Die Menge an Geld, die jedes Jahr durch Medicare-Betrug verloren geht, ist erstaunlich. Es sind nicht nur betrügerische Ärzte. Klinikbesitzer, Krankenhaussysteme, Versicherungsunternehmen, Labors, Krankenschwestern, Apotheker, Medicare-Mitarbeiter - jeder kann Betrug begehen.
Noch mehr begehen Verschwendung und Missbrauch. Der Unterschied besteht darin, dass Betrug ein vorsätzliches System beinhaltet, während Verschwendung und Missbrauch, obwohl nicht vorsätzlich, zu unnötigen Kosten für unser Gesundheitssystem führen.
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Bekannte Medicare-Betrugsfälle
Schauen Sie sich diese Fälle aus den Jahren 2020 und 2019 an. Leider werden weitere folgen.
- Im Januar 2020 wurde ein Arzt in Philadelphia zu 12 Jahren Gefängnis verurteilt und mit 100.000 US-Dollar Strafe belegt, nachdem er Oxycodon verteilt hatte, das nicht für medizinische Zwecke bestimmt war.
- Im November 2019 wurde ein Arzt aus New Jersey für schuldig befunden, Bestechungsgelder und Schmiergelder von einem Pharmaunternehmen angenommen zu haben, als Gegenleistung für die illegale Verschreibung des Arzneimittels Fentanyl, was dazu führte, dass Medicare mehr als 847.000 USD für medizinisch unnötige Verschreibungen zahlte.
- Im Oktober 2019 wurde ein kalifornischer Arzt für seine Rolle in einem 12-Millionen-Dollar-Programm für schuldig befunden, um Medicare-Begünstigten medizinisch unnötige Verfahren zur Verfügung zu stellen, bei Medicare eingereichte Upcode-Ansprüche (um teurer zu sein) und Einwegkatheter zur Wiederverwendung neu zu verpacken Patienten.
- Im September 2019 wurden in Kalifornien Anklage gegen insgesamt 26 Personen erhoben, von denen 14 Ärzte oder medizinisches Fachpersonal waren, weil sie angeblich an Betrugsprogrammen von Medicare und Medicaid beteiligt waren, was insgesamt 257 Millionen US-Dollar zur Folge hatte.
Warum Medicare-Betrug ein Problem ist
Es stehen nur begrenzte Medicare-Mittel zur Verfügung. Tatsächlich wird erwartet, dass die Medicare-Ausgaben von 15% (im Jahr 2018) auf 18% der gesamten Bundesausgaben bis 2029 steigen. Daher können es sich die Vereinigten Staaten nicht leisten, Geld durch Betrug, Verschwendung und Missbrauch zu verlieren.
Deshalb hat die Bundesregierung Gesetze erlassen, um diejenigen zu bestrafen, die das Gesundheitssystem ausbeuten, und um verlorene Gelder zurückzugewinnen. Dies sind die Gesetze, wie sie funktionieren und ihre Strafen. Bitte beachten Sie, dass die Strafen der Inflation unterliegen.
Anti-Kickback-Gesetz (AKS)
Das Anti-Kickback-Gesetz (42 USC § 1320a-7b (b)), das gemäß den Änderungen der sozialen Sicherheit von 1972 erlassen wurde, verbietet den Umtausch (oder das Angebot zum Umtausch) von Wertgegenständen (z. B. Bestechungsgelder, Rückschläge, Rabatte) für Empfehlungen für Dienstleistungen, die werden von einem Bundesgesundheitsprogramm bezahlt.
Beispiel
Ein Herzgerätehersteller kann einem Kardiologen einen Rückschlag anbieten, um mehr Operationen mit seinen Geräten durchzuführen.
Die Strafen
Zu den strafrechtlichen Sanktionen können Geldstrafen und Haftstrafen gehören. Zivilstrafen können bis zum Dreifachen des Rückschlagwerts plus bis zu 100.000 USD pro Rückschlag betragen. Verstöße gegen AKS werden für mindestens fünf Jahre von der Teilnahme an Gesundheitsprogrammen des Bundes ausgeschlossen.
