Wenn Sie neu in der Krankenversicherung sind, müssen Sie sieben grundlegende Konzepte verstehen, um böse finanzielle Überraschungen zu vermeiden. Wenn Sie diese Schlüsselkonzepte nicht verstehen, können Sie einen Krankenversicherungsplan nicht mit Bedacht auswählen oder Ihre Krankenversicherung nicht effektiv nutzen.
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Kostenteilung
Ihre Krankenkasse zahlt nicht alle Ihre gedeckten Gesundheitsausgaben. Sie sind dafür verantwortlich, einen Teil Ihrer Gesundheitsrechnungen zu bezahlen, auch wenn Sie krankenversichert sind. Dies wird als Kostenteilung bezeichnet, da Sie die Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung mit Ihrer Krankenkasse teilen.
Um einen Punkt möglicher Verwirrung zu klären, bedeutet "gedeckt" nicht unbedingt, dass der Gesundheitsplan für die Dienstleistung bezahlt. Dies bedeutet, dass der Service als medizinisch notwendig erachtet wird und von Ihrem Gesundheitsplan bezahlt wirdwenn Sie Ihren Verpflichtungen zur Kostenteilung nachgekommen sind, einschließlich Selbstbehalt, Zuzahlungen und Mitversicherung.
Die drei häufigsten Mechanismen zur Kostenteilung sind Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung. Einige Gesundheitspläne verwenden alle drei Techniken, während andere möglicherweise nur eine oder zwei verwenden. Wenn Sie die Kostenbeteiligungsanforderungen Ihres Gesundheitsplans nicht verstehen, können Sie möglicherweise nicht wissen, wie viel Sie für einen bestimmten Gesundheitsdienst bezahlen müssen.
Beachten Sie, dass Ihre Auslagen niedriger sind als sonst, wenn Sie einen Silberplan bei der Krankenkasse in Ihrem Bundesstaat kaufen und Ihr Einkommen Sie zu Kostenteilungsreduzierungen berechtigt.
DasSelbstbehaltmüssen Sie jedes Jahr bezahlen, bevor Ihre Krankenversicherung vollständig beginnt und beginnt, ihren Anteil zu zahlen. Wenn Sie beispielsweise einen Selbstbehalt von 1.000 USD haben, müssen Sie die ersten 1.000 USD Ihrer Gesundheitsrechnungen bezahlen (für Leistungen, die auf den Selbstbehalt angerechnet werden, anstatt durch eine Zuzahlung gedeckt zu werden), bevor Ihre Krankenkasse mit der Zahlung beginnt. Sobald Sie 1.000 US-Dollar für Ihre Gesundheitsausgaben bezahlt haben, haben Sie in diesem Jahr den Selbstbehalt erfüllt und müssen erst im nächsten Jahr einen weiteren Selbstbehalt zahlen (beachten Sie, dass Ihr Teil-A-Selbstbehalt bei Original Medicare ist pro Leistungszeitraum statt pro Jahr).
Dank des Affordable Care Act muss Ihre nicht-großväterliche Krankenkasse jetzt für bestimmte vorbeugende Gesundheitsleistungen bezahlen, ohne dass Sie zuerst den Selbstbehalt bezahlen müssen. Dies bedeutet, dass Ihr Plan für Dinge wie Ihre jährliche körperliche Untersuchung und das Screening-Mammogramm bezahlt, auch wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben (beachten Sie, dass nicht alle Vorsorgemaßnahmen kostenlos sind; die Liste ist recht spezifisch). Wenn Sie sich jedoch den Knöchel verstauchen oder an einer Grippe erkranken, müssen Sie Ihren Selbstbehalt (und / oder die Zuzahlungen) erfüllen, bevor Ihr Versicherer die Zahlung leistet.
Weitere Informationen zu Selbstbehalten finden Sie unter „Selbstbehalt - Was ist das und wie es funktioniert?“.
