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Wenn Sie vor einer Vorautorisierungspflicht stehen, die auch als Vorautorisierungspflicht bezeichnet wird, müssen Sie die Erlaubnis Ihres Gesundheitsplans einholen, bevor Sie den Gesundheitsdienst oder das Medikament erhalten, für das dies erforderlich ist. Wenn Sie keine Erlaubnis von Ihrem Krankenversicherungsplan erhalten, zahlt Ihre Krankenversicherung den Service nicht. Sie müssen die Rechnung nicht selbst bezahlen.
Obwohl Ihre Arztpraxis die vorherige Genehmigung beantragt und mit Ihrem Versicherer zusammenarbeitet, um die Genehmigung zu erhalten, liegt es auch in Ihrem Interesse, zu verstehen, wie dieser Prozess funktioniert, und sich bei Bedarf für Ihre eigene Pflege einzusetzen.
Im Folgenden finden Sie einige Tipps, mit denen Sie die vorherige Autorisierungsanfrage genehmigen können.
Sprechen Sie mit der Person, die die Entscheidung getroffen hat
Während Ihre Krankenkasse eine Vorautorisierung benötigt, entscheidet nicht unbedingt Ihre Krankenkasse darüber, ob Ihr vorheriger Autorisierungsantrag genehmigt oder abgelehnt wird. Obwohl einige Gesundheitspläne noch interne Genehmigungen vorab erteilen, vergeben viele diese Aufgaben zugunsten von Verwaltungsunternehmen.
Ihr Gesundheitsplan kann einen Vertrag mit einem Managementunternehmen für radiologische Bildgebungsleistungen abschließen, um seine vorherigen Genehmigungsanträge für Dinge wie Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) zu bearbeiten.
Sie können einen Vertrag mit einem Unternehmen für das Management von Verhaltensgesundheitsleistungen abschließen, um vorherige Genehmigungsanträge für psychische und Verhaltensgesundheitsleistungen zu bearbeiten. Ihr Plan kann einen Vertrag mit einem Managementunternehmen für Apothekenleistungen abschließen, um vorherige Genehmigungsanträge für bestimmte verschreibungspflichtige Medikamente oder Spezialarzneimittel zu bearbeiten.
Wenn Sie mit einem Menschen sprechen müssen, um Ihre vorherige Autorisierungsanfrage zu genehmigen, ist der klinische Prüfer bei der Benefit Management Company der Mensch, der Ihnen am wahrscheinlichsten hilft. Diese Person trifft die Entscheidung, Ihren vorherigen Autorisierungsantrag zu genehmigen, nicht jemand bei Ihrer Krankenkasse.
Wenn Sie sich nicht sicher sind, welche Sozialversicherungsgesellschaft Ihre vorherige Autorisierungsanfrage bearbeitet, weist Sie Ihr Gesundheitsplan in die richtige Richtung. Verlassen Sie sich jedoch nicht darauf, dass Ihr Personal des Gesundheitsplans die Entscheidung über die Genehmigung oder Ablehnung Ihres Krankenversicherungsplans trifft Anfrage. Speichern Sie Ihren Atem, bis Sie mit der Person sprechen, die tatsächlich die Entscheidung trifft.
Lesen Sie zuerst die klinischen Richtlinien
In einigen Fällen können Sie die klinischen Richtlinien sehen, auf die die Prüfer ihre Entscheidungen stützen. Dies ist so, als würde man die Antworten auf ein Quiz sehen, bevor man an dem Quiz teilnimmt, nur dass es nicht schummelt.
Sie wissen nicht, ob die Richtlinien, an denen Sie interessiert sind, online sind? Fragen Sie Ihren Gesundheitsplan oder die Sozialversicherungsgesellschaft, mit der Sie sich befassen, nach einer Vorautorisierung. Wenn die Richtlinien online sind, gibt sie sie normalerweise gerne weiter.
Je mehr Sie und Ihr Arzt über die Richtlinien wissen, die zum Genehmigen oder Ablehnen eines Vorabgenehmigungsantrags verwendet werden, desto wahrscheinlicher ist es, dass Sie einen Antrag einreichen, den der Prüfer leicht genehmigen kann.
Es ist viel wahrscheinlicher, dass Sie eine schnelle Genehmigung erhalten, wenn Sie dem Prüfer genau die Informationen geben, die er benötigt, um sicherzustellen, dass Sie die Richtlinien für den von Ihnen angeforderten Dienst erfüllen.
Wenn Ihr Arzt Ihren Antrag auf vorherige Genehmigung einreicht oder gegen eine abgelehnte vorherige Genehmigung Einspruch einlegt, sollte er:
- Fügen Sie klinische Informationen hinzu, aus denen hervorgeht, dass der Prüfer die Richtlinien für den Test, den Service oder das Medikament, das Sie anfordern, erfüllt hat. Gehen Sie nicht davon aus, dass der Prüfer etwas anderes über Ihre Gesundheit weiß als das, was Sie einreichen.
- Wenn Sie die Richtlinien nicht erfüllt haben, senden Sie Informationen, warum dies nicht der Fall ist.
Angenommen, die Richtlinien besagen, dass Sie versuchen sollten, Medikament A zu versagen, bevor Sie für Medikament B zugelassen wurden. Sie haben Medikament A nicht ausprobiert, weil Sie aktiv versuchen, schwanger zu werden, und Medikament A für einen sich entwickelnden Fötus nicht sicher ist. Formulieren Sie dies deutlich in Ihrer vorherigen Autorisierungsanfrage.
Senden Sie gründliche und genaue Informationen
Wenn Sie eine vorherige Autorisierungsanfrage stellen, stellen Sie sicher, dass die von Ihnen eingereichten Informationen absolut korrekt und gründlich sind. Vorherige Autorisierungsanfragen können aufgrund scheinbar banaler Fehler abgelehnt oder verzögert werden.
