Wie Überweisungen mit Ihrer Krankenversicherung funktionieren

Eine Überweisung ist eine besondere Art der Vorabgenehmigung, die einzelne Mitglieder des Gesundheitsplans - vor allem diejenigen mit HMO- oder POS-Plänen (Health Maintenance Organization) - von ihrem gewählten Hausarzt (PCP) einholen müssen, bevor sie einen Spezialisten aufsuchen oder ein anderer Arzt innerhalb des gleichen Netzwerks.

Bei einigen Plänen muss die Überweisung direkt vom Arzt schriftlich erfolgen, während andere einen Anruf von Ihrem Hausarzt annehmen.

Um sicherzustellen, dass alles in Ordnung ist, was den Besuch eines Spezialisten betrifft, sollten Sie proaktiv sein und sicherstellen, dass Ihr Versicherer eine Überweisung erhalten hatVorSie vereinbaren einen Termin mit Ihrem Spezialisten. Dann wissen Sie, dass Ihr Besuch beim Spezialisten in Ihrem Krankenversicherungsplan enthalten ist.

Empfehlungen für HMO- und POS-Pläne

In Heath-Wartungsorganisationen müssen Sie einen Hausarzt auswählen. Der Hausarzt ist dann für die künftige Verwaltung Ihrer gesamten Gesundheitsversorgung verantwortlich. Der Hausarzt ist dafür verantwortlich, Empfehlungen in Bezug auf Behandlungsabläufe, Facharztbesuche, Medikamente und mehr abzugeben.

Der Hausarzt bietet auch Überweisungen für alle anderen erforderlichen Dienstleistungen oder Fachbesuche innerhalb des Netzwerks an. Mit diesen Überweisungen können Sie einen anderen Arzt oder Spezialisten im Netzwerk des Gesundheitsplans aufsuchen. Wenn Sie keine Überweisung von Ihrem Hausarzt erhalten, wird Ihr HMO den Service wahrscheinlich überhaupt nicht abdecken.

Einige moderne HMOs haben diese Regeln jedoch gelockert und ermöglichen es den Mitgliedern nun, Spezialisten innerhalb des Netzwerks des Plans zu besuchen, ohne eine Überweisung von ihrem Hausarzt zu erhalten. Sie sollten also die spezifischen Anforderungen Ihres Plans überprüfen.

Unabhängig davon, ob eine Überweisung erforderlich ist, verlangen die HMOs von den Mitgliedern im Allgemeinen, dass sie ihre gesamte Betreuung von Anbietern erhalten, die sich im Netzwerk des Plans befinden, wobei die Betreuung außerhalb des Netzwerks nur in Notfallsituationen abgedeckt ist.

HMOs sind in den letzten Jahren auf dem individuellen Krankenversicherungsmarkt viel häufiger geworden, da die Versicherer daran arbeiten, die Kosten zu kontrollieren. Die Krankenversicherungsbörsen in einigen Staaten haben keine PPO-Optionen mehr zur Verfügung.

Point-of-Service-Pläne erfordern auch Überweisungen von einem PCP, um einen Spezialisten aufzusuchen. Im Gegensatz zu einem HMO deckt ein POS im Allgemeinen einen Teil der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks, solange Sie eine Überweisung von Ihrem PCP erhalten (bei einem HMO muss die Überweisung immer noch für einen Spezialisten erfolgen, der an der HMO teilnimmt Netzwerk des Plans).

Überweisungen nicht erforderlich: PPOs und EPOs

Verweise sind für eine bevorzugte Anbieterorganisation (PPO) oder eine exklusive Anbieterorganisation (EPA) nicht erforderlich. Ein PPO ist ein Gesundheitsplan, der Verträge mit einem breiten Netzwerk von "bevorzugten" Anbietern hat.

Sie können Ihre Pflege oder Ihren Service auch außerhalb des Netzwerks auswählen. Ein EPA verfügt auch über ein Netzwerk von Anbietern, das jedoch im Allgemeinen keine Betreuung außerhalb des Netzwerks abdeckt, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.

Im Gegensatz zu einer Organisation zur Erhaltung der Gesundheit müssen Sie in einem PPO oder EPA keinen Hausarzt auswählen, und Sie benötigen keine Überweisungen, um andere Anbieter im Netzwerk zu sehen. Aufgrund dieser Flexibilität sind PPO-Pläne tendenziell teurer als HMO-Pläne mit ansonsten vergleichbaren Vorteilen.

Obwohl PPOs immer noch die häufigste Art von von Arbeitgebern gesponserten Plänen sind, sind sie auf dem einzelnen Markt nicht mehr so ​​verbreitet wie früher, da die Versicherer festgestellt haben, dass sie teurer sind.

Zahlung

Die Versicherungszahlung für Dienstleistungen innerhalb eines bestimmten Netzwerks hängt von der Art des Plans ab.

Im Netzwerk

Unabhängig davon, ob Sie über ein HMO, ein EPA, einen POS oder ein PPO für netzinterne Dienste verfügen, sind Sie für die Zuzahlungen und den Selbstbehalt sowie für die Mitversicherung verantwortlich, wenn Ihr Plan diese verwendet.

HMO-, POS- und EPA-Pläne weisen im Vergleich zu PPO-Plänen tendenziell geringere Selbstbehalte und Zuzahlungen auf, obwohl dies bei auf dem Einzelmarkt gekauften Plänen im Allgemeinen nicht der Fall ist.

Von Arbeitgebern gesponserte PPOs weisen tendenziell eine höhere Kostenteilung auf als andere Arten von von Arbeitgebern gesponserten Versicherungsschutz. Wenn Sie jedoch einen eigenen Krankenversicherungsplan kaufen, sind möglicherweise nur HMOs und EPOs in Ihrer Region verfügbar, und sie haben möglicherweise Kosten- Teilen ist ziemlich hoch.

Außerhalb des Netzwerks

Mit einem HMO oder EPA sind Sie normalerweise nicht für Dienste außerhalb des Netzwerks versichert, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.

Bei einem PPO oder POS besteht normalerweise eine Deckung für die Betreuung außerhalb des Netzwerks, aber der Anbieter kann Ihnen den Teil, den Ihr Versicherer nicht abdeckt, in Rechnung stellen, da der Anbieter keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer unterzeichnet hat (Bei einem POS benötigen Sie eine Überweisung von Ihrem PCP, um Versicherungsschutz für die Behandlung außerhalb des Netzwerks zu erhalten.)

Wenn Sie sich für die Pflege außerhalb des Netzwerks entscheiden, müssen Sie in der Regel zunächst den Anbieter bezahlen und werden dann vom PPO erstattet. Die meisten PPO-Pläne haben höhere jährliche Selbstbehalte und maximale Auslagen für die Betreuung außerhalb des Netzwerks, und einige PPO-Pläne haben keine Begrenzung für die Auslagenkosten, die Ihnen entstehen, wenn Sie das Netzwerk verlassen.