Diagnosebezogene Gruppierung und Funktionsweise

In einer DRG oder diagnostikbezogenen Gruppe kategorisieren Medicare und einige Krankenkassen die Krankenhauskosten und bestimmen, wie viel Sie für Ihren Krankenhausaufenthalt bezahlen müssen.

Anstatt das Krankenhaus für jede bestimmte Dienstleistung zu bezahlen, zahlen Medicare oder private Versicherer einen festgelegten Betrag, der auf Ihrer diagnostischen Gruppe basiert.

Dies umfasst mehrere Metriken, mit denen die für die Pflege erforderlichen Ressourcen anhand von Diagnose, Prognose und verschiedenen anderen Faktoren klassifiziert werden können.

Seit den 1980er Jahren umfasst das DRG-System eine Allzahlerkomponente für Nicht-Medicare-Patienten sowie das MS-DRG-System für Medicare-Patienten. Das MS-DRG-System wird häufiger verwendet und steht im Mittelpunkt dieses Artikels. (MS steht für Medicare Severity.)

Nach dem DRG-Ansatz von Medicare zahlt Medicare dem Krankenhaus einen festgelegten Betrag im Rahmen des stationären prospektiven Zahlungssystems (IPPS), wobei der genaue Betrag auf der DRG oder der Diagnose des Patienten basiert.

Wenn Sie aus dem Krankenhaus entlassen werden, weist Medicare eine DRG zu, die auf der Hauptdiagnose basiert, die den Krankenhausaufenthalt verursacht hat, sowie auf bis zu 24 Sekundärdiagnosen.

Die DRG kann auch durch die spezifischen Verfahren beeinflusst werden, die zur Behandlung von Ihnen erforderlich waren (da zwei Patienten mit derselben Erkrankung möglicherweise sehr unterschiedliche Arten der Versorgung benötigen). Ihr Alter und Geschlecht können auch für die DRG berücksichtigt werden.

Wenn das Krankenhaus weniger als die DRG-Zahlung für Ihre Behandlung ausgibt, macht es einen Gewinn. Wenn es mehr ausgibt als die DRG-Zahlung, die Sie behandelt, verliert es Geld.

Ein anderes System, das als LTCH-PPS (Long Term Care Hospital Prospective Payment System) bezeichnet wird, wird für Langzeit-Akutkrankenhäuser verwendet und basiert auf verschiedenen DRGs im Rahmen des Medicare Severity Long Term Care Care Diagnosis-Related Groups-Systems (MS‑). LTC-DRGs.

Hintergrund

Bevor das DRG-System in den 1980er Jahren eingeführt wurde, schickte das Krankenhaus eine Rechnung an Medicare oder Ihre Versicherungsgesellschaft, die Gebühren für jedes Pflaster, Röntgen, Alkoholtupfer, Bettpfanne und Aspirin sowie eine Zimmergebühr für jeden Tag enthielt Sie wurden ins Krankenhaus eingeliefert.

Dies ermutigte die Krankenhäuser, Sie so lange wie möglich zu halten und so viele Eingriffe wie möglich durchzuführen. Auf diese Weise verdienten sie mehr Geld mit Raumgebühren und stellten mehr Pflaster, Röntgenstrahlen und Alkoholtupfer in Rechnung.

Als die Kosten für die Gesundheitsversorgung stiegen, suchte die Regierung nach einer Möglichkeit, die Kosten zu kontrollieren und die Krankenhäuser zu ermutigen, die Versorgung effizienter zu gestalten. Das Ergebnis war die DRG. Ab den 1980er Jahren änderten die DRGs die Art und Weise, wie Medicare Krankenhäuser bezahlt.

Anstatt für jeden Tag, an dem Sie im Krankenhaus sind, und für jedes Pflaster, das Sie verwenden, zu zahlen, zahlt Medicare einen einzigen Betrag für Ihren Krankenhausaufenthalt gemäß Ihrer DRG, der auf Ihrem Alter, Geschlecht, Ihrer Diagnose und den damit verbundenen medizinischen Verfahren basiert Ihre Betreuung.

Medicare Herausforderungen

Die Idee ist, dass jede DRG Patienten umfasst, die klinisch ähnliche Diagnosen haben und deren Behandlung eine ähnliche Menge an Ressourcen zur Behandlung erfordert.

