Die Behandlung des multiplen Myeloms hängt nicht nur von den Merkmalen der Krankheit ab, sondern auch davon, wer Sie als Individuum sind und wo Sie sich in Ihrem Leben befinden. Ärzte, die das multiple Myelom behandeln, verwenden das Wort "Heilung" noch nicht, und selbst wenn das multiple Myelom gut kontrolliert ist, kehrt es fast immer irgendwann zurück. Heutzutage gibt es jedoch mehr Möglichkeiten als je zuvor, die Krankheit in Schach zu halten, und die Menschen leben immer länger mit multiplem Myelom.
Sehr gut / Nusha Ashjaee
Multiple Myelom First-Line-Behandlung
Für das multiple Myelom stehen jetzt viele verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Wenn Sie relativ jung und ansonsten gesund sind, können Sie ein aggressiveres Behandlungsschema wählen. Wenn Sie älter sind oder mehrere gesundheitliche Probleme haben, können Sie versuchen, die Krankheit mit einem etwas weniger aggressiven Ansatz so gut wie möglich zu kontrollieren und dabei Ihre Lebensqualität zu priorisieren.
Obwohl Statistiken einer Person helfen können, sich mit der Krankheit und ihrer Zukunft auseinanderzusetzen, ist keine Person eine Statistik. Darüber hinaus spiegeln die derzeit veröffentlichten Statistiken möglicherweise nicht die Fortschritte wider, da erwartet wird, dass sie sich im Jahr 2021 erheblich verbessern werden - fünf Jahre seit der Einführung mehrerer wirksamer neuer Medikamente im Jahr 2016.
Chemo Plus-Stammzelltransplantation
Für jüngere oder gesündere Menschen mit multiplem Myelom bestand die Standardbehandlung bis zu diesem Zeitpunkt in einer hochdosierten Chemotherapie plus autologer Stammzelltransplantation (ASCT). Heute stellen einige jedoch das optimale Timing der ASCT in Frage, da neuere, weniger toxische Optionen verfügbar sind.
Bei einer autologen Transplantation oder ASCT werden Ihre eigenen Stammzellen vor der Transplantation aus Ihrem Knochenmark oder peripherem Blut entfernt und gelagert, bis sie für die Transplantation benötigt werden. Dann erhalten Sie eine hochdosierte Chemotherapie, um mehrere Myelomzellen abzutöten. Danach werden Ihnen die gespeicherten Stammzellen über eine Vene zurückgegeben.
ASCT ist immer noch ein potenzielles Werkzeug in der Toolbox und kann für einige Personen mit multiplem Myelom eine wichtige Option sein. Es ist jedoch auch richtig, dass eine kombinierte medikamentöse Therapie (z. B. mit Lenalidomid-Bortezomib-Dexamethason) die Vorbehandlung sein kann, unabhängig davon, ob Sie zu einem späteren Zeitpunkt eine Stammzelltransplantation planen oder nicht.
Für diejenigen, die planen, zur ASCT überzugehen, gibt es eine Vielzahl von drei Medikamenten, die derzeit vor der Transplantation im Voraus empfohlen werden, darunter:
- Bortezomib-Lenalidomid-Dexamethason
- Bortezomib-Doxorubicin-Dexamethason
- Bortezomib-Cyclophosphamid-Dexamethason
Kombinierte medikamentöse Therapie
Unabhängig davon, ob Sie irgendwann eine Transplantation erhalten oder nicht, wenn Ihr Multiples Myelom behandelt werden muss, wird diese erste Behandlungslinie als „Induktionstherapie“ bezeichnet. Dies bezieht sich auf die Induktion einer Remission. Es gibt viele verschiedene Arzneimittelschemata, die für die Erstbehandlung oder die Induktionstherapie verwendet werden können.
Es wird angenommen, dass eine kombinierte medikamentöse Therapie mindestens zwei Hauptvorteile hat: Sie kann mehr von den krebsartigen Myelomzellen betreffen und sie kann auch die Wahrscheinlichkeit verringern, dass die Myelomzellen medikamentenresistent werden.
Das heißt, wenn der Krebs gegen einen der Wirkstoffe resistent wird, können die beiden anderen Wirkstoffe dazu beitragen, ihn unter Kontrolle zu halten.
