Vorteile eines wertorientierten Zahlungssystems

Versicherer verwenden zunehmend ein leistungsorientiertes oder wertorientiertes System zur Erstattung von medizinischen Leistungen.

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Pay-for-Performance und wertorientierter Einkauf sind Begriffe, mit denen Zahlungssysteme für das Gesundheitswesen beschrieben werden, die Ärzte, Krankenhäuser und andere Gesundheitsdienstleister für ihre Effizienz belohnen, und nicht für das Gesamtvolumen der von ihnen erbrachten Dienstleistungen. Effizienz wird normalerweise definiert als höhere Qualität zu geringeren Kosten, mit verbesserten Patientenergebnissen, hoher Patientenzufriedenheit und geringeren medizinischen Ausgaben pro Kopf.

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Wertorientierte Zahlungsmodelle spielen eine wichtige Rolle in der Debatte über die Gesundheitsreform, die in den USA seit weit über einem Jahrzehnt geführt wird. Die Bundesregierung hat in den letzten Jahren verschiedene wertorientierte Zahlungsprogramme im Rahmen des Medicare-Programms umgesetzt. Medicare macht mehr als ein Fünftel aller medizinischen Ausgaben in den USA aus, und private Krankenversicherungsunternehmen häufig Folgen Sie bei Innovationen dem Beispiel von Medicare.

Das Medicaid-Programm, das von Bund und Ländern gemeinsam durchgeführt wird, hat sich auch auf wertorientierte Zahlungsmodelle im Rahmen von Medicaid-Managed-Care-Programmen verlagert, bei denen der Staat Verträge mit privaten Krankenversicherungsunternehmen abschließt, die die Zahlung von medizinischen Ansprüchen für Teilnehmer verwalten .

Warum ein Pay-for-Performance-System einführen?

Während des größten Teils der Geschichte des amerikanischen medizinischen Systems wurden Ärzte, Krankenhäuser und andere medizinische Anbieter einfach für jede erbrachte Dienstleistung (dh ein Gebührensystem) bezahlt, was den Gesundheitsdienstleistern einen starken finanziellen Anreiz gab, so viele Dienstleistungen zu erbringen wie möglich - manchmal einschließlich unnötiger Dienstleistungen wie Doppeluntersuchungen oder Behandlungen, die von der evidenzbasierten Medizin nicht empfohlen werden. Dies kann in Verbindung mit der verständlichen Zurückhaltung der Anbieter, sich potenziellen Rechtsstreitigkeiten auszusetzen, zu einer Überverschreibung und Überbeanspruchung von Gesundheitsdiensten führen.

Darüber hinaus sind einige Experten der Gesundheitspolitik der Ansicht, dass das Zahlungssystem für Gebühren fehlt, da es die Rolle vernachlässigt, die Vorsorge bei der Verbesserung der Gesundheit und der Senkung der Gesundheitskosten spielen kann. Im Rahmen eines Gebührenmodells erhalten Anbieter mehr Geld für die Behandlung eines Patienten mit Diabetes, der an Nierenversagen leidet, als für die Zusammenarbeit mit dem Patienten, um zu versuchen, Nierenversagen durch eine bessere Blutzuckerkontrolle zu verhindern. Dies scheint vielen Reformern des Gesundheitswesens rückständig zu sein.

Die von Medicare implementierten wertorientierten Programme zielen speziell darauf ab, die Qualität und Effizienz der Versorgung zu verbessern, die Rückübernahme in Krankenhäuser zu verringern, das Auftreten von im Krankenhaus erworbenen Erkrankungen zu verringern und Zahlungen im Allgemeinen vom Volumen weg und in Richtung Wert zu verlagern, dh finanzielle Anreize für medizinische Anbieter zu schaffen Ein wertorientiertes Pay-for-Performance-Modell belohnt Ärzte für die Bereitstellung von Leistungen, die nachweislich die Gesundheitsergebnisse verbessern, und ermutigt sie, die Verschwendung jederzeit zu minimieren möglich.

