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Der Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente ist ein wesentlicher Bestandteil einer umfassenden Krankenversicherung. Aber mit steigenden Arzneimittelpreisen haben viele Versicherungsunternehmen mehr Beschränkungen für das festgelegt, was sie abdecken und was nicht. Das bedeutet, dass selbst Amerikaner, die in einen Plan mit verschreibungspflichtiger Arzneimittelversicherung aufgenommen sind, erhebliche Kosten aus eigener Tasche verursachen können.
Laut CDC haben 48,4% der Erwachsenen in den letzten 30 Tagen mindestens ein verschreibungspflichtiges Medikament verwendet, 24% drei oder mehr und 12,6% fünf oder mehr.
Auf Pro-Kopf-Basis sind die inflationsbereinigten Ausgaben für verschreibungspflichtige Einzelhandelsmedikamente in den USA in den letzten sechs Jahrzehnten gestiegen und von 90 USD im Jahr 1960 auf 1.025 USD im Jahr 2017 gestiegen.
Gesundheitsreform
Vor dem Affordable Care Act (ACA) deckten laut einer HealthPocket-Analyse fast 20% der Krankenversicherungen für Einzelpersonen / Familien verschreibungspflichtige Medikamente nicht ab. Der ACA legte einen Standard für wesentliche gesundheitliche Vorteile fest, einschließlich der Abdeckung verschreibungspflichtiger Medikamente bei allen neuen Gesundheitsplänen für Einzelpersonen und Kleingruppen seit 2014 - dem Jahr, in dem das Gesetz in Kraft trat.
Pläne für große Gruppen - darunter mindestens 51 (in den meisten Bundesstaaten) oder 101 Mitarbeiter (in einigen Bundesstaaten) - müssen nicht die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA abdecken, außer der Vorsorge. Die überwiegende Mehrheit dieser Pläne sieht jedoch eine Abdeckung durch verschreibungspflichtige Medikamente vor.
Wie die Versicherung Rezepte abdeckt
Es gibt große Unterschiede in Bezug darauf, wie Gesundheitspläne verschreibungspflichtige Medikamente abdecken, und die Regeln können von Bundesstaat zu Bundesstaat unterschiedlich sein. Es gibt verschiedene Leistungskonzepte, mit denen Gesundheitspläne verschreibungspflichtige Medikamente abdecken können:
- Copays: Copays für Rezepte sind ein festgelegter Betrag, den Sie von Anfang an für Rezepte bezahlen. Copays werden in der Regel gemäß der Planformel in Stufen festgelegt. Zum Beispiel könnte ein Plan 10 USD / 25 USD / 50 USD für Tier 1 / Tier 2 / Tier 3-Medikamente ohne Selbstbehalt oder andere Kostenbeteiligung verlangen.
- Mitversicherung: Mit der Mitversicherung zahlen Sie einen Prozentsatz der Verschreibungskosten und die Versicherung deckt den Rest ab.Dies ist normalerweise eine Aufteilung von 80/20 oder 70/30, was bedeutet, dass Sie 20% oder 30% zahlen und Ihre Versicherung den Rest abdeckt. Bei vielen Plänen mit Mitversicherung müssen Sie den vollen Preis zahlen, bis Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben, und dann nur einen Prozentsatz der vollen Kosten bezahlen. Einige Mitversicherungspläne verlangen jedoch nur den Prozentsatz, bis der Selbstbehalt erfüllt ist, und decken dann die Rezepte zu 100% ab.
- Verschreibungspflichtiger Selbstbehalt: Ein verschreibungspflichtiger Selbstbehalt ist von einem medizinischen Selbstbehalt getrennt und muss erfüllt werden, bevor die Deckung beginnt. Sobald der Selbstbehalt erfüllt ist, gilt eine Zuzahlung, die in der Regel entsprechend der Arzneimittelstufe festgelegt wird. Zum Beispiel kann ein Plan einen Selbstbehalt für verschreibungspflichtige Medikamente in Höhe von 500 USD sowie einen medizinischen Selbstbehalt in Höhe von 3.500 USD vorsehen.
- Integrierter Selbstbehalt: Ein integrierter Selbstbehalt umfasst sowohl medizinische als auch verschreibungspflichtige Kosten. Sobald der volle Selbstbehalt erfüllt ist, gelten verschreibungspflichtige Copays oder Mitversicherungen.
