EPA-Krankenversicherung - Was es ist und wie es funktioniert

Haben Sie darüber nachgedacht, sich für einen EPA-Gesundheitsplan anzumelden? Wenn ja, ist es wichtig, genau zu verstehen, was diese Pläne sind und wie sie funktionieren, um sicherzustellen, dass der Plan Ihren Anforderungen entspricht.

Was ist, wenn Sie bereits eine EPA-Krankenversicherung haben? Wenn Sie wissen, wie Ihr EPA funktioniert, können Sie Ihren Gesundheitsplan effektiv nutzen und teure Fehler vermeiden.

Was ist ein EPA (Exclusive Provider Organization)?

EPA ist eine Art Managed-Care-Krankenversicherungexklusive Anbieterorganisation. Die EPA-Krankenversicherung hat diesen Namen erhalten, weil Sie Ihre Gesundheitsversorgung erhalten müssenausschließlichaus dem GesundheitswesenAnbieterDas EPA schließt Verträge mit dem EPA ab oder das EPA zahlt nicht für die Pflege. Wie bei anderen Gesundheitsplänen, bei denen Sie in ihren Anbieternetzwerken bleiben müssen, zahlen die EPA in Notfallsituationen für die Pflege außerhalb des Netzwerks.

Wie ihre Cousins, PPOs und HMOs haben auch die EPA-Gesundheitspläne Kostensenkungsregeln dafür, wie Sie Ihre Gesundheitsversorgung erhalten. Wenn Sie die Regeln Ihres EPA bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten nicht befolgen, wird die Pflege nicht bezahlt.

Die Regeln eines EPA-Gesundheitsplans konzentrieren sich auf zwei grundlegende Techniken zur Kostensenkung:

1. Damit die Leistungen abgedeckt werden können, müssen Sie medizinische Leistungen von Ärzten und Krankenhäusern erhalten, mit denen das EPA Rabatte ausgehandelt hat, obwohl es eine Ausnahme für die Notfallversorgung gibt.
2. Gesundheitsdienste beschränken sich auf Dinge, die medizinisch notwendig sind oder die Ihre Gesundheitskosten langfristig senken, wie z. B. Vorsorge.

Wie funktioniert die EPA-Krankenversicherung?

Was müssen Sie über die Nutzung Ihrer EPA-Krankenversicherung wissen? Lesen Sie Ihre Krankenversicherung sorgfältig durch. Wenn Sie im Netzwerk bleiben und bei Bedarf Vorautorisierungen erhalten, können Sie viel Geld sparen. Schauen wir uns die wichtigsten Konzepte an, die zu verstehen sind.

Sie müssen netzwerkinterne Anbieter verwenden

Jedes EPA hat eine Liste von Gesundheitsdienstleistern, die als Anbieternetzwerk bezeichnet wird. Dieses Netzwerk bietet alle erdenklichen Arten von Gesundheitsdiensten, einschließlich Ärzten, Spezialisten, Apotheken, Krankenhäusern, Labors, Röntgeneinrichtungen, Logopäden, Sauerstoff zu Hause und vielem mehr.

In einem EPA-Gesundheitsplan können Sie Gesundheitsdienste nur von netzinternen Anbietern erhalten. Wenn Sie außerhalb des Netzwerks betreut werden, zahlt das EPA nicht dafür. Sie müssen die gesamte Rechnung nicht selbst bezahlen. Ein versehentliches Verlassen der Netzwerkversorgung kann ein sehr teurer Fehler sein, wenn Sie ein EPA haben.

Es liegt letztendlich in Ihrer Verantwortung zu wissen, welche Anbieter mit Ihrem EPA im Netzwerk sind. Sie können beispielsweise nicht davon ausgehen, dass ein Labor, nur weil es sich in der Nähe Ihrer EPA-Arztpraxis befindet, mit Ihrem EPA vernetzt ist. Sie müssen überprüfen. Gehen Sie ebenfalls nicht davon aus, dass die Bildgebungseinrichtung, die Ihre Mammographie im letzten Jahr durchgeführt hat, in diesem Jahr noch mit Ihrem EPA vernetzt ist. Anbieternetzwerke ändern sich. Wenn Sie diese Annahme treffen und sich irren, müssen Sie die gesamte Mammographie-Rechnung selbst bezahlen.

Es gibt drei Ausnahmen von der Netzwerkanforderung:

