer Antikoagulationstherapie in Verbindung gebracht. Ob die mit COVID-19 beobachteten Blutungen mehr mit der Krankheit oder der Behandlung zusammenhängen, kann daher noch nicht festgestellt werden.

Diagnose

Da Blutgerinnungsstörungen bei Personen, die mit COVID-19 in ein Krankenhaus eingeliefert wurden, so häufig sind, werden für alle Patienten bei der erstmaligen Aufnahme in das Krankenhaus Blutuntersuchungen wie die unten aufgeführten empfohlen, die in der Regel täglich wiederholt werden. Derzeit werden keine solchen Tests für Personen mit COVID-19 empfohlen, die nicht krank genug sind, um ins Krankenhaus eingeliefert zu werden, da das Risiko von Gerinnungsproblemen bei diesen Personen äußerst gering zu sein scheint.

Das Testen umfasst:

• Ein vollständiges Blutbild (einschließlich Blutplättchen)
• Fibrinogen-Blutspiegel (Fibrinogen ist ein Gerinnungsprotein)
• PT- und PTT-Test (Tests, die messen, wie lange es dauert, bis Blut gerinnt)
• Ein D-Dimer-Test (ein Test, der beurteilt, ob sich im Gefäßsystem aktiv Blutgerinnsel bilden).

Menschen, die mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert werden, haben häufig niedrige oder erhöhte Thrombozytenwerte, leicht verlängerte PT- oder PTT-Werte, erhöhte Fibrinogenspiegel und erhöhte D-Dimer-Spiegel. Wenn eine dieser Anomalien festgestellt wird, kann eine Gerinnungsstörung vorliegen.

Wenn Ihr Arzt eine TVT vermutet, führt er normalerweise eine Kompressionsultraschalluntersuchung durch, um die Diagnose zu bestätigen. Wenn sie PE vermuten, führen sie nach Möglichkeit einen CT-Scan mit Lungenangiographie durch. Ein Arteriogramm ist im Allgemeinen erforderlich, um einen großen Arterienverschluss zu bestätigen.

Mikrovaskuläre Gerinnung wird häufig aus klinischen Gründen vermutet, es stehen jedoch keine spezifischen Tests zur Diagnose zur Verfügung. Während eine Gewebebiopsie helfen könnte, diesen Zustand zu dokumentieren, ist die Durchführung dieser invasiven Art von Tests bei Menschen, die an COVID-19 schwer erkrankt sind, nicht möglich.

Behandlung von Gerinnungsproblemen mit COVID-19

Es gibt keine Behandlung für COVID-19-spezifische Blutgerinnungsprobleme, und es gibt nur sehr wenige klinische Beweise dafür, wann und wie Antikoagulationstherapie und Antithrombosetherapie bei dieser Krankheit optimal angewendet werden können. Es werden derzeit kontrollierte Studien durchgeführt, um den lohnendsten Ansatz zu ermitteln.

In der Zwischenzeit hat die Internationale Gesellschaft für Thrombose und Hämostase (ISTH), obwohl sie unseren unvollständigen Wissensstand anerkennt, allgemeine Richtlinien herausgegeben, denen Ärzte folgen können:

• Basierend auf den Erkenntnissen und der sehr hohen Inzidenz signifikanter TVT und PE empfiehlt das ISTH prophylaktische niedrig dosierte Antikoagulationsmedikamente für jeden Patienten, der mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wird. Eine prophylaktische Antikoagulation mit höherer Dosis (oder sogar eine Antikoagulation mit voller Dosis) wird für kritisch kranke Patienten empfohlen, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden, insbesondere wenn ihre D-Dimer-Spiegel stark erhöht sind.
• Bei Patienten mit nachgewiesener oder vermuteter TVT oder PE wird eine Antikoagulation in voller Dosis empfohlen.
• Die stärkeren (und gefährlicheren) gerinnungshemmenden Thrombolytika sind Patienten vorbehalten, die eine massive PE, eine TVT, die ein Glied bedroht, einen Schlaganfall, einen akuten Herzinfarkt oder einen großen Arterienverschluss, der ein lebenswichtiges Glied bedroht, haben Organ.

Die meisten Ärzte werden die Antikoagulationstherapie ein oder zwei Monate lang fortsetzen, nachdem eine Person mit COVID-19 aus dem Krankenhaus entlassen wurde.

Ein Wort von Verywell

Alle hospitalisierten Patienten mit COVID-19 sollten engmaschig auf Anzeichen von Gerinnungsstörungen überwacht werden, und die meisten sollten eine prophylaktische Antikoagulation erhalten. Akute klinische Syndrome, die durch Blutgerinnungsprobleme verursacht werden, sollten aggressiv behandelt werden.

Glücklicherweise wird die große Mehrheit der Menschen mit COVID-19 nur leicht oder mäßig krank, und Blutgerinnungsprobleme scheinen bei diesen Personen sehr selten zu sein.