Häufige Formen der Triplett-Therapie
In den meisten Fällen wird zur Induktion ein Kombinationsschema mit drei Wirkstoffen empfohlen, das als "Triplett-Therapie" bezeichnet wird. Diese Art von Ansatz wird bevorzugt, da einzelne Medikamente im Regime auf unterschiedliche Weise wirken und ihre Kombination dazu beiträgt, die Krankheit auf verschiedene Weise zu bekämpfen.
Derzeit ist Lenalidomid-Bortezomib-Dexamethason, eine Arzneimittelkombination, die auch als „RVD“ bezeichnet wird, das am weitesten verbreitete Vorab-Regime für die primäre Behandlung des multiplen Myeloms in den USA.
Dies ist ein Prototyp einer Medikamentenkombination oder eines „Backbone“ -Triplett-Regimes, das aus drei Medikamenten besteht, die drei verschiedene Klassen von Medikamenten darstellen, die jeweils zusammen etwas anderes tun. Diese Klassen sind Immunmodulatoren, Proteasom-Inhibitoren und Steroide. Lenalidomid ist ein Immunmodulator, Bortezomib ist ein Proteasom-Inhibitor und Dexamethason ist das Steroid:
- Bortezomib-Lenalidomid-Dexamethason (RVD)
Manchmal wird Cyclophosphamid, ein Chemotherapeutikum, anstelle des Lenalidomids verwendet, insbesondere anfangs bei einer Person, deren Nieren nicht gut funktionieren:
- Bortezomib-Cyclophosphamid-Dexamethason (VCD)
Das multiple Myelom kann die Funktionsweise Ihrer Nieren beeinflussen, sodass eine Erstbehandlung auch den Nieren helfen kann. In solchen Fällen kann eine Person mit VCD beginnen und zu RVD wechseln.
Triplett-Therapie mit oder ohne Transplantation zu folgen
In einer kürzlich durchgeführten Studie bei Erwachsenen mit multiplem Myelom wurde die Behandlung mit RVD (allein) mit der Behandlung mit RVD verglichen, gefolgt von einer autologen Transplantation oder ASCT. Diejenigen, die RVD gefolgt von ASCT erhielten, lebten nicht länger als diejenigen, die RVD allein erhielten. Es dauerte jedoch länger, bis die Krankheit bei denjenigen, die die Transplantation erhielten, fortschreitet. Es ist nicht bekannt, warum Menschen, die ASCT erhalten, den Vorteil einer verzögerten Erkrankung (längeres progressionsfreies Überleben) haben, ohne den Vorteil eines längeren Lebens (Gesamtüberleben) im Vergleich zu Menschen, die nur RVD erhalten.
Triplets und Doublets mit niedrigerer Dosis
Eine weitere Überlegung für die Erstbehandlung des multiplen Myeloms ist, dass nicht jeder, der eine Behandlung benötigt, die vollständige Triplett-Therapie erhalten kann oder sollte. Manchmal hat eine Person Probleme, die Kombination zu tolerieren, und sollte andere Optionen verfolgen, einschließlich Tripletts mit reduzierter Dosis oder Doublet-Therapien. Lenalidomid und Dexamethason sind Beispiele für ein Dublett. Lenalidomid-Bortezomib-Dexamethason "Lite" oder "RVD Lite" ist ein Beispiel für ein reduziertes Dosierungsschema.
Erhaltungsbehandlung
Wenn es Ihnen und Ihren Ärzten zum ersten Mal gelungen ist, die Krankheit zu bekämpfen, ist dies ein Grund zum Feiern, aber Sie sind möglicherweise nicht mit der Behandlung fertig.
Klinische Studien liefern Hinweise darauf, dass Menschen, die weiterhin ein Erhaltungsmedikament einnehmen, um das multiple Myelom niedrig zu halten, einen längeren Zeitraum ohne Fortschreiten der Krankheit haben.
Obwohl es nicht sicher ist, kann eine Erhaltungsbehandlung auch die Lebensdauer verlängern.
Derzeit ist Lenalidomid das am weitesten verbreitete und empfohlene Erhaltungsmedikament. Manchmal wird anstelle von Lenalidomid ein anderes Mittel wie Bortezomib verwendet.
