Medical Underwriting bezieht sich auf den Prozess, bei dem ein Lebens- oder Krankenversicherer anhand der Krankengeschichte eines Antragstellers entscheidet, ob er ihm eine Police anbieten kann und ob die Police bereits bestehende Ausschlüsse von Erkrankungen und / oder eine Prämie enthält, die über dem Standardtarif liegt.
Sarinya Pinngam / EyeEm / Getty ImagesWenn Versicherer bereits bestehende Bedingungen berücksichtigen dürfen, ist das medizinische Underwriting der Prozess, mit dem sie bereits bestehende Bedingungen ermitteln und sie in Bezug auf Berechtigung, Preisgestaltung und Deckung berücksichtigen.
Im Laufe der Jahre wurden verschiedene staatliche und bundesstaatliche Vorschriften eingeführt, um das medizinische Underwriting für große Krankenversicherungen einzuschränken, obwohl Lebensversicherungen und Invalidenversicherungen, die Menschen selbst abschließen (im Gegensatz zum Abschluss bei ihrem Arbeitgeber), in der Regel immer noch medizinisch versichert sind, es sei denn Es ist für eine sehr kleine Menge an Abdeckung.
Wenn wir uns die Krankenversicherung ansehen, ist es wichtig zu verstehen, dass es unterschiedliche Regeln für verschiedene Arten der Deckung gibt, einschließlich individueller Marktpläne (die Art, die Menschen selbst kaufen), von Arbeitgebern gesponserte Pläne für kleine Gruppen, von Arbeitgebern gesponserte Pläne für große Gruppen, und von der Regierung geführte Pläne wie Medicaid und Medicare.
Und das medizinische Underwriting kann für eine ganze Gruppe gelten - wenn Arbeitgeber eine Deckung für ihre Mitarbeiter beantragen - oder für eine einzelne Person.
Wichtige medizinische Versorgung
Das medizinische Underwriting für Neueinschreibungen wird aufgrund des Affordable Care Act (ACA) nicht mehr für eine größere medizinische Versorgung auf dem Einzel- oder Kleingruppenmarkt verwendet.
Individuelle Marktabdeckung
Einzelpersonen können Pläne nur während der offenen Einschreibung oder während eines speziellen Einschreibungszeitraums kaufen, aber der Versicherer kann die Krankengeschichte des Antragstellers nicht berücksichtigen (beachten Sie, dass der Tabakkonsum als Ausnahme angesehen werden kann: Versicherer in den meisten Staaten können den Menschen immer noch mehr für die Deckung berechnen, wenn sie benutzen Tabak).
Dies ist eine bedeutende Änderung, die vom ACA bewirkt wurde. Vor 2014 konnten Versicherer in den meisten Staaten die Krankengeschichte eines Antragstellers berücksichtigen, um festzustellen, ob sie Anspruch auf Versicherungsschutz hatten. In diesem Fall könnte der Versicherer bereits bestehende Zustandsausschlüsse oder erhöhte Raten basierend auf der Krankengeschichte einbeziehen.
Kleingruppenabdeckung
Kleine Gruppen (bis zu 50 Mitarbeiter in den meisten Bundesstaaten und bis zu 100 Mitarbeiter in Kalifornien, Colorado, New York und Vermont) können jederzeit während des Jahres Versicherungsschutz erwerben, obwohl Mitarbeiter nur während der offenen Einschreibung dem Plan ihres Arbeitgebers beitreten können oder eine spezielle Einschreibefrist. Der Versicherer kann die Krankengeschichte der Gruppe bei der Festlegung der Prämien oder der Bestimmung der Anspruchsberechtigung nicht berücksichtigen, und die Krankengeschichte eines einzelnen Mitarbeiters kann bei der Einschreibung auch nicht berücksichtigt werden.
Vor den Reformen des ACA durften Versicherer in 38 Bundesstaaten und DC die Prämien einer kleinen Gruppe auf den allgemeinen Gesundheitszustand der Gruppe stützen. Einzelne Mitarbeiter konnten keine unterschiedlichen Prämien aufgrund des Gesundheitszustands erhalten oder die Berechtigung zur Deckung verweigern. Mitarbeiter, die keine kontinuierliche kreditwürdige Deckung hatten (dh ohne eine Lücke von 63 Tagen oder mehr), könnten bereits bestehende Ausschlussfristen für Bedingungen haben.