Gesetz über zivile Geldstrafen (CMP)
Das Gesetz über zivile Geldstrafen (42 USC, § 1320a-7a) sieht zivilrechtliche Sanktionen für Verstöße gegen das Anti-Kickback-Gesetz (AKS) vor. Änderungen des Gesetzes des Affordable Care Act wirken sich nicht nur auf Rückschläge aus, sondern bestrafen insbesondere Verstöße gegen die Vereinbarung von Dienstleistungen mit Einrichtungen, die von Gesundheitsprogrammen des Bundes ausgeschlossen sind, betrügerische Aussagen zu Anträgen oder Verträgen mit Gesundheitsprogrammen des Bundes, führen zu falschen Behauptungen und melden sich nicht Überzahlungen und das Versäumnis, der Regierung rechtzeitig Zugang zu Aufzeichnungen zu gewähren.
Beispiel
Medicare fordert ein Diagramm-Audit für ein bestimmtes Datum an, aber die Arztpraxis stellt die medizinischen Unterlagen nicht rechtzeitig zur Verfügung.
Die Strafen
Verstöße können je nach Verstoß auch bis zum Dreifachen des zu Unrecht geltend gemachten Betrags Schadensersatz leisten.
False Claims Act (FCA)
Das False Claims Act, auch bekannt als Lincoln's Law, entstand zum ersten Mal während des Bürgerkriegs, als Bedenken hinsichtlich betrügerischer Pläne zum Verkauf von Lieferungen an die Unionsarmee bestanden. Es ist ein Gesetz, das es jedem verbietet, wissentlich falsche oder betrügerische Ansprüche bei der Bundesregierung (Medicare oder Medicaid) zur Zahlung einzureichen.
Beispiel
Ein Dermatologe legt eine Rechnung für eine Hautbiopsie vor, die er nie durchgeführt hat.
Die Strafen
Zivilstrafen (31 USC, §§ 3729-3733) beinhalten Geldstrafen plus das Dreifache des Schadens, den die Bundesregierung aufgrund der falschen Behauptung erlitten hat. Zu den strafrechtlichen Sanktionen (18 USC, § 287) gehören Freiheitsstrafen und Geldstrafen von bis zu 500.000 USD für jede Klage.
Criminal Health Care Fraud Statut
Das Criminal Health Care Fraud Statut (18 USC § 1347) ist eine Bestimmung des Social Security Act, die es zu einer Straftat macht, absichtlich ein System zum Betrug eines Leistungsprogramms für das Gesundheitswesen auszuführen (oder zu versuchen, es auszuführen) oder falsche Angaben zu verwenden, um Gelder zu erhalten aus einem Bundesgesundheitsprogramm.
Beispiel
Ein Apotheker gibt einem Patienten nicht die richtige Anzahl von Opioidpillen aus. Stattdessen leitet er die Pillen für den direkten Verkauf an andere Kunden um.
Die Strafen
Zu den strafrechtlichen Sanktionen können neben der Inhaftierung auch Geldstrafen gehören.
Starkes Statut (Gesetz zur Selbstüberweisung von Ärzten)
Das Stark-Statut (42 U. S. C., § 1395nn) verbietet es einem Arzt, Überweisungen für Gesundheitsdienste an eine Einrichtung vorzunehmen, wenn der Arzt (oder ein Mitglied seiner Familie) eine Eigentums- / Investitionsbeteiligung oder eine Entschädigungsvereinbarung hat.
Beispiel
Ein Arzt kann Patienten mit COPD an ein Sauerstoffversorgungsunternehmen überweisen, das seiner Frau gehört.
Die Strafen
Zu den Strafen können Geldstrafen sowie der Ausschluss von Gesundheitsprogrammen des Bundes gehören.
Ein Wort von Verywell
Jedes Jahr werden Medicare und Medicaid Milliarden von Dollar in Rechnung gestellt. Unabhängig davon, ob Betrug absichtlich begangen wird oder versehentlich Verschwendung und Missbrauch auftreten, gibt es Gesetze zum Schutz vor diesen finanziellen Verlusten und zur Bestrafung derjenigen, die der Regierung zu Unrecht Geld abnehmen.
Was wir brauchen, ist die Durchsetzung dieser Gesetze. Die Zukunft des Medicare Trust Fund hängt davon ab.
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