Wie bei jeder Behandlung ist die Erhaltungstherapie nicht ohne Risiken und Nebenwirkungen. Daher sollten Sie Ihre Optionen für diesen Teil Ihrer Behandlung mit Ihrem Arzt besprechen.
Überwachen Sie Ihr Ansprechen auf die Behandlung
Wenn Sie Symptome eines multiplen Myeloms haben und eine wirksame Behandlung erhalten, fühlen Sie sich in der Regel innerhalb von vier bis sechs Wochen besser.
Vor und nach jedem Behandlungszyklus werden Sie untersucht, um festzustellen, wie Ihre Krankheit auf die Therapie anspricht, wie Sie mit der Behandlung umgehen und um nach neuen krankheitsbedingten Komplikationen zu suchen.
In der Regel sind die Marker, nach denen Ärzte suchen, dieselben, die bei der Diagnose Ihrer Krankheit verwendet wurden. Dazu gehören Messungen des Myelomproteins in Ihrem Blut und Urin, Messungen der verschiedenen Arten von Antikörpern in Ihrem Blut, Messungen, die zeigen, wie gut Ihr Knochenmark und Ihre Nieren funktionieren, und Messungen, die Ihren Arzt über Ihren Knochenstoffwechsel (Serum) informieren Kalzium). Darüber hinaus können bildgebende Untersuchungen wie PET / CT, MRT oder Ganzkörper-Niedrigdosis-CT erforderlich sein. Eine Knochenmarkaspiration und -biopsie kann durchgeführt werden, insbesondere in Fällen, in denen Ihr Arzt glaubt, dass es einen Wendepunkt in Ihrer Krankheit gibt oder die Krankheit die Behandlung durchbricht, dies ist jedoch nicht immer erforderlich.
Krankheitsprogression
Es gibt immer noch keine Heilung für das multiple Myelom und es kehrt fast immer zurück. Zu diesem Zeitpunkt soll es sich um eine „rezidivierte oder refraktäre“ Krankheit handeln. Glücklicherweise gibt es mehrere Therapielinien, die angewendet werden können, wenn die erste Behandlungslinie fehlschlägt.
Ihr Gesundheitsteam überwacht Marker und Scans, um festzustellen, ob Ihr Multiples Myelom auf die Behandlung anspricht, stabil ist oder Fortschritte macht.
Verschiedene Ärzte verwenden möglicherweise unterschiedliche Grenzwerte, um zu entscheiden, wann Ihre Krankheit rezidiviert ist und eine zusätzliche Therapielinie benötigt. In klinischen Studien gibt es ein formelleres Klassifizierungssystem, das auf einem Anstieg dieser Marker, Scans und Tests basiert (International Myeloma Working Group oder IMWG-Kriterien). Im Allgemeinen wird ein Anstieg der Proteinmarker um 25 Prozent von Ihrem niedrigsten Punkt aus als Progression unter Verwendung dieser IMWG-Kriterien angesehen. Wenn Ihr Myelom keine guten Proteinmarker produziert, die von Ärzten überwacht werden können, sind andere Messungen erforderlich, z. B. der Prozentsatz der Plasmazellen in Ihrem Knochenmark, der über 10 Prozent der gesamten Markzellen ansteigt.
Ihr Myelom kann auf andere Weise fortschreiten, z. B. durch eine erhebliche Vergrößerung oder die Entwicklung neuer Knochenflecken. Ihr Kalziumanstieg, Hämoglobinabfall oder Kreatininanstieg über Schwellenwerte aufgrund Ihres Myeloms gilt ebenfalls als Progression. Schließlich wird die Entwicklung einer Klebrigkeit Ihres Blutes aufgrund eines Überschusses an Myelomprotein (Hyperviskosität) auch als rezidivierte Krankheit angesehen.
Zweite und nachfolgende Behandlungslinien
Meistens setzen Sie eine Erhaltungstherapie wie Lenalidomid fort, bis Sie eine Änderung der Therapie oder eine zusätzliche Therapie benötigen. Wenn die Krankheit nicht auf einen bestimmten Wirkstoff oder ein bestimmtes Behandlungsschema anspricht, besteht das Ziel darin, zwei neue Medikamente im Triplett zu verwenden. Das heißt, es ist vorzuziehen, eine Kombination von Arzneimitteln zu verwenden, die mindestens zwei neue Arzneimittel enthält, gegen die die Myelomzellen nicht bereits resistent sind.