Das DRG-System soll die Erstattung von Krankenhauskosten standardisieren und dabei berücksichtigen, wo sich ein Krankenhaus befindet, welche Art von Patienten behandelt werden und andere regionale Faktoren.

Die Implementierung des DRG-Systems war nicht ohne Herausforderungen. Die Erstattungsmethode hat sich auf das Endergebnis vieler privater Krankenhäuser ausgewirkt und dazu geführt, dass einige ihre Ressourcen für Dienstleistungen mit höherem Gewinn einsetzen.

Um dem entgegenzuwirken, führte das Affordable Care Act (ACA) Medicare-Zahlungsreformen ein, einschließlich gebündelter Zahlungen und Accountable Care Organizations (ACOs). DRGs bleiben jedoch der strukturelle Rahmen des Medicare-Krankenhauszahlungssystems.

Berechnung der DRG-Zahlungen

Um die DRG-Zahlungsbeträge zu ermitteln, berechnet Medicare die durchschnittlichen Kosten der Ressourcen, die zur Behandlung von Personen in einer bestimmten DRG erforderlich sind, einschließlich der Primärdiagnose, Sekundärdiagnosen und Komorbiditäten, der erforderlichen medizinischen Verfahren, des Alters und des Geschlechts.

Dieser Basiszinssatz wird dann basierend auf einer Vielzahl von Faktoren angepasst, einschließlich des Lohnindex für ein bestimmtes Gebiet. Ein Krankenhaus in New York City zahlt beispielsweise höhere Löhne als ein Krankenhaus im ländlichen Kansas. Dies spiegelt sich in der Zahlungsrate wider, die jedes Krankenhaus für dieselbe DRG erhält.

Für Krankenhäuser in Alaska und Hawaii passt Medicare aufgrund der höheren Lebenshaltungskosten sogar den arbeitsfreien Teil des DRG-Grundzahlungsbetrags an. Anpassungen der DRG-Grundzahlung werden auch für Krankenhäuser vorgenommen, die viele nicht versicherte Patienten behandeln, und für Lehrkrankenhäuser.

Die DRG-Basiskosten werden jährlich neu berechnet und über die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) an Krankenhäuser, Versicherer und andere Gesundheitsdienstleister weitergegeben.

Auswirkungen von DRGs auf das Gesundheitswesen

Das DRG-Zahlungssystem ermutigt Krankenhäuser, effizienter zu sein, und nimmt ihnen den Anreiz, Sie zu überbehandeln.

Es ist jedoch ein zweischneidiges Schwert. Krankenhäuser sind nun bestrebt, Sie so schnell wie möglich zu entlassen, und werden manchmal beschuldigt, Menschen entlassen zu haben, bevor sie gesund genug sind, um sicher nach Hause zu gehen.

Medicare hat Regeln, die ein Krankenhaus unter bestimmten Umständen bestrafen, wenn ein Patient innerhalb von 30 Tagen wieder aufgenommen wird. Dies soll eine frühzeitige Entlassung verhindern, eine Praxis, die häufig zur Erhöhung der Fluktuationsrate bei der Bettenbelegung angewendet wird.

Darüber hinaus muss das Krankenhaus in einigen DRGs einen Teil der DRG-Zahlung an die Reha-Einrichtung oder den häuslichen Gesundheitsdienstleister weitergeben, wenn es einen Patienten in eine stationäre Reha-Einrichtung oder mit häuslicher Gesundheitsunterstützung entlässt.

Da diese Leistungen bedeuten, dass Sie früher entlassen werden können, ist das Krankenhaus bestrebt, sie in Anspruch zu nehmen, sodass es wahrscheinlicher ist, von der DRG-Zahlung zu profitieren.

Medicare verlangt jedoch, dass das Krankenhaus einen Teil der DRG-Zahlung mit der Reha-Einrichtung oder dem häuslichen Gesundheitsdienstleister teilt, um die mit diesen Dienstleistungen verbundenen zusätzlichen Kosten auszugleichen.

Die IPPS-Zahlung basierend auf Ihrer Medicare DRG deckt auch ambulante Leistungen ab, die das Krankenhaus (oder eine Einrichtung des Krankenhauses) Ihnen in den drei Tagen vor dem Krankenhausaufenthalt erbracht hat.

Ambulante Leistungen fallen normalerweise unter Medicare Teil B, dies ist jedoch eine Ausnahme von dieser Regel, da die IPPS-Zahlungen von Medicare Teil A stammen.