Der ACA hat die bereits bestehenden Ausschlussfristen für Zustände abgeschafft und die Praxis, die Gesamtprämien einer kleinen Gruppe auf die Krankengeschichte der Mitglieder der Gruppe zu stützen.
Große Gruppenabdeckung
Die Regeln für große Gruppen sind unterschiedlich, selbst jetzt, wo der ACA implementiert wurde. Die meisten sehr großen Gruppen - und viele mittelgroße Gruppen - entscheiden sich für die Selbstversicherung, anstatt den Versicherungsschutz bei einem Versicherer zu erwerben.Wenn sie jedoch Versicherungsschutz von einer Versicherungsgesellschaft kaufen, können die Prämien für eine große Gruppe auf der gesamten Schadenhistorie der Gruppe basieren, was bedeutet, dass einer weniger gesunden Gruppe höhere Gesamtprämien berechnet werden können als einer gesünderen Gruppe. Einzelne Mitarbeiter innerhalb der Gruppe sind auf garantierter Emissionsbasis versichert und es werden keine unterschiedlichen Sätze berechnet, die auf ihrer individuellen Krankengeschichte basieren.
Aktuelle medizinische Underwriting-Anwendungen
Obwohl das medizinische Underwriting für Neueinsteiger auf dem Einzelmarkt und für neue Pläne für kleine Gruppen der Vergangenheit angehört, gibt es immer noch verschiedene Arten der Deckung, bei denen das medizinische Underwriting immer noch zum Einsatz kommt. Dazu gehören Pläne, die im Rahmen des ACA als "ausgenommene Leistungen" gelten (dh sie werden vom ACA nicht reguliert, da sie nicht als wichtige Krankenversicherung gelten), sowie einige Pläne, die an Medicare verkauft werden Begünstigte. Und wie bereits erwähnt, verwenden individuelle Lebensversicherungen und Invalidenversicherungen in der Regel das medizinische Underwriting.
Ausgenommene Vorteile
Zu den ausgenommenen Leistungen zählen kurzfristige Krankenversicherungs- und Zusatzversicherungsprodukte wie Zahn- / Sehkraftpläne, Unfallzusätze, Pläne für kritische Krankheiten und feste Entschädigungspläne.
Die meisten ausgenommenen Leistungen sollen die medizinische Grundversorgung ergänzen, anstatt sie zu ersetzen. Einige Menschen entscheiden sich dafür, sich auf feste Entschädigungspläne als einzige Deckung zu verlassen, aber das ist im Allgemeinen nicht ratsam, da diese Pläne im Falle einer schweren Krankheit oder Verletzung zu einer erheblichen Exposition aus eigener Tasche führen können. Feste Entschädigungspläne Neben Krankenversicherungsplänen und Unfallzusätzen bieten Sie Geldleistungen an, wenn der Antragsteller einen gedeckten Anspruch hat. Die Leistungen können zur Zahlung von Auslagen im Rahmen der wichtigsten medizinischen Richtlinien der Person oder zum Ausgleich anderer Kosten verwendet werden .
Kurzfristige Pläne werden in der Regel als eigenständige Deckung verwendet, jedoch nur für einen begrenzten Zeitraum. Die Trump-Administration hat die Regeln für kurzfristige Pläne dahingehend erweitert, dass sie eine anfängliche Laufzeit von bis zu 364 Tagen und eine Gesamtdauer einschließlich Verlängerungen von bis zu 36 Monaten haben können. Etwa die Hälfte der Staaten hat jedoch restriktivere Regeln, die stattdessen gelten der Bundesregeln.
Kurzfristige Pläne werden im Gegensatz zu regulären großen medizinischen Plänen nicht vom ACA reguliert. Sie müssen also nicht die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, können die jährlichen und lebenslangen Deckungsgrenzen begrenzen und können das medizinische Underwriting verwenden, um die Berechtigung zur Deckung zu bestimmen.
Das Antragsverfahren ist in der Regel recht kurz und einfach, aber die meisten kurzfristigen Pläne enthalten auch pauschale Ausschlüsse für bereits bestehende Bedingungen (wobei die "bereits bestehende Bedingung" im Plan definiert ist, wie weit der Versicherer zurückblicken wird Krankengeschichte einer Person - ein Teilnehmer, der vor einem Jahrzehnt operiert wurde, hat möglicherweise keinen Ausschluss in seinem neuen Kurzzeitplan, aber einer, der ein Jahr vor Erhalt des Kurzzeitplans operiert wurde, würde höchstwahrscheinlich einen Ausschluss haben).