Zuzahlungensind ein fester Betrag - normalerweise viel kleiner als Ihr Selbstbehalt -, den Sie jedes Mal zahlen, wenn Sie eine bestimmte Art von Gesundheitsdienst erhalten. Zum Beispiel könnten Sie eine Zuzahlung von 40 US-Dollar erhalten, um einen Arzt aufzusuchen. Dies bedeutet, dass Sie jedes Mal, wenn Sie zum Arzt gehen, 40 US-Dollar zahlen, unabhängig davon, ob die Rechnung des Arztes 60 oder 600 US-Dollar beträgt. Ihre Versicherung zahlt den Rest. Beachten Sie jedoch, dass der mit Zuzahlung gedeckte Besuch möglicherweise auch Leistungen umfasst, die auf den Selbstbehalt angerechnet werden. Dies bedeutet, dass Sie für diese Leistungen eine separate Rechnung erhalten. Wenn Ihr Arzt beispielsweise Blut entnimmt und es zur Analyse an das Labor sendet, werden die Kosten für die Laborarbeit möglicherweise auf Ihren Selbstbehalt angerechnet. Dies bedeutet, dass Sie zusätzlich zur Zuzahlung für einige oder alle dieser Kosten verantwortlich sind ( vorausgesetzt, Sie haben Ihre Selbstbehalts- und ggf. Mitversicherungsverantwortung noch nicht erfüllt).
Mitversicherungist ein Prozentsatz der Rechnung, die Sie jedes Mal bezahlen, wenn Sie eine bestimmte Art von Gesundheitsdienst erhalten (dies ist nicht dasselbe wie eine Zuzahlung; eine Zuzahlung ist ein fester Betrag, während die Mitversicherung ein Prozentsatz der Kosten ist). Mitversicherung giltnachdem Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben, aber bevor Sie Ihr Auslagenmaximum erreicht haben. Angenommen, Sie haben einen Selbstbehalt von 1.000 USD, den Sie bereits für das Jahr gezahlt haben, einen Selbstbehalt von maximal 5.000 USD und eine Mitversicherung von 30% für stationäre Krankenhausaufenthalte. Angenommen, Sie haben eine Krankenhausrechnung in Höhe von 10.000 US-Dollar, nachdem der vom Netzwerk ausgehandelte Rabatt angewendet wurde. In diesem Fall zahlen Sie 3.000 USD und Ihre Versicherungsgesellschaft 7.000 USD.
Maximum aus der Tasche
Aber was ist, wenn Ihre Krankenhausrechnung stattdessen 100.000 US-Dollar beträgt? Bedeutet das, dass Sie für 30.000 US-Dollar am Haken sind? Nein, da das Auslagenmaximum eintritt, nachdem Ihr Anteil an der Mitversicherungsrechnung 4.000 US-Dollar erreicht hat (da Ihr Auslagenmaximum in diesem Beispiel 5.000 US-Dollar beträgt und Sie Ihren Selbstbehalt bereits bezahlt haben, sind die 4.000 US-Dollar der Rest Ihre Verpflichtung zur Kostenteilung - in diesem Beispiel könnte Ihre Mitversicherungsverantwortung jedoch unter 4.000 USD liegen, wenn Sie das ganze Jahr über Zuzahlungen geleistet hätten. Sobald Ihre Gesamtkosten für gedeckte Ausgaben das in Ihrem Plan festgelegte Limit erreicht haben - in diesem Fall 5.000 US-Dollar -, zahlt Ihr Plan für den Rest des Jahres 100% der Kosten für gedeckte Pflege.
Das Auslagenmaximum ist also der Punkt, an dem Sie aufhören können, Geld aus Ihrer eigenen Tasche zu ziehen, um Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen zu bezahlen. Sobald Sie genug für Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen bezahlt haben, um das Auslagenmaximum Ihres Krankenversicherungsplans zu erreichen, zahlt Ihr Krankenversicherer für den Rest des Jahres 100% Ihrer gedeckten Gesundheitsausgaben. Wie beim Selbstbehalt wird das Geld, das Sie für das Auslagenmaximum gezahlt haben, zu Beginn eines jeden Jahres oder beim Wechsel zu einem neuen Krankenversicherungsplan zurückgesetzt.
