Musketier / DigitalVision / Getty Images
Eine Verweigerung der Krankenversicherung liegt vor, wenn Ihre Krankenkasse sich weigert, für etwas zu bezahlen. Wenn dies geschieht, nachdem Sie den medizinischen Dienst in Anspruch genommen haben und ein Anspruch eingereicht wurde, spricht man von einer Ablehnung des Anspruchs. Manchmal geben Versicherer auch im Voraus an, dass sie während des Vorautorisierungsprozesses nicht für eine bestimmte Dienstleistung bezahlen. Dies wird als Vorautorisierungs- oder Vorautorisierungsverweigerung bezeichnet. In beiden Fällen können Sie Berufung einlegen und Ihren Versicherer möglicherweise dazu bringen, seine Entscheidung rückgängig zu machen und zuzustimmen, zumindest einen Teil der von Ihnen benötigten Leistung zu bezahlen.
Musketier / DigitalVision / Getty Images
Warum Krankenversicherer Ablehnungen ausstellen
Es gibt buchstäblich Hunderte von Gründen, warum ein Gesundheitsplan die Zahlung für einen Gesundheitsdienst verweigern könnte. Einige Gründe sind einfach und relativ leicht zu beheben, während andere schwieriger zu lösen sind.
Häufige Gründe für die Ablehnung von Krankenversicherungen sind:
Papierkramfehler oder Verwechslungen
Zum Beispiel hat Ihre Arztpraxis einen Anspruch für John Q. Public eingereicht, aber Ihr Versicherer hat Sie als John O. Public aufgeführt. Oder vielleicht hat die Arztpraxis den Anspruch mit dem falschen Rechnungscode eingereicht.
Fragen zur medizinischen Notwendigkeit
Der Versicherer ist der Ansicht, dass die angeforderte Leistung medizinisch nicht notwendig ist. Dafür gibt es zwei mögliche Gründe:
- Sie benötigen den angeforderten Service wirklich nicht.
- Sie brauchen den Service, aber Sie haben Ihren Krankenversicherer nicht davon überzeugt. Möglicherweise müssen Sie und Ihr Arzt weitere Informationen darüber bereitstellen, warum Sie den angeforderten Service benötigen.
Kostenkontrolle
Der Versicherer möchte, dass Sie zuerst eine andere, normalerweise günstigere Option ausprobieren. In diesem Fall wird der angeforderte Service häufig genehmigt, wenn Sie zuerst die kostengünstigere Option ausprobieren und sie nicht funktioniert (eine Stufentherapie für verschreibungspflichtige Medikamente ist ein häufiges Beispiel dafür).
Der Service wird von Ihrem Plan einfach nicht abgedeckt
Der angeforderte Service ist kein gedeckter Vorteil. Dies ist häufig bei Schönheitsoperationen oder Behandlungen der Fall, die nicht von der FDA zugelassen sind. Es ist auch üblich, dass Dienstleistungen, die nicht unter die Definition Ihres Staates für die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des Affordable Care Act fallen - wenn Ihr Plan auf dem Einzel- oder Kleingruppenmarkt abgeschlossen wird - Dinge wie Akupunktur oder Chiropraktik umfassen können. (Beachten Sie, dass, wenn Sie einen vom Arbeitgeber gesponserten Plan haben, der selbstversichert ist oder auf dem Markt für große Gruppen erworben wurde, die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA nicht abgedeckt werden müssen. Überprüfen Sie Ihre Planungsdetails, um sicherzustellen, dass Sie verstehen, was ist und was nicht von Ihrer Police abgedeckt).
Erhebliche Lücken bei den versicherten Leistungen sind auch dann häufig, wenn Sie einen Plan gekauft haben, der nicht durch die Regeln des Affordable Care Act geregelt ist (z. B. einen kurzfristigen Krankenversicherungsplan oder einen festen Entschädigungsplan) und daher keine von Ihnen abgedeckten Leistungen abdecken müssen könnte sonst erwarten, dass ein Gesundheitsplan abdeckt - Dinge wie verschreibungspflichtige Medikamente, psychische Gesundheitspflege, Mutterschaftsfürsorge usw.
Probleme mit dem Providernetzwerk
Abhängig davon, wie das Managed-Care-System Ihres Krankenversicherungsplans strukturiert ist, können Sie möglicherweise nur Leistungen von Ärzten und Einrichtungen abdecken, die Teil des Anbieternetzwerks Ihres Plans sind. Wenn Sie sich außerhalb des Anbieternetzwerks befinden, können Sie daher Ihren Versicherer erwarten den Anspruch abzulehnen.
