Mandated Krankenversicherungsleistungen erklärt

Mandatierte Leistungen (auch als „mandatierte Krankenversicherungsleistungen“ und „Mandate“ bezeichnet) sind Leistungen, die zur Behandlung bestimmter Gesundheitszustände, bestimmter Arten von Gesundheitsdienstleistern und einiger Kategorien von Angehörigen, z. B. zur Adoption stehende Kinder, erforderlich sind. Eine Reihe von Gesundheitsleistungen wird entweder vom Landesgesetz, vom Bundesgesetz oder in einigen Fällen von beiden vorgeschrieben. Zwischen Bund und Ländern bestehen Tausende von Krankenversicherungsmandaten.

Obwohl Mandate weiterhin als Krankenversicherungsanforderungen hinzugefügt werden, sind sie umstritten. Patientenvertreter behaupten, dass Mandate dazu beitragen, einen angemessenen Krankenversicherungsschutz zu gewährleisten, während andere sich darüber beschweren, dass Mandate die Kosten für Gesundheitsversorgung und Krankenversicherung erhöhen.

Mandatierte Krankenversicherungsgesetze

Auf Bundes- oder Länderebene verabschiedete gesetzliche Krankenversicherungsgesetze fallen normalerweise in eine von drei Kategorien:

• Eine Anforderung, dass Gesundheitspläne verschiedene Gesundheitsdienste oder -behandlungen abdecken, wie z. B. Drogenmissbrauchsbehandlung, Empfängnisverhütung, In-vitro-Fertilisation, Mutterschaftsdienste, verschreibungspflichtige Medikamente und Raucherentwöhnung.
• Eine Anforderung, dass Gesundheitspläne die Deckung für die Behandlung durch andere Anbieter als Ärzte wie Akupunkteure, Chiropraktiker, Hebammen, Ergotherapeuten und Sozialarbeiter beinhalten.
• Eine Anforderung, dass Gesundheitspläne abhängige Personen und andere verwandte Personen abdecken, z. B. Adoptivkinder, unterhaltsberechtigte Studenten, Enkelkinder und Lebenspartner.

Die Gesetze zu Mandatsleistungen gelten am häufigsten für Krankenversicherungsschutz, der von Arbeitgebern angeboten wird, und für private Krankenversicherungen, die von Einzelpersonen entweder über die Krankenversicherungsbörsen oder außerhalb der Börse abgeschlossen werden. Es gibt aber auch Mandate, die für Medicare und Medicaid / CHIP gelten.

Staatliche Mandate gelten nicht für selbstversicherte Gruppengesundheitspläne in diesem Staat, da selbstversicherte Pläne eher nach Bundesgesetz (ERISA) als nach Landesrecht geregelt sind. Wenn ein Staat beispielsweise Gesundheitspläne zur Deckung von Vasektomien verlangt (einige haben dies), gilt dieses Mandat zusätzlich zu der nach Bundesgesetz vorgeschriebenen Verhütungsdeckung für Frauen für einzelne Marktpläne und von Arbeitgebern gesponserte Pläne, in denen der Arbeitgeber kauft Deckung durch eine Versicherungsgesellschaft. Dies gilt jedoch nicht für von Arbeitgebern gesponserte Pläne, bei denen sich der Arbeitgeber selbst versichert, was die meisten sehr großen Arbeitgeber tun (sie schließen normalerweise einen Vertrag mit einer Versicherungsgesellschaft ab, um die Leistungen zu verwalten, sodass die Arbeitnehmer über einen Personalausweis verfügen einen Namen der Versicherungsgesellschaft). Unter den Arbeitnehmern mit von Arbeitgebern gesponserten Krankenversicherungen waren im Jahr 2019 61% durch selbstversicherte Pläne gedeckt. Daher gelten staatlich vorgeschriebene Leistungen nicht für die Mehrheit der Personen, die ihre Versicherung aus einem von Arbeitgebern gesponserten Plan erhalten.