Nach den Bestimmungen des Affordable Care Act dürfen nicht-großväterliche Krankenversicherungspläne im Jahr 2020 keine Auslagenmaxima von mehr als 8.150 USD pro Person (16.300 USD pro Familie) haben. Bei Krankenversicherungsplänen können Auszahlungsgrenzen unterhalb dieser Beträge, jedoch nicht darüber liegen Die Obergrenze des ACA für Auslagenkosten gilt nur für Dienste, die von netzinternen Anbietern empfangen werden und als wesentliche gesundheitliche Vorteile angesehen werden.
Anbieternetzwerke
Die meisten Gesundheitspläne haben Gesundheitsdienstleister, die mit dem Gesundheitsplan einen Vertrag abgeschlossen haben, um Dienstleistungen zu ermäßigten Preisen anzubieten. Zusammen werden diese Gesundheitsdienstleister als Anbieternetzwerk des Gesundheitsplans bezeichnet. Ein Anbieternetzwerk umfasst nicht nur Ärzte, sondern auch Krankenhäuser, Labors, Physiotherapiezentren, Röntgen- und Bildgebungseinrichtungen, Unternehmen für häusliche Gesundheit, Hospize, Unternehmen für medizinische Geräte, Zentren für ambulante Chirurgie, Notfallzentren, Apotheken und eine Vielzahl anderer Arten von Gesundheitsdienstleistern.
Gesundheitsdienstleister werden als "In-Network" bezeichnet, wenn sie Teil des Providernetzwerks Ihres Gesundheitsplans sind, und als "Out-of-Network", wenn sie nicht Teil des Providernetzwerks Ihres Plans sind.
Ihr Gesundheitsplan sieht vor, dass Sie netzwerkinterne Anbieter verwenden, und bietet Anreize dafür. Einige Gesundheitspläne, in der Regel HMOs und EPOs, zahlen nichts für die medizinische Versorgung, die Sie von Gesundheitsdienstleistern außerhalb des Netzwerks erhalten. Sie bezahlen die gesamte Rechnung selbst, wenn Sie das Netzwerk verlassen.
Andere Krankenversicherungspläne, in der Regel PPOs und POS-Pläne, zahlen einen Teil der Kosten für die Pflege, die Sie von Anbietern außerhalb des Netzwerks erhalten, jedoch weniger als bei Verwendung eines Anbieters innerhalb des Netzwerks. Zum Beispiel erfordert mein PPO eine Zuzahlung von 45 US-Dollar, um einen Spezialisten im Netzwerk aufzusuchen, aber 50% Mitversicherung, wenn ich stattdessen einen Spezialisten außerhalb des Netzwerks sehe. Anstatt 45 US-Dollar für einen Kardiologen im Netzwerk zu zahlen, könnte ich je nach Rechnungsbetrag 200 bis 300 US-Dollar für einen Kardiologen außerhalb des Netzwerks zahlen.
Und es ist immer wichtig zu verstehen, dass Anbieter außerhalb des Netzwerks nicht verpflichtet sind, weniger als den vollen Betrag zu akzeptieren, den sie für einen bestimmten Dienst berechnen. In-Network-Anbieter haben Verträge mit der Versicherungsgesellschaft unterzeichnet und sich damit einverstanden erklärt, für jeden Dienst einen ausgehandelten Tarif zu akzeptieren. Aus diesem Grund könnte Ihre Leistungserklärung besagen, dass der Anbieter 200 US-Dollar in Rechnung gestellt hat, 50 US-Dollar jedoch abgeschrieben wurden, wobei die verbleibenden 150 US-Dollar gemäß den Besonderheiten des Krankenversicherungsplans zwischen dem Patienten und der Versicherungsgesellschaft aufgeteilt wurden. Der netzinterne Anbieter kann Ihnen dann keine Rechnung für die anderen 50 US-Dollar senden. Das Abschreiben ist Teil seiner vertraglichen Verpflichtung.
Anbieter außerhalb des Netzwerks haben jedoch keine derartigen vertraglichen Verpflichtungen. Angenommen, Sie sehen einen Anbieter außerhalb des Netzwerks, der 300 US-Dollar für einen bestimmten Dienst in Rechnung stellt, und Ihr Versicherungsplan zahlt 50% für Dienste außerhalb des Netzwerks. Dies bedeutet jedoch nicht, dass Ihr Versicherer 50% von 300 USD zahlen wird. Stattdessen zahlen sie 50% des üblichen Betrags, den sie für diesen Service haben. Nehmen wir an, es sind 200 Dollar. In diesem Fall zahlt Ihr Versicherer 100 USD (50% von 200 USD). Und der Anbieter außerhalb des Netzwerks kann Ihnen den Rest der Gebühren in Rechnung stellen, die sich auf 200 US-Dollar aus eigener Tasche belaufen.