Arten von wertbasierten Zahlungsmodellen

Obwohl es vor dem Affordable Care Act (ACA) wertorientierte Zahlungsmodelle gab, führte die Verabschiedung dieses Gesetzes zu einem neuen Maß an Engagement für die Umstellung auf wertorientierte Ansätze zur Bezahlung der Gesundheitsversorgung. Medicare hat verschiedene Arten von wertorientierten Zahlungsprogrammen entwickelt, die sowohl für Krankenhäuser als auch für Ärzte gelten. Es gibt auch verantwortliche Pflegeorganisationen (speziell vom ACA erstellt) und gebündelte Zahlungsmodelle, die beide einen wertorientierten Ansatz verwenden Zahlungen.

Medicare Advantage-Pläne verwenden häufig ein wertbasiertes Zahlungssystem, und einige Studien haben gezeigt, dass sie insgesamt niedrigere Gesamtkosten verursachen als herkömmliche Medicare- oder verantwortliche Pflegeorganisationen. Medicaid Managed Care-Programme verwenden zunehmend auch wertbasierte Zahlungsmodelle als Mittel zur Kostensenkung bei gleichzeitiger Verbesserung der Patientenergebnisse.

Einige wertorientierte Zahlungsmodelle haben gezeigt, dass es gelingt, die Gesamtausgaben für die Gesundheitsversorgung zu senken und gleichzeitig die Ergebnisse und die Patientenzufriedenheit zu verbessern oder aufrechtzuerhalten. Die Ergebnisse für andere sind jedoch uneinheitlich. Wertorientierte Zahlungsmodelle sind weitaus weiter verbreitet als vor dem ACA, haben sich jedoch nicht als Allheilmittel für die hohen Gesundheitskosten in den USA erwiesen.

Herausforderungen an wertorientierte Zahlungsmodelle

Eine der Herausforderungen bei der Implementierung wertbasierter Zahlungssysteme besteht darin, dass sich alle auf Qualitätsstandards einigen. Qualitätsstandards sind objektive Maßnahmen, mit denen festgestellt wird, ob Anbieter eine qualitativ hochwertige Versorgung anbieten. Ein möglicher Qualitätsstandard wäre beispielsweise, dass Ärzte die A1C-Werte bei Patienten mit Diabetes viermal im Jahr testen. In einem P4P-System würden Ärzte, die diesen Standard erfüllen, angemessen belohnt.

Das Problem ist, dass viele Gesundheitsdienstleister glauben, dass die Praxis der Medizin ebenso eine Kunst wie eine Wissenschaft ist und dass das Zusammenfassen von Checklisten und Behandlungsalgorithmen den Patienten einen schlechten Dienst erweisen würde. Außerdem sind sich die Anbieter manchmal nicht einig den richtigen Behandlungsverlauf bei Patienten mit der gleichen Diagnose und ähnlichen Krankengeschichte. Ein solides Protokoll zur Überprüfung der Nutzung, das auf evidenzbasierter Medizin basiert, kann jedoch dazu beitragen, Dinge wie Effizienz und Qualität zu quantifizieren.

Es gibt auch praktische Hindernisse, die es manchmal schwierig machen, auf ein wertorientiertes Zahlungsmodell umzusteigen, einschließlich mangelnder Interoperabilität für elektronische Patientenakten, der technologischen Herausforderungen bei der Meldung aller Informationen an den Versicherer und der Bedenken der Gesundheitsdienstleister, dass a Der Übergang zu einer wertorientierten Versorgung könnte zu unvorhersehbaren Einnahmequellen führen. .

Wie wirken sich wertorientierte Zahlungsmodelle auf mich aus?

Wertorientierte Zahlungsmodelle wurden in den letzten Jahren schrittweise eingeführt. Da sich die Änderungen jedoch hauptsächlich darauf konzentrieren, wie Ärzte, Krankenhäuser und andere Gesundheitsdienstleister für ihre Arbeit bezahlt werden, hatten sie nur minimale Auswirkungen auf einzelne Patienten. Auf lange Sicht besteht die Hoffnung, dass Patienten mit mehr Versicherern, die wertorientierte Zahlungsmodelle verwenden, möglicherweise eine bessere Gesundheitsversorgung genießen, ohne dafür mehr bezahlen zu müssen.