Mandatierte Versicherungsleistungen und die Kosten der Krankenversicherung

Die meisten Menschen - ob für oder gegen Mandate - sind sich einig, dass vorgeschriebene Gesundheitsleistungen die Krankenkassenprämien erhöhen. Abhängig von der vorgeschriebenen Leistung und der Definition dieser Leistung können sich die erhöhten Kosten einer monatlichen Prämie von weniger als 1% auf mehr als 5% erhöhen.

Der Versuch herauszufinden, wie sich eine mandatierte Leistung auf eine Versicherungsprämie auswirkt, ist sehr kompliziert. Die Mandatsgesetze unterscheiden sich von Staat zu Staat, und selbst für dasselbe Mandat können die Regeln und Vorschriften variieren.

Beispielsweise schreiben die meisten Staaten eine Abdeckung für Chiropraktiker vor, aber die Anzahl der zulässigen Besuche kann von Staat zu Staat variieren. Ein Staat kann die Anzahl der Chiropraktikerbesuche auf vier pro Jahr begrenzen, während ein anderer Staat von den Versicherern verlangen kann, dass sie bis zu 12 Chiropraktikerbesuche pro Jahr abdecken. Da Chiropraktikerleistungen teuer sein können, können die Auswirkungen auf die Krankenkassenprämien im Staat mit einer großzügigeren Leistung größer sein.

Ein weiteres Beispiel ist die Deckung der Unfruchtbarkeit, die nach Bundesgesetz nicht vorgeschrieben ist, aber von mehreren Bundesländern vorgeschrieben wird. In diesen Staaten gibt es große Unterschiede in Bezug auf die Behandlung von Unfruchtbarkeit, was bedeutet, dass die Auswirkungen auf die Prämien von Staat zu Staat erheblich unterschiedlich sind.

Darüber hinaus könnte das Fehlen von Mandaten aucherhöhen, ansteigendie Kosten für Gesundheitsversorgung und Krankenkassenprämien. Wenn jemand, der ein medizinisches Problem hat, auf die notwendige Gesundheitsversorgung verzichtet, weil es nicht durch seine Versicherung gedeckt ist, wird er möglicherweise kranker und benötigt in Zukunft teurere Dienstleistungen. Ein Beispiel hierfür ist die Tatsache, dass die Zahnpflege für Erwachsene weder zu den wesentlichen gesundheitlichen Vorteilen gehört, die im Rahmen des ACA vorgeschrieben sind, noch dass die Zahnpflege für Erwachsene unter Medicaid fallen muss (einige Staaten schließen die Zahnbehandlung in ihre Medicaid-Programme ein, während andere dies nicht tun Der daraus resultierende Mangel an Zugang zu erschwinglicher Zahnpflege kann zu schwerwiegenden Langzeitkomplikationen führen.

Federal Mandated Health Benefits

Das Bundesgesetz enthält eine Reihe von versicherungsbezogenen Mandaten:

ACA wesentliche gesundheitliche Vorteile (EHBs)
Das Gesetz über erschwingliche Pflege war eine wegweisende Änderung in Bezug auf die vorgeschriebenen Gesundheitsleistungen und schuf eine universelle Grundlage für die wesentlichen Gesundheitsleistungen, die in jedem neuen Gesundheitsplan für Einzelpersonen und Kleingruppen in jedem Bundesstaat enthalten sein müssen. Die Verpflichtung zur Einbeziehung von EHBs gilt für alle Einzel- und Kleingruppenpläne mit Datum des Inkrafttretens am 1. Januar 2014 oder später. Die Liste der EHBs enthält:

• Ambulante Leistungen (ambulante Versorgung)
• Rettungsdienste
• Krankenhausaufenthalt (stationäre Versorgung)
• Mutterschafts- und Neugeborenenbetreuung
• Dienstleistungen für psychische Gesundheit und Substanzstörungen
• Verschreibungspflichtige Medikamente
• Rehabilitative und habilitative Dienstleistungen und Geräte
• Labordienstleistungen
• Vorsorge und Behandlung chronischer Krankheiten (bestimmte spezifische Vorsorgemaßnahmen sind bei allen neuen Plänen kostenlos, unabhängig davon, ob das Planmitglied den Selbstbehalt erfüllt hat).
• Pädiatrische Leistungen, einschließlich Mund- und Sehhilfe (ErwachseneZahn- und Sehkraftabdeckung müssen nicht abgedeckt werdenund es gibt eine gewisse Flexibilität in Bezug auf die Mandate für Kinderzahnärzte).

Innerhalb der Parameter dieser allgemeinen EHB-Kategorien definiert jeder Staat seinen eigenen Benchmark-Plan, wobei die Versicherer dann ihre Einzel- und Kleingruppenpläne nach dem EHB-Benchmark-Plan des Staates modellieren. Obwohl alle neuen Einzel- und Kleingruppenpläne alle abdecken müssen Bei den EHBs variieren die Besonderheiten der Deckung von Staat zu Staat und hängen von verschiedenen Deckungsmandaten ab, die jeder Staat auferlegt.

Mit Ausnahme von Vorsorge- und Krankenhausaufenthalten tun dies EHBsnichtmüssen durch Pläne für große Gruppen abgedeckt werden ("große Gruppe" bedeutet im Allgemeinen Pläne, die von Arbeitgebern mit mehr als 50 Arbeitnehmern angeboten werden, obwohl es vier Staaten gibt, in denen "kleine Gruppe" Arbeitgeber mit bis zu 100 Arbeitnehmern umfasst).

Pläne für große Gruppen sind jedoch eher robust. Einige andere Mandate (zum Beispiel die unten beschriebene Anforderung, dass alle von Arbeitgebern mit 15 oder mehr Arbeitnehmern angebotenen Pläne die Mutterschaftsfürsorge abdecken) gelten für den Markt für große Gruppen.

COBRA Fortsetzung Berichterstattung
COBRA ist ein Bundesgesetz, das bestimmten ehemaligen Mitarbeitern und ihren Angehörigen das Recht einräumt, die Deckung für maximal 18 bis 36 Monate fortzusetzen. (COBRA gilt nur für Arbeitgeber mit 20 oder mehr Arbeitnehmern, aber viele Staaten haben staatliche Fortführungsgesetze, die es Arbeitnehmern ermöglichen, ihre Deckung fortzusetzen, nachdem sie den Zugang zu einem kleineren Arbeitgeberplan verloren haben.)

Berichterstattung über Adoptivkinder
Bestimmte Gesundheitspläne müssen Kinder versichern, die bei Familien zur Adoption unter den gleichen Bedingungen untergebracht sind, die für leibliche Kinder gelten, unabhängig davon, ob die Adoption endgültig ist oder nicht.

Vorteile für die psychische Gesundheit
Wenn ein Gesundheitsplan psychiatrische Leistungen abdeckt, müssen die jährlichen oder lebenslangen Dollar-Limits gleich oder höher sein als die Limits für regelmäßige medizinische Leistungen. Dies ist als Parität der psychischen Gesundheit bekannt und ergibt sich aus einem Bundesgesetz, das 1996 erlassen wurde.

Mindestaufenthalt im Krankenhaus für Neugeborene und Mütter
Nach dem Gesundheitsschutzgesetz für Neugeborene und Mütter von 1996 dürfen Gesundheitspläne die Leistungen für eine Krankenhausaufenthaltsdauer im Zusammenhang mit der Geburt der Mutter oder des Neugeborenen nicht einschränken.

Rekonstruktive Chirurgie nach Mastektomie
Ein Gesundheitsplan muss jemandem, der Leistungen im Zusammenhang mit einer Mastektomie erhält, eine Deckung für die Rekonstruktion der Brust bieten, an der eine Mastektomie durchgeführt wurde.

