Ein Überblick über die Kostenteilung in der Krankenversicherung

Die Kostenteilung bezieht sich auf die Tatsache, dass Sie und Ihre Krankenversicherung einen Teil Ihrer medizinischen Kosten im Laufe des Jahres bezahlen. Ihr Krankenversicherer verlangt von Ihnen, einen Teil der Kosten Ihrer Gesundheitsausgaben zu bezahlen, um eine Überbeanspruchung der Gesundheitsdienste zu verhindern und die Krankenkassenprämien in Schach zu halten. Pläne mit geringerer Kostenteilung (dh niedrigere Selbstbehalte, Zuzahlungen und Gesamtkosten, wenn Sie medizinische Versorgung benötigen) haben tendenziell höhere Prämien, während Pläne mit höherer Kostenteilung tendenziell niedrigere Prämien haben.

Durch die Kostenteilung werden die Prämien auf zwei Arten gesenkt (weil dadurch Ihrer Krankenkasse Geld gespart wird). Zunächst zahlen Sie einen Teil der Rechnung. Da Sie die Kosten mit Ihrer Versicherungsgesellschaft teilen, zahlen diese weniger. Zweitens, da Sie einen Teil der Rechnung bezahlen müssen, ist es wahrscheinlicher, dass Sie nur dann medizinische Hilfe in Anspruch nehmen, wenn Sie sie wirklich brauchen.

Es gibt einige Vorschläge zur Reform des Gesundheitswesens, die einen Übergang zu einem System fordern, in dem die Menschen zum Zeitpunkt der Versorgung nichts bezahlen. Derzeit ist die Kostenteilung jedoch in praktisch jedem bestehenden Krankenversicherungsprogramm in den USA enthalten, einschließlich privater Krankenversicherungen, Medicare und sogar Medicaid.

Die häufigsten Formen der Kostenteilung sind Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung. Die monatlichen Prämien, die Sie für den Krankenversicherungsschutz zahlen, gelten nicht als eine Art Kostenteilung. Nehmen wir uns kurz eine Minute Zeit, um zu verstehen, wie jede dieser Arten der Kostenteilung funktioniert:

Selbstbehalt

Der Selbstbehalt ist der Betrag, den Sie für bestimmte Dienstleistungen bezahlen müssen, bevor Ihr Gesundheitsplan beginnt, Ihre Ausgaben zu decken. Für die meisten Krankenversicherungen gilt der Selbstbehalt einmal pro Kalenderjahr, obwohl es möglicherweise separate Selbstbehalte für Krankheitskosten und Verschreibungskosten gibt.

Die meisten Krankenversicherungen haben Selbstbehalte, unterscheiden sich jedoch erheblich in ihrer Größe. Einige Pläne haben Selbstbehalte von nur 250 USD oder 500 USD, während andere Pläne Selbstbehalte von weit über 5.000 USD haben. Im Gegensatz zur Mitversicherung (siehe unten) ist der Selbstbehalt jedoch ein festgelegter Betrag und kein Prozentsatz der Rechnung. Das Affordable Care Act (ACA) begrenzt die Gesamtkosten für alle Pläne (mit Ausnahme derjenigen, die großväterlich oder großmütterlich sind) auf nicht mehr als 8.150 USD im Jahr 2020 (8.550 USD im Jahr 2021), sodass der Selbstbehalt diesen nicht überschreiten kann Menge.

Sobald Sie Ihren Selbstbehalt bezahlt haben, wird Ihr Gesundheitsplan für den Rest des Jahres mindestens einen Teil der Registerkarte für Ihre laufenden medizinischen Ausgaben übernehmen. Wenn Ihr Gesundheitsplan jedoch Copays für Dienstleistungen wie Arztbesuche oder Rezepte enthält, zahlen Sie diese Copays weiterhin, bis Sie Ihr Auslagenmaximum für das Jahr erreicht haben.

Wenn Sie über Original Medicare verfügen, gilt Ihr Teil-A-Selbstbehalt einmal pro Leistungszeitraum und nicht pro Jahr. Sie müssen also möglicherweise mehr als einen Selbstbehalt in einem bestimmten Jahr zahlen, sind aber auch davor geschützt Zahlen Sie den Selbstbehalt zweimal, wenn Sie am Ende des Jahres ins Krankenhaus eingeliefert werden und sich zu Beginn des neuen Jahres noch im Krankenhaus befinden.

Zuzahlungen

Wie Selbstbehalte sind Zuzahlungen (auch als Zuzahlungen bezeichnet) ein festgelegter Betrag, den Sie für bestimmte medizinische Leistungen bezahlen. Aber Copays sind in der Regel viel kleiner als Selbstbehalte. Ein Krankenversicherungsplan kann beispielsweise einen Selbstbehalt von 1.500 USD haben, erfordert jedoch nur 35 USD Copays, um einen Hausarzt aufzusuchen.