1. Wenn das EPA keinen Netzwerkanbieter für den von Ihnen benötigten Spezialdienst hat. Wenn Ihnen dies passiert, vereinbaren Sie mit dem EPA die Spezialisierung außerhalb des Netzwerks. Halten Sie Ihr EPA auf dem Laufenden.
2. Wenn Sie sich als EPA-Mitglied mitten in einem komplexen Spezialbehandlungskurs befinden und Ihr Spezialist nicht Teil des EPA ist. Ihr EPA wird von Fall zu Fall entscheiden, ob Sie die Behandlung mit Ihrem derzeitigen Arzt beenden dürfen oder nicht.
3. Für echte Notfälle. Wenn Sie einen Schlaganfall, einen Herzinfarkt oder einen anderen echten Notfall haben, sollten Sie zur nächsten Notaufnahme gehen, unabhängig davon, ob diese mit Ihrem EPA vernetzt ist oder nicht. Gemäß den Bestimmungen des Affordable Care Act müssen Krankenversicherungspläne die Kosten für die Notfallversorgung decken, die in der nächstgelegenen Einrichtung außerhalb des Netzwerks wie bei der netzinternen Versorgung erhalten wird. Wenn Sie jedoch von der Notaufnahme ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen, kann Ihr EPA die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks auffordern, Sie zur Aufnahme in ein Krankenhaus innerhalb des Netzwerks zu überweisen. Und es ist wichtig zu verstehen, dass selbst wenn Ihr Gesundheitsplan die Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks wie im Netzwerk abdeckt, sie nur den Betrag zahlen, den sie für angemessen und üblich halten. Die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks und die Ärzte haben jedoch keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer, was bedeutet, dass sie die Zahlung des Versicherers nicht als vollständige Zahlung akzeptieren müssen. Sie können weiterhin eine Restrechnung senden, es sei denn, die staatlichen Vorschriften verbieten dies. Mehr als die Hälfte der US-Bundesstaaten verfügt über Vorschriften zum Schutz von Patienten vor dem Ausgleich von Abrechnungen in Notsituationen. Es ist jedoch auch wichtig zu verstehen, dass die staatlichen Krankenversicherungsgesetze nicht für selbstversicherte Krankenversicherungen gelten, die die Mehrheit der Personen abdecken, die eine vom Arbeitgeber gesponserte Krankenversicherung haben.

Sie müssen wahrscheinlich keinen Hausarzt haben

Ihr EPA-Gesundheitsplan erfordert im Allgemeinen nicht, dass Sie einen Hausarzt (PCP) haben, obwohl es immer noch eine gute Idee ist, einen PCP zu erhalten.

Die "Regeln" für die Grundversorgung (und Überweisungen, wie nachstehend erläutert) unter EPA-, HMO-, PPO- und POS-Plänen haben sich jedoch im Laufe der Zeit etwas weiterentwickelt und sind tendenziell etwas fließend. Hier ist ein Beispiel für einen EPA-Plan, der von Cigna in Colorado angeboten wird und für den Mitglieder einen PCP benötigen.

Die einzige wirkliche "Regel" ist also, dass Sie die spezifischen Details für Ihren eigenen Plan genau beachten müssen. Es ist wahr, dass die meisten EPAs keinen PCP benötigen. Aber nimm nicht an, dass deins es nicht tut!

Sie benötigen wahrscheinlich keine Überweisung, um einen Spezialisten aufzusuchen

Bei den meisten EPAs ist es nicht erforderlich, dass Sie eine Überweisung von einem Hausarzt erhalten, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen. Dies macht es einfacher, einen Spezialisten aufzusuchen, da Sie die Entscheidung selbst treffen. Sie müssen jedoch sehr vorsichtig sein, dass Sie nur Spezialisten sehen, die mit Ihrem EPA vernetzt sind. Ein Vorteil eines PCP besteht darin, dass sie häufig mit den Spezialisten in Ihrer Gemeinde vertraut sind und die meisten Spezialisten innerhalb ihres Fachgebiets besondere Interessen haben. Beispielsweise haben einige allgemeine Onkologen möglicherweise ein besonderes Interesse an Brustkrebs, während andere ein besonderes Interesse haben bei Lungenkrebs.

Und genau wie die "Regel" über EPAs, für die Sie keinen PCP benötigen, können Empfehlungen auch eine Grauzone sein. Das Cigna-EPA in Colorado, für das PCPs erforderlich sind, benötigt auch Überweisungen, um einen Spezialisten aufzusuchen. Das Wichtigste ist also, dass Sie mit den Regeln vertraut sind, die für Ihren spezifischen Plan oder für jeden Plan gelten, den Sie als Alternative in Betracht ziehen. Nehmen Sie nichts an, das nur darauf basiert, ob es sich bei dem Plan um ein EPA, ein PPO, einen POS oder ein HMO handelt!

Sie müssen eine Vorautorisierung für teure Services erhalten

Ihr EPA wird wahrscheinlich verlangen, dass Sie die Erlaubnis für einige Dienste einholen, insbesondere für diejenigen, die am teuersten sind. Wenn für einen bestimmten Dienst eine Vorautorisierung (vorherige Autorisierung) erforderlich ist und Sie diese nicht erhalten, kann Ihr EPA die Zahlung verweigern. Die Dienste, für die eine Genehmigung erforderlich ist, sind Wahldienste und keine Notdienste, sodass eine geringe Zeitverzögerung nicht lebensbedrohlich ist.

Die Vorautorisierung hilft Ihrem EPA, die Kosten niedrig zu halten, indem sichergestellt wird, dass Sie die Dienste, die Sie erhalten, wirklich benötigen. In Plänen wie HMOs, bei denen Sie einen Hausarzt benötigen, ist Ihr PCP dafür verantwortlich, dass Sie die Dienste, die Sie erhalten, wirklich benötigen. Da für Ihr EPA wahrscheinlich kein PCP erforderlich ist, wird die Vorautorisierung als Mechanismus verwendet, um dasselbe Ziel zu erreichen: Das EPA zahlt nur für Dinge, die wirklich medizinisch notwendig sind.