Vorherige Genehmigung
In den meisten Krankenversicherungsplänen können Sie nicht jederzeit und überall die gewünschten Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Da Ihr Gesundheitsplan mindestens einen Teil der Rechnung begleicht (oder auf Ihren Selbstbehalt angerechnet wird), sollte er sicherstellen, dass Sie tatsächlich die Gesundheitsversorgung benötigen, die Sie erhalten, und dass Sie diese auf angemessen wirtschaftliche Weise erhalten .
Einer der Mechanismen, mit denen Krankenversicherer dies erreichen, ist eine Vorabgenehmigungspflicht (auch als Vorabgenehmigung bezeichnet). Wenn Ihr Gesundheitsplan einen hat, bedeutet dies, dass Sie die Erlaubnis des Gesundheitsplans einholen müssen, bevor Sie eine bestimmte Art von Gesundheitsdienst erhalten. Wenn Sie nicht zuerst die Erlaubnis erhalten, wird der Gesundheitsplan die Zahlung verweigern und Sie werden mit der Rechnung nicht weiterkommen.
Obwohl Gesundheitsdienstleister in der Regel die Hauptrolle bei der Vorautorisierung von Diensten in Ihrem Namen übernehmen, ist dies letztendlich der FallDeine Verantwortungum sicherzustellen, dass alles, was vorautorisiert werden muss, vorautorisiert wurde. Schließlich sind Sie derjenige, der am Ende zahlt, wenn dieser Schritt übersprungen wird, sodass das Geld buchstäblich bei Ihnen stehen bleibt.
Ansprüche
Ihre Krankenkasse kann keine Rechnungen bezahlen, von denen sie nichts weiß. Ein Krankenversicherungsanspruch ist, wie Krankenversicherungen über eine Krankenversicherungsrechnung informiert werden. Wenn Sie in den meisten Krankenversicherungen einen netzinternen Anbieter verwenden, sendet dieser Anbieter den Anspruch automatisch an Ihren Krankenversicherer. Wenn Sie jedoch einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwenden, sind Sie möglicherweise für die Einreichung des Anspruchs verantwortlich.
Selbst wenn Sie nicht glauben, dass Ihr Gesundheitsplan irgendetwas für einen Anspruch bezahlt, sollten Sie ihn trotzdem einreichen. Wenn Sie beispielsweise nicht glauben, dass sich Ihr Krankenversicherungsplan auszahlt, weil Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben, sollten Sie den Anspruch geltend machen, damit das Geld, das Sie bezahlen, Ihrem Selbstbehalt gutgeschrieben wird. Wenn Ihr Gesundheitsplan nicht weiß, dass Sie 300 US-Dollar für die Behandlung eines verstauchten Knöchels ausgegeben haben, können Sie diese 300 US-Dollar nicht Ihrem Selbstbehalt gutschreiben.
Wenn Sie über ein flexibles Ausgabenkonto verfügen, das Ihnen nicht von Ihrer Krankenversicherung gezahlte Gesundheitsausgaben erstattet, erstattet Ihnen die FSA diese erst, wenn Sie nachweisen können, dass Ihr Krankenversicherer nicht bezahlt hat. Sie können dies nur nachweisen, indem Sie den Anspruch bei Ihrem Versicherer einreichen.
Prämien
Das Geld, das Sie für den Abschluss einer Krankenversicherung bezahlen, wird als Krankenversicherungsprämie bezeichnet. Sie müssen jeden Monat oder jede Zahlungsperiode Krankenkassenprämien zahlen, wenn Ihr Plan über Ihren Arbeitgeber abgeschlossen wird. Wenn Sie Ihre Krankenkassenprämien bis zum Ende der Nachfrist nicht bezahlen, wird Ihr Krankenversicherungsschutz wahrscheinlich gekündigt.