Menschen, die nach einer Behandlung mit Bortezomib einen Rückfall erleiden, können auf einen neueren Proteasom-Inhibitor wie Carfilzomib oder Ixazomib ansprechen. Ebenso können Personen, die auf Lenalidomid-haltige Therapien zurückfallen, auf eine Therapie reagieren, die den neueren Wirkstoff in derselben Gruppe von Arzneimitteln, Pomalidomid, enthält.
Eine Vielzahl von Triplett-Therapien ist für das rezidivierte / refraktäre multiple Myelom zugelassen.Zum Beispiel gibt es drei Tripletts, die den Antikörper Daratumumab verwenden, die alle als Triplett-Therapie auf Daratumumab-Basis bezeichnet werden:
- Daratumumab-Lenalidomid-Dexamethason
- Daratumumab-Pomalidomid-Dexamethason
- Daratumumab-Bortezomib-Dexamethason
Daratumumab ist ein Antikörper, der auf CD38 (einen Marker an der Außenseite von Myelomzellen und anderen Immunzellen) abzielt und sehr effektiv sein kann. Pomalidomid ist eine Version von Lenalidomid der nächsten Generation und kann eine gute Option sein, wenn Ihr Arzt den Verdacht hat, dass Sie gegen Lenalidomid refraktär sind.
Studien zeigen, dass die Triplett-Therapie bei rezidiviertem multiplem Myelom am effektivsten ist. Einige von ihnen sind nur unter bestimmten Umständen zugelassen, z. B. wenn Sie bereits zwei Therapielinien mit bestimmten Wirkstoffen durchlaufen haben. Das heißt, manchmal kann ein Medikament, das bereits in der Vergangenheit verwendet wurde, wieder verwendet werden, da sich Krebs entwickelt und möglicherweise seine Resistenz gegen ein früher verwendetes Mittel verloren hat.
Zusätzlich werden kontinuierlich andere neue Mittel eingeführt. Einige relativ neue Ergänzungen, die bei der Behandlung des multiplen Myeloms verwendet werden können, umfassen:
- Carfilzomib, Ixazomib (gleiche Klasse wie Bortezomib)
- Elotuzumab (ein Antikörper, der natürliche Killerzellen direkt aktiviert, indem er auf ein Protein namens SLAMF7 abzielt)
- Panobinostat (hemmt selektiv das Histon-Deacetylase-Enzym)
Es gibt auch viele laufende klinische Studien für rezidiviertes und refraktäres Multiples Myelom, in denen neuere Kombinationen untersucht werden. Dies kann daher eine Option sein, die Sie mit Ihrem Arzt besprechen können.
Wenn Sie im Krankheitsverlauf weiter vorankommen, gibt es möglicherweise keine brandneuen Wirkstoffe, die in einem Triplett verwendet werden können, oder Sie sind möglicherweise nicht in der Lage, so viele Wirkstoffe in Kombination zu tolerieren. Das ist in Ordnung, und Sie und Ihr Arzt sollten darüber sprechen, was Sie tolerieren können und was nicht. Manchmal können die Dosen angepasst werden, ohne die Wirksamkeit zu beeinträchtigen. Es ist ein Gleichgewicht zwischen der Eindämmung der Krankheit und dem Rest Ihres Lebens, und Sie sind offensichtlich ein wesentlicher Bestandteil dieser Gleichung.
Die Verwendung genetischer Marker zur Bekämpfung Ihrer Krebszellen hat bei einer Vielzahl von Krebsarten Fortschritte gemacht, und das multiple Myelom ist keine Ausnahme. Derzeit gibt es für das multiple Myelom einen genetischen Marker, der als Translokation bekannt ist und vorherzusagen scheint, ob Sie auf einen Wirkstoff namens Venetoclax reagieren oder nicht. Derzeit laufen Studien mit Personen mit rezidiviertem / refraktärem multiplem Myelom, die eine (11; 14) -Translokation tragen - im Wesentlichen ein Wechsel der genetischen Information zwischen den Chromosomen 11 und 14. Diese Studie begann auf der Grundlage einiger In-vitro-Befunde, die zeigten, dass Venetoclax Myelomzellen abtöten könnte , so ist es zu diesem Zeitpunkt noch in der Ermittlungsphase.
