Einer der Verbraucherschutzbestimmungen im Affordable Care Act ist das Verbot von jährlichen und lebenslangen Leistungsmaxima. Lebenslange Leistungsmaxima sind selbst bei großväterlichen Plänen überhaupt nicht mehr zulässig. Jährliche Leistungsgrenzen können weiterhin für großväterliche Einzelpläne gelten, nicht jedoch für Gruppenpläne.
Dies bedeutet, dass die Verbraucher nicht länger dem Risiko ausgesetzt sind, eine Krebsbehandlung mit einem Gesundheitsplan mit einer lebenslangen Leistungsobergrenze von 300.000 USD zu benötigen. Und Menschen mit chronischen und komplexen Erkrankungen sind nicht länger in Gefahr, von ihrem Plan gestrichen zu werden, wenn ihre gesamten Arztrechnungen eine bestimmte Schwelle erreichen.
Es gibt jedoch einige Einschränkungen, die wichtig sind, um sie zu verstehen.
Dan Dalton / Kreative RF / Getty ImagesWesentliche gesundheitliche Vorteile
Als der ACA geschrieben wurde, stellte der Gesetzgeber fest, dass es zehn Arten von Pflege gab, die als wesentlich angesehen wurden. Sie haben sie als wesentliche gesundheitliche Vorteile gekennzeichnet, und alle Einzel- und Kleingruppenpläne mit dem Datum des Inkrafttretens im Januar 2014 oder später müssen eine Deckung für sie beinhalten (pädiatrische Zahnbehandlung ist eine der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile, aber die Regeln für die pädiatrische zahnärztliche Versorgung sind unterschiedlich).
Die Beschränkung der lebenslangen und jährlichen Leistungsmaxima gilt nur für wesentliche gesundheitliche Vorteile. Zugegeben, praktisch jede medizinisch notwendige Versorgung fällt unter das Dach der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile, da einige der Kategorien recht weit gefasst sind (z. B. ist die ambulante Versorgung einer der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile und die stationäre Versorgung ein anderer).
Zum Beispiel werden zahnärztliche Leistungen für Erwachsene im Rahmen des ACA nicht als wesentlicher Nutzen für die Gesundheit angesehen. Es ist sehr selten, einen Gesundheitsplan zu finden, der eine eingebettete zahnärztliche Versorgung für Erwachsene umfasst, aber es gibt sie. Mit solchen Plänen können jedoch die jährlichen und lebenslangen Leistungen für zahnärztliche Leistungen für Erwachsene begrenzt werden, da dies nicht zu den wesentlichen gesundheitlichen Vorteilen gehört.
Netzwerkangelegenheiten
Das Verbot der lebenslangen und jährlichen Leistungsbeschränkungen des ACA gilt sowohl für die netzinterne als auch für die netzunabhängige Pflege.Gesundheitspläne sind jedoch nicht erforderlich, um die Versorgung außerhalb des Netzwerks abzudecken.In diesem Fall können sie den jährlichen oder lebenslangen Vorteilen jedoch kein Dollar-Limit auferlegen.
HMO-Pläne decken im Allgemeinen nur die Versorgung ab, die von netzinternen Anbietern erhalten wird, außer im Notfall, der außerhalb des Servicebereichs des Plans auftritt oder bei dem die nächstgelegene Notfalleinrichtung nicht Teil des HMO-Netzwerks ist. Bei nicht notfallbezogenen Leistungen, die außerhalb des HMO-Netzwerks erbracht werden, ist der Patient in der Regel für die gesamte Rechnung verantwortlich.