Manchmal zahlen Sie nicht die gesamte monatliche Prämie selbst. Dies ist häufig der Fall, wenn Sie Ihre Krankenversicherung über Ihren Job abschließen. Ein Teil der monatlichen Prämie wird von jedem Ihrer Gehaltsschecks abgezogen, aber Ihr Arbeitgeber zahlt auch einen Teil der monatlichen Prämie. Dies ist hilfreich, da Sie nicht die gesamte Last selbst tragen, es jedoch schwieriger macht, die tatsächlichen Kosten und den Wert Ihrer Krankenversicherung zu verstehen.
Wenn Sie Ihre Krankenversicherung an der Krankenversicherungsbörse des Affordable Care Act Ihres Staates abschließen, haben Sie möglicherweise Anspruch auf einen staatlichen Zuschuss, mit dem Sie Ihre monatlichen Prämien bezahlen können. Subventionen basieren auf Ihrem Einkommen und werden direkt an Ihre Krankenkasse gezahlt, um Ihren Anteil an der monatlichen Prämie erschwinglicher zu machen. Weitere Informationen zu den Krankenversicherungszuschüssen nach dem Affordable Care Act finden Sie unter „Kann ich Hilfe bei der Bezahlung der Krankenversicherung erhalten?“.
Offene Registrierung und spezielle Registrierung
Sie können sich nicht jederzeit für eine Krankenversicherung anmelden. Sie dürfen sich nur zu bestimmten Zeiten für eine Krankenversicherung anmelden. Dies soll verhindern, dass Menschen versuchen, Geld zu sparen, indem sie warten, bis sie krank sind, um eine Krankenversicherung abzuschließen.
Sie können sich während der offenen Einschreibefrist krankenversichern.
- Die meisten Arbeitgeber haben einmal im Jahr eine offene Einschreibefrist, üblicherweise im Herbst.
- Medicare hat jeden Herbst eine offene Anmeldefrist (jedoch nur für Medicare Advantage- und Part D-Pläne; in den meisten Staaten gibt es keine jährliche offene Anmeldefrist für Medigap-Pläne).
- Die Krankenversicherungsbörsen des Affordable Care Act haben auch einmal im Jahr eine offene Einschreibefrist (in den meisten Staaten läuft sie vom 1. November bis zum 15. Dezember, in einigen Staaten gibt es jedoch längere Einschreibefristen), und dasselbe Einschreibungsfenster gilt für einzelne Marktpläne, die außerhalb gekauft wurden der Austausch.
Wenn Sie sich während der offenen Einschreibefrist nicht für eine Krankenversicherung anmelden, müssen Sie bis zur nächsten offenen Einschreibefrist, normalerweise ein Jahr später, auf Ihre nächste Gelegenheit warten.
Eine Ausnahme von dieser Regel, die durch bestimmte Ereignisse ausgelöst wird, ist eine spezielle Registrierungsperiode. Eine spezielle Einschreibefrist ist eine kurze Zeit, in der Sie sich für eine Krankenversicherung anmelden dürfen, auch wenn die Einschreibung nicht offen ist. Spezielle Einschreibefristen werden normalerweise ausgelöst, wenn Sie Ihre bestehende Krankenversicherung verlieren oder sich die Familiengröße ändert. Wenn Sie beispielsweise Ihren Job und damit Ihre berufsbezogene Krankenversicherung verlieren (oder kündigen), würde dies eine spezielle Einschreibefrist auslösen - sowohl auf dem Einzelmarkt als auch für einen anderen vom Arbeitgeber gesponserten Plan, für den Sie berechtigt sind Sie können sich für einen Gesundheitsplan anmelden, obwohl dieser nicht offen eingeschrieben ist.
Beachten Sie, dass spezielle Einschreibefristen auf dem einzelnen Markt (einschließlich der über die Krankenversicherungsbörse in Ihrem Bundesstaat erworbenen Pläne) mindestens 60 Tage dauern, während von Arbeitgebern gesponserte Pläne nur spezielle Einschreibefristen von 30 Tagen anbieten müssen.
Weitere Informationen zu speziellen Einschreibezeiten, deren Funktionsweise und deren Auslöser finden Sie unter „Was ist eine besondere Einschreibefrist?“.
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