- Das Auslagenmaximum beinhaltet Rezepte: Solange der Plan nicht großmütterlich oder großväterlich ist, muss er die gesamten netzinternen Auslagenausgaben auf höchstens ein von der Bundesregierung jährlich festgelegtes Niveau begrenzen ( für 2021 sind es 8.550 USD für eine einzelne Person und 17.100 USD für eine Familie); Auf diese Grenze müssen sowohl die verschreibungspflichtigen als auch die medizinischen Kosten angerechnet werden. Die Regeln für Medicare Advantage-Pläne sind jedoch unterschiedlich, da die integrierte Arzneimittelabdeckung in diesen Plänen nicht für das Auslagenlimit des Plans angerechnet wird.
Formulare
Die Formel ist die Liste der Medikamente, die Ihr Gesundheitsplan abdeckt. Krankenversicherer dürfen ihre eigenen Formulare entwickeln und bei Bedarf anpassen, obwohl sie verschiedene staatliche und bundesstaatliche Vorschriften einhalten müssen.
Innerhalb der Formulierung werden Arzneimittel in Stufen unterteilt, wobei sich die billigsten Arzneimittel typischerweise in Stufe 1 und die teuersten Arzneimittel in einer höheren Stufe befinden.
Top-Tier-Medikamente sind in der Regel Spezialmedikamente, einschließlich injizierbarer Arzneimittel und Biologika. Für diese Medikamente muss der Verbraucher normalerweise eine Mitversicherung bezahlen. Einige Staaten haben Beschränkungen, wie viel ein Gesundheitsplan von Mitgliedern verlangen kann, für Spezialarzneimittel zu bezahlen, um Medikamente erschwinglich zu halten.
Bedarf
Nach dem ACA muss die Formel eines Plans Folgendes abdecken:
- Mindestens ein Medikament in jeder Kategorie und Klasse von US-Pharmacopeia
- Die gleiche Anzahl von Arzneimitteln in jeder Kategorie und Klasse wie der vom Staat ausgewählte Benchmark-Plan
Ein Ausschuss für Pharmazie und Therapie (P & T) muss auch dafür verantwortlich sein, dass die Formulierung umfassend und konform ist.
Obwohl jede allgemeine Kategorie von Medikamenten abgedeckt werden muss, müssen bestimmte Medikamente nicht von jedem Plan abgedeckt werden.
Ein Beispiel ist Insulin. Jeder Plan muss schnell wirkendes Insulin abdecken. Ein Plan kann jedoch seine bevorzugte Marke abdecken, z. B. Novo Nordisk's NovoLog (Insulinaspart), nicht jedoch Lillys Humalog (Insulin lispro).
Das gleiche Konzept gilt für die Empfängnisverhütung. Obwohl der ACA verlangt, dass Gesundheitspläne alle Arten von von der FDA zugelassenen Verhütungsmitteln für Frauen vollständig abdecken (dh ohne Zuzahlungen, Mitversicherung oder Selbstbehalt), kann jeder Gesundheitsplan entscheiden, welche spezifischen Verhütungsmittel sie innerhalb der einzelnen Arten abdecken, und kann Kosten verursachen - Teilen für die anderen (oder gar nicht abdecken).
Wenn Ihr Medikament nicht versichert ist und Sie und Ihr Arzt der Meinung sind, dass es ein wesentliches Medikament für Ihre Gesundheit ist, können Sie Berufung einlegen.
Beschränkungen
Die meisten Formeln haben Verfahren, um bestimmte Medikamente einzuschränken oder einzuschränken. Zu den allgemeinen Einschränkungen gehören:
- Vorherige Genehmigung: Bevor Sie bestimmte Rezepte ausfüllen, benötigen Sie möglicherweise eine vorherige Genehmigung. Dies bedeutet, dass Ihr Arzt das Rezept bei Ihrer Versicherung einreichen muss, bevor der Versicherungsschutz genehmigt wird.
- Qualitativ hochwertige Dosierung: Ihr Gesundheitsplan überprüft möglicherweise Ihre Verschreibungen, um sicherzustellen, dass Menge und Dosierung mit den Empfehlungen der FDA übereinstimmen, bevor die Abdeckung genehmigt wird.
- Stufentherapie: Bei einigen Plänen müssen Sie möglicherweise zuerst ein günstigeres Medikament ausprobieren, bevor Sie die Abdeckung eines teureren Arzneimittels genehmigen.
Medicare
Im Gegensatz zu privaten Krankenversicherungen deckt Original Medicare (Medicare Teile A und B) keine verschreibungspflichtigen Medikamente ab. Medicare Part D wurde 2003 gegründet, um Medicare-Teilnehmern eine verschreibungspflichtige Deckung zu bieten, und erfordert den Kauf eines privaten Verschreibungsplans.