Medicare
Die meisten Medicare-Versicherungsleistungen beinhalten kein medizinisches Underwriting, es gibt jedoch einige wichtige Ausnahmen. Medigap-Pläne werden in den meisten Bundesstaaten medizinisch versichert, wenn Sie sich nach Ablauf Ihrer ersten Einschreibefrist bewerben. Es gibt begrenzte spezielle Einschreibefristen, in denen sich Personen nach ihrer ersten Einschreibung in Medigap-Pläne einschreiben können, diese sind jedoch eher ungewöhnlich.
In den meisten Fällen muss ein Medigap-Teilnehmer, der sich für einen Wechsel zu einem anderen Medigap-Plan entscheidet, eine medizinische Versicherung abschließen. Der Versicherer bestimmt anhand seiner Krankengeschichte, ob und zu welchem Preis der Antragsteller zur Einschreibung berechtigt ist.
Einige Medicare-Begünstigte, die sich in einem relativ schlechten Gesundheitszustand befinden, stellen fest, dass sie aufgrund des medizinischen Zeichnungsprozesses einfach nicht zu einem anderen Medigap-Plan wechseln können.
Medicare Advantage-Pläne verwenden kein medizinisches Underwriting, aber es gibt eine Ausnahme: Menschen mit Nierenerkrankungen im Endstadium (ESRD; Nierenversagen) können sich im Allgemeinen nicht für einen Medicare Advantage-Plan anmelden, es sei denn, es handelt sich um einen Plan für besondere Bedürfnisse, der für Menschen mit ESRD entwickelt wurde. Dies wird sich jedoch im Jahr 2021 aufgrund des Gesetzes über Heilmittel des 21. Jahrhunderts ändern. Ab 2021 haben Menschen mit ESRD den gleichen Zugang zu Medicare Advantage wie alle anderen Medicare-Begünstigten.
Lebensversicherung und Invalidenversicherung
Lebensversicherungen werden fast immer medizinisch abgeschlossen, es sei denn, Sie erhalten über Ihren Arbeitgeber einen grundlegenden Gruppenlebensversicherungsschutz. Es gibt einige garantierte Emissionsrichtlinien, die jedoch in der Regel nur sehr geringe Leistungsbeträge aufweisen.
Wenn Sie selbst eine Lebensversicherung oder eine Invalidenversicherung beantragen, müssen Sie größtenteils mit einer erheblichen medizinischen Versicherung rechnen.
Ein Lebensversicherer wird Ihre Krankenakten abrufen, aber er kann auch eine Krankenschwester zu Ihnen nach Hause oder ins Büro schicken, um eine medizinische Grunduntersuchung durchzuführen, einschließlich einer Blut- und / oder Urinprobe. Und Lebensversicherer neigen dazu, besonders sorgfältig mit dem Zeichnungsprozess umzugehen, wenn der Antragsteller einen erheblichen Leistungsbetrag beantragt. Erwarten Sie also, dass das medizinische Underwriting gründlicher ist, wenn Sie eine Millionen-Dollar-Police beantragen, als wenn Sie eine Hunderttausend-Dollar-Police beantragen würden.
Die gleichen Grundkonzepte gelten für die Invalidenversicherung: Wenn Sie selbst eine Invalidenversicherung abschließen (im Gegensatz zur Anmeldung zum Versicherungsschutz, den Ihr Arbeitgeber anbietet), können Sie davon ausgehen, dass Sie einem recht umfangreichen Underwriting unterliegen.
Under-Claims-Underwriting
Versicherer können ihre medizinische Versicherung abschließen, wenn Sie eine Deckung beantragen oder nachdem Sie einen Anspruch geltend gemacht haben, es sei denn, Sie befinden sich in einem Zustand, in dem das Zeichnen nach Schadenersatz verboten ist.
Vor 2014 nutzten einzelne Marktversicherer routinemäßig beide. Einige Versicherer würden den anfänglichen Zeichnungsprozess sehr gründlich durchführen, die medizinischen Unterlagen des Antragstellers einholen und diese prüfen, bevor sie die Police ausstellen.