Andere Behandlungen
Neben den Behandlungen, die Ihr Multiples Myelom fernhalten, sind andere unterstützende Behandlungen sehr wichtig. Dies sind Medikamente zur Behandlung der Symptome des Myeloms oder der Nebenwirkungen der Myelombehandlung. Dies können sein:
- Bisphosphonate oder Denosumab für die Knochengesundheit
- Behandlung von Knochenschmerzen (Medikamente, Bestrahlung oder Operation)
- Behandlung für zu hohes Kalzium im Blut
- Erythropoetin zur Steigerung Ihrer roten Blutkörperchen
- Besondere Pflege und Flüssigkeitszufuhr, damit Ihre Nieren gut funktionieren
- Impfstoffe und sorgfältige Überwachung und Behandlung von Infektionen
- Blutverdünner zur Verhinderung von Blutgerinnseln
Häufige Nebenwirkungen der Behandlung
Jedes Medikament hat sein eigenes Nebenwirkungsprofil, das Ihr Arzt bei der Empfehlung eines bestimmten Regimes berücksichtigt. Es ist auch wichtig, dass Sie auf diese Möglichkeiten aufmerksam gemacht werden, damit Sie sie schnell erkennen und Ihrem Arzt melden können. Die Auflistung aller möglichen Nebenwirkungen würde hier den Rahmen sprengen, es folgt jedoch eine vereinfachte Übersicht über einige der häufig beschriebenen Probleme.
Fast alle Medikamente gegen das multiple Myelom sind "myelosuppressiv", was bedeutet, dass sie zu niedrigen Blutzellenzahlen führen können. Dies ist in dem Sinne gut, dass Ihre Krebszellen zur Blutzellenfamilie gehören und es gut ist, Krebszellen abzutöten, aber Sie möchten, dass Ihre gesunden Blutzellen (rote, weiße und Blutplättchen erzeugende Zellen) in guter Anzahl Sauerstoff transportieren und bekämpfen Sie Infektionen und halten Sie das Gleichgewicht zwischen Blutungen / leichten Blutergüssen und Blutgerinnseln. Die meisten Therapien sind auch mit einem gewissen Grad an Magen-Darm-Störungen (Übelkeit / Erbrechen) und Müdigkeit als Möglichkeit verbunden, obwohl jedes Individuum in dem Ausmaß, in dem es diese Dinge erleben wird, anders ist.
Auch kardiovaskuläre Komplikationen bei der Behandlung des multiplen Myeloms, zu denen unter anderem eine Verschlechterung der Herzkrankheit und Blutgerinnsel gehören können, sind relativ häufig. Es ist wichtig, dass Ihr Arzt Ihre Behandlung an Ihr Risikoprofil anpasst, beispielsweise wenn Sie bereits an einer Herzerkrankung leiden.
Bortezomib, der Proteasom-Inhibitor in vielen Drillingen, scheint für die Nieren einzigartig vorteilhaft zu sein. Umgekehrt umfasst eine Nebenwirkung eine periphere Neuropathie (verminderte Empfindung und Taubheit sowie Kribbeln der Hände und Füße).
Lenalidomid ist teratogen (es kann die Entwicklung ungeborener Kinder stören) und enthält auch Black-Box-Warnungen für hämatologische Toxizität (niedriges Blutbild), venöse / arterielle Thromboembolien (schwerwiegende potenzielle Nebenwirkungen, einschließlich Blutgerinnsel im Körper und Schädigung der Leber).
Daratumumab, ein Antikörper gegen CD38 (ein Marker an der Außenseite von Myelomzellen und anderen Immunzellen), kann zu schwerwiegenden Infusionsreaktionen führen. Diese Reaktionen treten häufiger bei der ersten Verabreichung und danach weniger häufig auf, können jedoch schwerwiegend sein. Es gibt Protokolle mit Vormedikation, um diese Risiken zu minimieren.
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