Es gibt einige Möglichkeiten, um eine verschreibungspflichtige Deckung zu erhalten, sobald Sie Anspruch auf Medicare haben, das normalerweise 65 Jahre alt ist (oder jünger, wenn Sie die Qualifikation für eine Behinderung erfüllen). Die Optionen sind:
- Ein eigenständiger Medicare Part D Prescription Drug Plan, der zusammen mit Original Medicare verwendet werden kann
- Ein Medicare Advantage-Plan, der die Abdeckung von verschreibungspflichtigen Medikamenten gemäß Teil D umfasst (diese Medicare Advantage-Pläne werden als MAPD bezeichnet).
- Zusätzliche Deckung durch Medicaid (die Deckung erfolgt über Teil D) oder durch Ihren Arbeitgeber oder den Arbeitgeber eines Ehepartners (einschließlich Rentner-Deckung, die als mit Teil D-Deckung vergleichbar angesehen wird).
Medicaid
Medicaid ist ein gemeinsames Bundeslandprogramm, das die medizinische Versorgung von Einzelpersonen und Familien mit geringem Einkommen und relativ geringem Vermögen finanziert. Verschreibungspflichtige Medikamente sind in jedem Bundesstaat mit Medicaid gedeckt, wobei die Empfänger entweder einen kleinen Betrag oder nichts bezahlen.
Personen, die für Medicaid und Medicare doppelt berechtigt sind, erhalten jedoch über Medicare Part D eine verschreibungspflichtige Arzneimittelversicherung. Medicare bietet ein zusätzliches Hilfsprogramm an, das die Prämie und den größten Teil der Kostenbeteiligung für den Verschreibungsplan für Medicaid-Teilnehmer zahlt.
Andere Optionen
Wenn Sie einen Plan für Großmütter oder Großväter haben, der keine verschreibungspflichtigen Medikamente abdeckt, oder wenn Sie nicht versichert sind, stehen eigenständige Versicherungspläne für verschreibungspflichtige Medikamente und Rabattpläne zur Verfügung.
Diese Pläne können von Versicherungsunternehmen, Apotheken, Arzneimittelherstellern oder Interessenvertretungs- / Mitgliedsorganisationen wie AARP angeboten werden.
Stand-Alone Drug Coverage
Die Versicherung für verschreibungspflichtige Medikamente ist als eigenständiger Plan erhältlich. Es funktioniert ähnlich wie bei einer Krankenversicherung: Sie zahlen eine jährliche Prämie und haben dann eine Zuzahlungs- oder Mitversicherungskosten in der Apotheke.
Diese Pläne werden häufig von großen Arbeitgebern angeboten, oder Sie können eine Police selbst kaufen. Die bekannteste Art von eigenständigem Plan ist Medicare Part D, obwohl es privat geführte Pläne gibt. Wenn Sie über einen solchen Plan nachdenken, lesen Sie das Kleingedruckte sorgfältig durch, damit Sie wissen, was abgedeckt ist.
Drogenrabattplan
Obwohl es sich nicht um eine Versicherung handelt, sollten Sie in diesem Zusammenhang über Arzneimittelrabattpläne Bescheid wissen, da sie Ihnen helfen können, die Lücke bei den Spesen zu schließen.
Pläne werden oft von Kettenapotheken und Arzneimittelherstellern angeboten. Bei einem Rabattplan erhalten Sie einen Prozentsatz der Gesamtkosten, ähnlich wie bei der Verwendung eines Gutscheins. Normalerweise zahlen Sie eine monatliche oder jährliche Gebühr und erhalten eine Karte, die Sie Ihrem Apotheker vorlegen können. Einige Pläne, wie Refill Wise, können kostenlos verwendet werden, sind aber nur in bestimmten Apotheken gut.
Wenn Sie ein teures Rezept benötigen, finden Sie auf der Website des Herstellers einen Rabattplan für Medikamente. Einige Gutscheine können nur verwendet werdenohneVersicherung, während andere die Copay- oder Mitversicherungskosten übernehmen können.
Selbst mit einem Rabattplan können Sie immer noch einen beträchtlichen Betrag für teure Medikamente bezahlen.
Ein Wort von Verywell
Rezepte sind teuer und eine ausreichende Abdeckung kann den Unterschied zwischen der Möglichkeit, sich Ihre Medikamente leisten zu können, und dem Verzicht darauf machen. Wenn Sie Schwierigkeiten haben, Ihre Rezepte zu bezahlen, stehen Ihnen Programme zur Unterstützung von Rezepten zur Verfügung.
Stellen Sie immer sicher, dass Sie sich darüber im Klaren sind, warum Sie ein bestimmtes Rezept benötigen und ob eine günstigere Option ein geeigneter Ersatz sein könnte. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt über Ihre Möglichkeiten.