PPO-Pläne decken in der Regel die Versorgung außerhalb des Netzwerks ab, jedoch mit einem höheren Selbstbehalt und einem maximalen Auslagenlimit für den Patienten. Nach den Bundesvorschriften müssen alle Krankenversicherungspläne für Nicht-Großväter und Nicht-Großmütter die Kosten für eine einzelne Person im Jahr 2021 auf höchstens 8.550 USD begrenzen. Dies gilt jedoch nur für die netzinterne Pflege. Patienten, die sich dafür entscheiden, das Netzwerk zu verlassen oder versehentlich einen Nicht-Netzwerkanbieter zu verwenden, können viel höhere Auslagenkosten verursachen. In den letzten Jahren ist es auch häufiger geworden, dass PPO-Pläne eine unbegrenzte Exposition aus eigener Tasche für Behandlungen haben, die außerhalb des Netzwerks des Plans erhalten werden. Wenn der Plan jedoch die Versorgung außerhalb des Netzwerks für wesentliche gesundheitliche Vorteile abdeckt, kann er kein lebenslanges oder jährliches Leistungsmaximum vorschreiben.
Beachten Sie, dass es wichtig ist, die Unterscheidung zwischen Leistungsobergrenzen und Auslagenobergrenzen zu verstehen. Eine Leistungsobergrenze ist der Höchstbetrag, den die Versicherungsgesellschaft zahlen wird, und das ist nicht mehr zulässig. Die Auslagenkappe ist die höchste, die die Patientin in einem bestimmten Jahr zahlen müsste, unabhängig davon, wie hoch ihre Gesamtansprüche sind. Dies ist der Höchstbetrag von 8.550 USD im Jahr 2021 für die netzinterne Versorgung für wesentliche gesundheitliche Vorteile (dieser Betrag wird jedes Jahr vom Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste angepasst, wobei der aktualisierte Betrag jährlich in der Bekanntmachung der Leistungs- und Zahlungsparameter veröffentlicht wird). Dies ist der maximal zulässige Betrag aus eigener Tasche für wesentliche gesundheitliche Vorteile im Netzwerk. Aber Pläne können viel niedrigere Auslagenlimits haben, und viele tun dies auch.
Es kann immer noch Grenzen geben, sie können einfach nicht in Dollar sein
Das Verbot des ACA für lebenslange und jährliche Leistungsgrenzen für wesentliche Gesundheitsleistungen gilt für Grenzen, die in US-Dollar angegeben sind. So können Krankenversicherungen beispielsweise keine lebenslange Leistungsobergrenze von 3.000.000 USD oder eine jährliche Leistungsobergrenze von 500.000 USD mehr haben.
Aber Gesundheitspläne können und können noch andere Grenzen setzen, wie viel Pflege sie abdecken werden. Ein Plan kann beispielsweise vorsehen, dass 20 Physiotherapie-Besuche pro Jahr oder 60 Tage qualifizierte Pflege pro Jahr vorgesehen sind. Selbst wenn die betreffende Pflege unter eine der wesentlichen Bezeichnungen für Gesundheitsleistungen fällt, können die Beförderer die Deckung einschränken. Sie können es einfach nicht mit einem Limit machen, das in Dollar angegeben ist. Sie können also nicht sagen, dass Sie in einem Jahr nur Physiotherapie im Wert von 2.000 USD erhalten können, obwohl sie sagen können, dass Sie im Laufe des Jahres nur 20 gedeckte Besuche bei einem Physiotherapeuten haben können.
Regeln gelten nicht für Pläne, die nicht vom ACA reguliert werden
Obwohl das Verbot von Leistungsobergrenzen für fast alle wichtigen medizinischen Krankenversicherungspläne gilt, gilt es nicht für Pläne, die einfach nicht vom ACA reguliert werden. Dies umfasst Dinge wie kurzfristige Gesundheitspläne, Pläne des Ministeriums für die Aufteilung des Gesundheitswesens, feste Entschädigungspläne (die per Definition Pläne sind, die Leistungsobergrenzen auferlegen) und direkte Grundversorgungspläne. Diese Arten von Plänen - von denen einige nicht einmal als Krankenversicherung gelten - werden vom ACA nicht reguliert und sind daher von seinen Regeln nicht betroffen. Sie können und tun dies auch weiterhin, um zu begrenzen, wie viel sie für bestimmte Dienstleistungen oder in einem bestimmten Jahr oder während der gesamten Lebensdauer eines Versicherungsnehmers bezahlen.