In diesem Fall würden Sie 35 US-Dollar zahlen, um Ihren Arzt aufzusuchen, und Ihr Krankenversicherungsplan würde den Rest der Arztrechnung bezahlen, unabhängig davon, ob Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr bereits erfüllt haben oder nicht. Es gibt einige Gesundheitspläne, die erst nach Erfüllung eines verschreibungspflichtigen Selbstbehalts Copays für verschreibungspflichtige Medikamente zulassen. Bei einem solchen Plan zahlen Sie möglicherweise die ersten 500 US-Dollar an Verschreibungskosten und beginnen dann, für jedes Rezept einen festgelegten Copay-Betrag zu zahlen.

Im Allgemeinen gelten Copays und der Selbstbehalt für verschiedene Dienstleistungen, und der Betrag, den Sie für Copays ausgeben, wird nicht auf den Selbstbehalt angerechnet (aber alle Krankenversicherungspläne sind unterschiedlich, lesen Sie also das Kleingedruckte auf Ihrem). Bei allen ACA-konformen Plänen wird jedoch der Betrag, den Sie für Copays ausgeben, auf das Auslagenmaximum des Plans angerechnet, und Selbstbehalte werden auch auf diese maximale Ausgabenobergrenze angerechnet.

Und einige Gesundheitspläne haben das, was sie als "Krankenhaus-Copay" bezeichnen, das 500 US-Dollar oder mehr betragen könnte. Obwohl dies ein Betrag ist, der eher dem entspricht, was wir als Selbstbehalt betrachten, besteht der Unterschied darin, dass der Copay mehrmals im Jahr bewertet werden kann (bis Sie Ihr Auslagenmaximum erreicht haben), während es sich um einen Selbstbehalt handelt wird im Allgemeinen nur einmal beurteilt, selbst wenn Sie mehrmals ins Krankenhaus eingeliefert werden (wie oben erwähnt, funktioniert es anders, wenn Sie Medicare Teil A haben).

Mitversicherung

Im Gegensatz zu Selbstbehalten und Zuzahlungen ist die Mitversicherung kein bestimmter Dollarbetrag. Stattdessen ist es ein Prozentsatz der Gesamtkosten. Die Mitversicherung beginnt normalerweise, nachdem der Selbstbehalt erfüllt ist, und Sie zahlen sie weiter, bis Sie das Auslagenmaximum für Ihren Plan erreicht haben. Die Mitversicherung gilt im Allgemeinen nicht für Leistungen, die mit einem Copay gedeckt sind.

Nehmen wir also an, Ihr Plan hat einen Selbstbehalt von 1.000 USD und eine Mitversicherung von 80/20 USD mit einem maximalen Auslagenlimit von 4.000 USD. Nehmen wir nun an, Sie haben eine kleine ambulante Operation, die 3.000 US-Dollar kostet, und es sind Ihre ersten medizinischen Kosten des Jahres (dh Sie haben zu Beginn des Jahres nichts für Ihren Selbstbehalt bezahlt). Sie zahlen die ersten 1.000 USD (Selbstbehalt) und 20% der verbleibenden 2.000 USD. Dadurch werden Ihrer Rechnung 400 US-Dollar hinzugefügt, sodass sich Ihr Gesamtbetrag für die Operation auf 1.400 US-Dollar beläuft. Ihre Versicherung deckt die anderen 1.600 USD ab (80% des Teils der Rechnung, der über Ihrem Selbstbehalt lag).

Nehmen wir jetzt an, Sie haben später im Jahr einen schweren Unfall und erhalten am Ende 200.000 US-Dollar an Arztrechnungen. Sie haben Ihren Selbstbehalt bereits erfüllt und gehen direkt zur Mitversicherung. Sie zahlen 20% der Rechnung,aber nur bis Sie 2.600 $ bezahlt haben. Das liegt daran, dass Ihr Gesundheitsplan eine Obergrenze von 4.000 US-Dollar hat und Sie bereits 1.400 US-Dollar für die frühere Operation ausgegeben haben. Die ersten 13.000 US-Dollar der Rechnungen für Ihre Unfallwiederherstellung werden also zu 80/20 zwischen Ihrer Versicherungsgesellschaft und Ihnen aufgeteilt (20% von 13.000 US-Dollar sind 2.600 US-Dollar). Ab diesem Zeitpunkt zahlt Ihre Versicherungspolice für den Rest des Jahres 100% Ihrer gedeckten netzinternen Ausgaben, sofern Sie die Regeln Ihres Krankenversicherungsplans für Dinge wie vorherige Genehmigung, Überweisungen, Stufentherapie usw. einhalten.