Gesetz über Amerikaner mit Behinderungen (ADA)
Behinderte und nicht behinderte Menschen müssen hinsichtlich Prämien, Selbstbehalten, Deckungsgrenzen und Wartezeiten für bereits bestehende Zustände die gleichen Leistungen erhalten.

Familien- und Krankenurlaubsgesetz (FMLA)
Fordert einen Arbeitgeber auf, die Krankenversicherung für die Dauer eines FMLA-Urlaubs aufrechtzuerhalten.

Gesetz über Arbeits- und Wiederbeschäftigungsrechte für uniformierte Dienste (USERRA)
Gibt einem Arbeitnehmer das Recht, die Krankenversicherung im Rahmen der Krankenversicherungspläne des Arbeitgebers fortzusetzen, während er aufgrund des Dienstes in den uniformierten Diensten von der Arbeit abwesend ist.

Schwangerschaftsdiskriminierungsgesetz
Gesundheitspläne, die von Arbeitgebern mit 15 oder mehr Beschäftigten geführt werden, müssen für die Schwangerschaft den gleichen Versicherungsschutz bieten wie für andere Erkrankungen. Dies ist seit den späten 1970er Jahren Bundesgesetz. Für Personen, die auf dem Einzelmarkt eine Krankenversicherung abschließen, enthielten die meisten zum Kauf angebotenen Pläne bis 2014 überhaupt keine Mutterschaftsleistungen. Einige Staaten hatten Mutterschaftsversicherungen für ihre einzelnen Märkte vorgeschrieben vor 2014 gab es jedoch keine Bundesverpflichtung, bis der ACA die Mutterschaftsversicherung als wesentlichen Gesundheitsnutzen einbezog.

Staatlich vorgeschriebene Gesundheitsleistungen

Die Staaten unterscheiden sich stark in Anzahl und Art der mandatierten Leistungen, aber in allen 50 Staaten wurden in den letzten 30 Jahren rund 2.000 Leistungsmandate eingeführt.

Informationen zu einzelnen staatlichen Mandaten finden Sie aus verschiedenen Quellen:

• Die Versicherungsabteilung Ihres Staates, auf die Sie über die Website der National Association of Insurance Commissioners zugreifen können
• Die Nationale Konferenz der staatlichen Gesetzgeber (NCSL)
• Die Zusammenstellung staatlicher Gesundheitsdaten durch die Kaiser Family Foundation

Im Rahmen des ACA müssen alle neuen (seit 2014 gültigen) Einzel- und Kleingruppenpläne in allen Staaten die Abdeckung der EHBs beinhalten, über angemessene Anbieternetzwerke verfügen und bereits bestehende Bedingungen abdecken und ohne Rücksicht auf die Krankengeschichte ausgestellt werden.

Dies ist der Mindeststandard, an den sich die Pläne halten müssen, aber Staaten können über die Anforderungen des ACA hinausgehen. Einige Beispiele für zusätzliche landesspezifische Leistungsmandate sind die Deckung von Unfruchtbarkeit, Autismus und die Begrenzung der Kosten für Verschreibungen.

Es gibt jedoch Regeln, nach denen Staaten und nicht Versicherer die Kosten für neue Leistungsmandate tragen müssen, die über die Anforderungen des ACA hinausgehen. Aus diesem Grund haben sich einige Bundesstaaten dafür entschieden, neue Mandate nur für Pläne für große Gruppen anzuwenden, die nicht den grundlegenden Anforderungen des ACA an die Gesundheitsleistungen unterliegen. Wie oben beschrieben, unterliegen selbstversicherte Pläne jedoch eher den Bundesvorschriften als den Bundesstaaten Aufsicht, so dass sie keinen neuen Anforderungen unterliegen, die Staaten auferlegen; Die meisten sehr großen Gruppenpläne sind selbstversichert.