Wenn Sie eine vorherige Genehmigung für eine Dienstleistung beantragen, die von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks ausgeführt werden soll, kann der Versicherer die Genehmigung verweigern, ist jedoch bereit, sie in Betracht zu ziehen, wenn Sie einen anderen Gesundheitsdienstleister auswählen. Alternativ können Sie versuchen, die Versicherungsgesellschaft davon zu überzeugen, dass Ihr gewählter Anbieter der einzige Anbieter ist, der diesen Service anbieten kann. In diesem Fall können sie eine Ausnahme machen und Deckung bieten. Beachten Sie, dass der Anbieter Ihnen möglicherweise die Differenz zwischen den Zahlungen Ihres Versicherers und den Gebühren des Anbieters in Rechnung stellt, da dieser Anbieter keine Netzwerkvereinbarung mit Ihrem Versicherer unterzeichnet hat. Abhängig von den Umständen kann es in Ihrem Bundesstaat jedoch zu Einschränkungen kommen aufÜberraschungAusgleichsabrechnung, um zu verhindern, dass Ihnen zusätzliche Kosten entstehen, wenn es sich bei der Behandlung außerhalb des Netzwerks um eine Notfallversorgung oder um eine Behandlung handelt, die von einem medizinischen Anbieter außerhalb des Netzwerks in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks erhalten wurde.
Fehlende Details
Möglicherweise wurden mit dem Antrag oder der Vorautorisierungsanfrage nicht genügend Informationen bereitgestellt. Sie haben beispielsweise eine MRT Ihres Fußes angefordert, aber Ihre Arztpraxis hat keine Informationen darüber gesendet, was mit Ihrem Fuß nicht stimmte.
Sie haben die Regeln Ihres Gesundheitsplans nicht befolgt
Angenommen, Ihr Gesundheitsplan erfordert, dass Sie eine Vorautorisierung für einen bestimmten Nicht-Notfalltest erhalten. Sie haben den Test ohne vorherige Genehmigung Ihres Versicherers durchgeführt. Ihr Versicherer hat das Recht, die Zahlung für diesen Test zu verweigern - auch wenn Sie ihn wirklich benötigt haben -, weil Sie die Regeln des Krankenversicherungsplans nicht befolgt haben.
In Situationen, in denen es sich nicht um einen Notfall handelt, wenden Sie sich am besten an Ihren Versicherer, bevor Sie einen medizinischen Eingriff planen, um sicherzustellen, dass Sie die Regeln bezüglich der Anbieternetzwerke, der vorherigen Genehmigung, der Stufentherapie usw. einhalten.
Was tun gegen eine Ablehnung?
Unabhängig davon, ob Ihr Gesundheitsplan einen Anspruch auf eine bereits erhaltene Dienstleistung oder eine Vorautorisierungsanfrage ablehnt, ist es frustrierend, eine Ablehnung zu erhalten. Aber eine Ablehnung bedeutet nicht, dass Sie es nicht sinderlaubtdiesen besonderen Gesundheitsdienst zu haben. Stattdessen bedeutet dies entweder, dass Ihr Versicherer die Dienstleistung nicht bezahlt, oder dass Sie gegen die Entscheidung Berufung einlegen müssen und sie möglicherweise abdecken müssen, wenn Ihre Berufung erfolgreich ist.
Wenn Sie bereit sind, die Behandlung selbst aus eigener Tasche zu bezahlen, können Sie wahrscheinlich ohne weitere Verzögerung den Gesundheitsdienst in Anspruch nehmen.
Wenn Sie es sich nicht leisten können, aus eigener Tasche zu zahlen, oder wenn Sie es lieber nicht möchten, sollten Sie die Ursache der Ablehnung untersuchen, um festzustellen, ob Sie sie aufheben können. Dieser Prozess wird als Einspruch gegen eine Ablehnung bezeichnet und kann als Reaktion auf eine vorherige Autorisierungsverweigerung oder die Ablehnung eines Post-Service-Anspruchs erfolgen.
Alle nicht-großväterlichen Krankenversicherungspläne verfügen über ein Verfahren zur Ablehnung von Rechtsbehelfen, das durch das Gesetz über erschwingliche Pflege kodifiziert wurde (großväterliche Pläne haben im Allgemeinen ein eigenes Beschwerdeverfahren, müssen jedoch nicht die spezifischen Anforderungen des ACA für erfüllen ein internes und externes Berufungsverfahren). Das Beschwerdeverfahren wird in den Informationen beschrieben, die Sie erhalten, wenn Sie benachrichtigt werden, dass Ihr Antrag oder Ihre Vorautorisierungsanfrage abgelehnt wurde.
Befolgen Sie das Berufungsverfahren Ihres Gesundheitsplans sorgfältig. Führen Sie gute Aufzeichnungen über jeden Schritt, den Sie unternommen haben, wann Sie ihn ausgeführt haben und mit wem Sie gesprochen haben, wenn Sie telefonieren. In den meisten Fällen ist auch Ihre Arztpraxis eng in das Beschwerdeverfahren eingebunden und kümmert sich um einen guten Teil der erforderlichen Unterlagen, die an den Versicherer gesendet werden müssen.
Wenn Sie das Problem nicht lösen können, indem Sie intern in Ihrem Gesundheitsplan arbeiten, können Sie eine externe Überprüfung der Ablehnung anfordern. Dies bedeutet, dass eine Regierungsbehörde oder ein anderer neutraler Dritter Ihre Anspruchsverweigerung überprüft (es gibt keinen garantierten Zugang zu einer externen Überprüfung, wenn Ihr Gesundheitsplan großväterlich ist, der Plan kann dies jedoch weiterhin freiwillig anbieten).