Kostenbeteiligung und das Out-of-Pocket-Maximum

Da die Kostenteilung teuer werden kann, wenn Sie hohe medizinische Ausgaben haben, haben alle Krankenversicherungen - sofern sie nicht großväterlich oder großmütterlich sind -, die eine Kostenteilung erfordern, auch ein Maximum aus eigener Tasche, das die Kostenbeteiligung begrenzt Sie sind für jedes Jahr verantwortlich (für diese Diskussion beziehen sich alle Zahlen auf die Obergrenze der Auslagenkosten, sofern Sie innerhalb des Netzwerks Ihres Krankenversicherers versorgt werden; wenn Sie außerhalb des Netzwerks gehen, aus eigener Tasche Maximum ist höher oder in einigen Fällen unbegrenzt).

Vor 2014 gab es keine Vorschriften darüber, wie hoch das Auslagenmaximum eines Gesundheitsplans sein könnte - tatsächlich haben einige Pläne die Auslagenkosten überhaupt nicht begrenzt, obwohl dies relativ selten war. Das Gesetz über erschwingliche Pflege hat dies jedoch geändert, und neue Gesundheitspläne dürfen 2020 kein Auslagenmaximum von mehr als 8.150 USD haben (diese Obergrenze wird sich 2021 auf 8.550 USD erhöhen). Viele Pläne begrenzen die Kosten aus eigener Tasche unter diesem Niveau, können diese jedoch nicht überschreiten. Darüber hinaus kann nach einer im Jahr 2016 in Kraft getretenen Regel nicht verlangt werden, dass eine einzelne Person mehr Auslagen als das maximale Auslagenmaximum für dieses Jahr zahlt, selbst wenn sie versichert ist unter einem Familienplan anstelle eines individuellen Plans.

Nachdem Sie genügend Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen bezahlt haben, um das Auslagenmaximum zu erreichen, setzt Ihr Krankenversicherungsplan Ihre Kostenteilung aus und übernimmt für den Rest des Jahres 100% Ihrer versicherten Arztrechnungen, sofern Sie dies tun Verwenden Sie weiterhin netzwerkinterne Krankenhäuser und Ärzte.

Kostenteilung & das Gesetz über erschwingliche Pflege

Mit dem Affordable Care Act (ACA) wurde ein erheblicher Teil der Gesundheitsvorsorge von der Kostenteilung befreit.Dies bedeutet, dass altersgerechte Mammogramme, Cholesterin-Screening und viele Impfstoffe keinen Selbstbehalt, Zuzahlungen oder Mitversicherung unterliegen.

Der ACA hat auch einen Zuschuss zur Kostenteilung geschaffen, um die Nutzung Ihrer Krankenversicherung erschwinglicher zu machen, wenn Sie ein relativ geringes Einkommen haben. Der Zuschuss zur Kostenteilung senkt den Betrag, den Sie bei jeder Inanspruchnahme Ihrer Versicherung in Form von Selbstbehalten, Zuzahlungen und Mitversicherung zahlen. Kostenteilungszuschüsse werden automatisch in Silberpläne an der Börse einbezogen, wenn Ihr Einkommen 250% der Armutsgrenze nicht überschreitet (für die Deckung 2020 beträgt die obere Einkommensgrenze, um Anspruch auf Kostenteilungszuschüsse zu haben, 31.225 USD für eine einzelne Person und 64.375 USD für eine vierköpfige Familie; diese Beträge basieren auf der Armutsgrenze des Bundes von 2019, da immer die Vorjahreszahlen verwendet werden.

Was ist mit Dingen, die die Versicherung nicht abdeckt?

Die Ausdrücke Kostenteilung und Auslagen werden manchmal synonym verwendet, aber die Leute verwenden oft "Auslagen", um alle medizinischen Kosten zu beschreiben, die sie selbst bezahlen, unabhängig davon, ob die Behandlung überhaupt von der Krankenversicherung übernommen wird . Wenn die Behandlung jedoch überhaupt nicht abgedeckt ist, wird der Betrag, den Sie ausgeben, im Rahmen Ihres Plans nicht als Kostenteilung betrachtet und zählt nicht für das Auslagenmaximum Ihres Plans.

Zum Beispiel sind kosmetische Eingriffe wie die Fettabsaugung normalerweise nicht krankenversichert. Wenn Sie also eine solche Behandlung erhalten, müssen Sie diese selbst bezahlen. Gleiches gilt im Allgemeinen für die Zahnpflege bei Erwachsenen, es sei denn, Sie haben eine separate Zahnversicherung abgeschlossen. Obwohl Sie diese Ausgaben vielleicht als "aus eigener Tasche" betrachten (und tatsächlich kommen sie aus Ihrer eigenen Tasche), wird das Geld, das Sie ausgeben, nicht auf das Maximum Ihres Gesundheitsplans angerechnet Im Rahmen Ihres Plans wurde eine Kostenteilung in Betracht gezogen.

Da die Kostenbeteiligung von Krankenversicherungsplan zu Krankenversicherungsplan erheblich variiert, sollten Sie sicherstellen, dass Sie die Details Ihres Versicherungsplans verstehen, bevor Sie Ihre Deckung nutzen müssen, damit der Betrag, den Sie für Ihre Behandlung bezahlen müssen, dies nicht tut komm als Überraschung.