Ein einfacher Fehler könnte darin bestehen, dass die Anfrage für einen Patienten namens John Appleseed eingereicht wird, wenn auf der Krankenversicherungskarte des Krankenversicherungsmitglieds der Name des Mitglieds als Jonathan Q. Appleseed, Jr. aufgeführt ist.
Ein Computer ist möglicherweise die erste Person, die Ihre Anfrage bearbeitet. Wenn der Computer kein Mitglied des Gesundheitsplans finden kann, das den von Ihnen übermittelten Informationen entspricht, werden Sie möglicherweise bereits vor dem Start versenkt.
Ebenso kann es sich um einen Computer handeln, der die ICD-10-Diagnosecodes mit den CPT-Codes vergleicht, die Ihr Arzt in der vorherigen Autorisierungsanforderung eingereicht hat, und nach Paaren sucht, die er mithilfe eines Softwarealgorithmus automatisch genehmigen kann.
Wenn diese Codes ungenau sind, wird eine Anforderung, die möglicherweise schnell vom Computer genehmigt wurde, stattdessen an eine lange Warteschlange gesendet, damit ein menschlicher Prüfer sie analysieren kann. Sie werden noch einige Tage warten, bevor Sie Ihre psychiatrischen Leistungen, Ihr verschreibungspflichtiges Medikament oder Ihren MRT-Scan erhalten können.
Wenn Sie Probleme haben, eine vorherige Autorisierung zu erhalten, oder eine vorherige Autorisierungsanfrage abgelehnt wurde, fragen Sie nach, welche Informationen mit der Anfrage genau übermittelt wurden.
Manchmal, wenn das Büropersonal in einer Arztpraxis eine vorherige Autorisierungsanfrage einreicht, hat der Arzt seine klinischen Notizen zu Ihrem Besuch noch nicht fertiggestellt.
Wenn das Büropersonal Kopien Ihrer letzten Notizen zum Bürobesuch zusammen mit der vorherigen Autorisierungsanfrage einreicht, enthalten die eingereichten Notizen möglicherweise nicht alle relevanten Details zu dem medizinischen Problem, das Sie in der vorherigen Autorisierungsanfrage angesprochen haben.
Bei klinischen Informationen, die nicht Ihrer Anfrage entsprechen, ist es unwahrscheinlich, dass Ihre vorherige Autorisierungsanfrage genehmigt wird.
Anfrage abgelehnt? Versuchen Sie es erneut
Wenn Ihr Antrag auf vorherige Autorisierung abgelehnt wurde, haben Sie das Recht zu erfahren, warum. Sie können Ihre Arztpraxis fragen, aber Sie können detailliertere Informationen erhalten, indem Sie die medizinische Verwaltungsgesellschaft fragen, die die Anfrage überhaupt abgelehnt hat.
Wenn Sie den von ihnen verwendeten Jargon nicht verstehen, sagen Sie dies und bitten Sie sie, im Klartext zu erklären, warum die Anfrage nicht genehmigt wurde. Häufig können Sie den Grund für die Ablehnung beheben.
Zum Beispiel kann das, was Sie anfordern, möglicherweise erst genehmigt werden, nachdem Sie zuerst eine kostengünstigere Therapie versucht haben und diese nicht bestanden haben. Versuch es; Wenn es nicht funktioniert, senden Sie eine neue Anfrage, in der dokumentiert wird, dass Sie die XYZ-Therapie versucht haben und es Ihrem Zustand nicht geholfen hat.
Oder wenn es einen Grund gibt, warum Sie dies nicht tun können (möglicherweise ist die Behandlung, die Sie zuerst versuchen sollten, aufgrund eines anderen Zustands oder Umstands für Sie kontraindiziert), können Sie und Ihr Arzt Unterlagen vorlegen, in denen erläutert wird, warum Sie die Sicherheitsbestimmungen nicht sicher einhalten können Protokoll des Versicherers.
Sie haben zwar das Recht, gegen die Ablehnung einer vorherigen Autorisierungsanfrage Einspruch einzulegen, es kann jedoch einfacher sein, eine ganz neue Anfrage für genau dieselbe Sache einzureichen. Dies gilt insbesondere dann, wenn Sie das Problem beheben können, das zur Ablehnung Ihrer ersten Anfrage geführt hat.
Stellen Sie sicher, dass Ihr Versicherer die Regeln befolgt
Es ist auch wichtig sicherzustellen, dass Ihr Versicherer die geltenden Bundes- und Landesvorschriften bezüglich der vorherigen Genehmigung einhält.
Beispielsweise kann ein Versicherer keine vorherige Genehmigung zur Feststellung der medizinischen Notwendigkeit von Behandlungen für psychische Gesundheit oder Drogenmissbrauch verlangen, wenn er kein ähnliches Protokoll für medizinische / chirurgische Behandlungen hat.
Die meisten Pläne können keine vorherige Genehmigung erfordern, bevor ein Mitglied einen Frauenarzt aufsucht oder bevor Rettungsdienste empfangen werden. Und viele Staaten stellen ihre eigenen Anforderungen an staatlich regulierte (dh nicht selbstversicherte) Krankenversicherungspläne in Bezug auf die Zeitspanne, in der sie vorherige Genehmigungsprüfungen durchführen und auf Beschwerden reagieren müssen.
Ihre Arztpraxis kennt sich wahrscheinlich mit den geltenden Vorschriften aus. Je mehr Sie jedoch über deren Funktionsweise wissen, desto besser können Sie sich für Ihre eigenen Gesundheitsbedürfnisse einsetzen.
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