Andere Versicherer würden jedoch das Ehrensystem verwenden, wenn die Person einen Antrag stellt, und die Informationen akzeptieren, die der Antragsteller auf dem Antrag angegeben hat, ohne dass medizinische Unterlagen zur Sicherung erforderlich sind. Diese Pläne hatten jedoch tendenziell eine viel strengere Zeichnung nach Schadensersatzansprüchen. Das bedeutete, dass der Versicherer, wenn die Person in den ersten Jahren nach Abschluss des Plans erhebliche medizinische Ansprüche hatte, die Krankenakten vor der in den Plan aufgenommenen Person abrufen und diese mit einem feinzahnigen Kamm durchgehen würde. Wenn sie medizinische Probleme finden, die sie mit dem aktuellen Anspruch in Verbindung bringen könnten, könnten sie den Anspruch ablehnen oder sogar von der Police zurücktreten.
Dies ist bei größeren medizinischen Plänen nicht mehr der Fall, da der ACA überhaupt kein medizinisches Underwriting zulässt. Für ausgenommene Leistungen, Lebensversicherungen, Invalidenversicherungen, Großgruppenversicherungen und Medigap-Pläne wird jedoch weiterhin das medizinische Underwriting verwendet (für große Gruppenpläne gilt das Underwriting für den gesamten Plan; einzelne Teilnehmer unterliegen keinem medizinischen Underwriting).
In einigen Fällen, wie bei einer großen Gruppenabdeckung, wird die Preisgestaltung basierend auf dem Schadenverlauf festgelegt, wenn die Gruppe einen Antrag stellt, und das Underwriting nach Schadensfällen wird nicht verwendet - obwohl die Tarife Ihrer Gruppe in den kommenden Jahren von der aktuellen Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung durch Ihre Gruppe beeinflusst werden Angenommen, Ihr Plan ist erfahrungsbewertet.
Versicherer, die ausgenommene Leistungen anbieten, können sich jedoch für das Erst- oder Nachversicherungsgeschäft oder eine Kombination aus beiden entscheiden, sofern sie den staatlichen Vorschriften entsprechen. Die meisten kurzfristigen Pläne stützen sich in der Regel auf das Underwriting von Nachforderungen, da das Antragsverfahren im Allgemeinen recht einfach ist und die Deckung bereits am Tag nach Ihrer Antragstellung wirksam ist. Daher ist es wichtig, sich an das Underwriting von Schadenersatzansprüchen zu erinnern und sich nicht in ein falsches Sicherheitsgefühl wiegen zu lassen: Nur weil der Versicherer Ihnen einen kurzfristigen Plan angeboten hat, bedeutet dies nicht, dass Sie sich keine Gedanken über bereits bestehende Bedingungen machen müssen. .
In den meisten Fällen haben kurzfristige Pläne pauschale Ausschlüsse für bereits bestehende Erkrankungen, und Sie können davon ausgehen, dass sie Ihre Krankengeschichte überprüfen, wenn Sie am Ende einen Anspruch geltend machen, während Sie die Police haben.
Ein Wort von Verywell
Medical Underwriting ist ein Instrument, mit dem Versicherer Ansprüche - und Prämien - so niedrig wie möglich halten, indem sie vermeiden, für bereits bestehende Bedingungen bezahlen zu müssen.
Das medizinische Underwriting ist dank des Affordable Care Act und seines Schutzes für Menschen mit bereits bestehenden Erkrankungen weitaus seltener als früher. Ein Teil des Versicherungsschutzes, einschließlich der kurzfristigen Krankenversicherung, der individuellen Lebens- und Invalidenversicherung und der Medigap-Pläne, die nach der ersten Einschreibefrist des Antragstellers abgeschlossen wurden, unterliegt jedoch weiterhin der medizinischen Versicherung.
Stellen Sie vor der Anmeldung sicher, dass Sie wissen, wie das medizinische Underwriting verwendet werden kann, um Ihre Berechtigung und / oder Ihre Prämien zu bestimmen. Und denken Sie daran, dass der Versicherer auch dann, wenn Ihr Plan mit einem Standardpreis und ohne besondere Ausschlüsse ausgestellt wurde, nachträglich in der Lage sein kann, das medizinische Underwriting nachträglich zu nutzen, wenn Sie einen Anspruch haben, um festzustellen, ob irgendeine Art von Vorabversicherung vorliegt vorhandener Zustand ist beteiligt.
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