Die Pläne des EPA unterscheiden sich darin, welche Arten von Diensten vorautorisiert werden müssen. Die meisten erfordern eine Vorautorisierung für Dinge wie MRT- und CT-Scans, teure verschreibungspflichtige Medikamente, Operationen, Krankenhausaufenthalte und medizinische Geräte wie Sauerstoff zu Hause. In der Zusammenfassung der Vorteile und des Versicherungsschutzes Ihres EPA sollten Sie mehr über die Vorautorisierungsanforderungen erfahren. Sie sollten jedoch damit rechnen, dass teure Dienste vorautorisiert werden müssen.

Obwohl sich Ihr Arzt möglicherweise freiwillig bereit erklärt, eine Vorautorisierung für Sie zu erhalten, liegt es letztendlich in Ihrer Verantwortung, sicherzustellen, dass Sie einen vorautorisierten Service erhalten, bevor Sie die medizinische Versorgung erhalten. Wenn Sie dies nicht tun, hat Ihr EPA das Recht, die Bezahlung der Pflege zu verweigern, auch wenn die Pflege medizinisch notwendig war und Sie sie von einem netzinternen Anbieter erhalten haben.

Die Vorautorisierung braucht Zeit. Gelegentlich haben Sie die Genehmigung, bevor Sie die Arztpraxis verlassen. Normalerweise dauert es einige Tage. In schlimmen Fällen oder bei Problemen mit der Autorisierung kann es sogar Wochen dauern. Lesen Sie unsere Tipps, wie Sie eine vorherige Autorisierungsanfrage genehmigen können.

Sie müssen keine Ansprüche geltend machen

Wenn Sie eine EPA-Krankenversicherung haben, müssen Sie sich nicht mit Rechnungen und Antragsformularen herumschlagen, da Ihre gesamte Pflege im Netzwerk erfolgt. Ihr netzinterner Gesundheitsdienstleister stellt Ihrem EPA-Gesundheitsplan die für Sie erhaltene Pflege direkt in Rechnung. Sie sind lediglich für die Zahlung Ihres Selbstbehalts, Ihrer Zuzahlung und Ihrer Mitversicherung verantwortlich.

Die Anforderungen an die Kostenteilung in einem EPA sind im Allgemeinen niedriger als in einem PPO

Die Kostenteilung ist eine Praxis, bei der sowohl Sie als auch Ihre Versicherungsgesellschaft einen Teil der Dienstleistungen bezahlen. Ihr Teil der Kostenteilung kann Selbstbehalte, Zuzahlungen und / oder Mitversicherungen umfassen.

Es gibt keine festen Regeln für die Kostenteilung in den verschiedenen Arten von Gesundheitsplänen. Einige EPA haben eine hohe Kostenteilung, während andere eine niedrige Kostenteilung haben. Im Allgemeinen haben EPAs jedoch tendenziell eine geringere Kostenteilung als PPOs. Sie können sich das als Kompromiss für die Tatsache vorstellen, dass das EPA Sie darauf beschränkt, nur netzinterne medizinische Anbieter zu verwenden, während PPOs einen Teil Ihrer Kosten übernehmen, selbst wenn Sie Anbieter außerhalb des Netzwerks sehen. Aufgrund seiner im Allgemeinen geringeren Kostenteilung und niedrigen Prämien ist ein EPA häufig eine der wirtschaftlichsten Möglichkeiten für Krankenversicherungen.

Fazit zur EPA-Krankenversicherung

EPOs haben einige Merkmale gemeinsam mit HMOs und einige Merkmale gemeinsam mit PPOs. Als solches könnten Sie ein EPA als eine Kreuzung zwischen einem HMO und einem PPO betrachten: Wie ein HMO müssen Sie im Netzwerk des Plans bleiben. Aber wie bei einem PPO müssen Sie normalerweise keine Überweisung von Ihrem Premium-Arzt erhalten, um einen Spezialisten aufzusuchen.

Viele Menschen mögen die Leichtigkeit, einen Termin mit einem Spezialisten vereinbaren zu können, ohne einen Hausarzt zu konsultieren. Gleichzeitig kann dies manchmal eine Herausforderung sein, da Sie auf bestimmte Spezialisten in Ihrem Netzwerk beschränkt sind. Wenn Sie ein EPA haben, müssen Sie sich auch aktiv an der Planung teurer Dienste oder Verfahren beteiligen und sind in erster Linie dafür verantwortlich, alle erforderlichen vorherigen Genehmigungen abzuschließen. Insgesamt machen die Kombination aus niedrigen Prämien und geringer Kostenteilung die EPA für viele Menschen zu einer guten Wahl. Wenn Sie beim Vergleich verschiedener Pläne umwerfend sind, lesen Sie unseren Vergleich von HMOs, PPOs und EPOs. und POS-Pläne.