Was tun, wenn eine HIV-Behandlung fehlschlägt?

Ein Versagen der HIV-Behandlung tritt auf, wenn Ihre antiretroviralen Medikamente das Virus nicht mehr unterdrücken oder die Verschlechterung Ihres Immunsystems verhindern können, wodurch Sie anfällig für opportunistische Infektionen werden.

Ein Behandlungsversagen kann als eines von beiden eingestuft werdenvirologisch(in Bezug auf das Virus),immunologisch(in Bezug auf das Immunsystem) oder beides. In den Vereinigten Staaten basiert das Versagen der Behandlung fast ausschließlich auf virologischen Werten, nämlich der Viruslast.

Es gibt Richtlinien für die angemessene Behandlung von virologischem Versagen. In diesem Fall führt Ihr Arzt Tests durch, um festzustellen, auf welche antiretroviralen Medikamente Sie am empfindlichsten reagieren, damit ein neuer Satz von Medikamenten Ihre Viruslast wieder auf einen nicht nachweisbaren Wert bringen kann.

Ursachen

Wenn ein Behandlungsfehler auftritt, besteht der erste Schritt darin, die Faktoren zu identifizieren, die direkt oder indirekt dazu beigetragen haben können. In den meisten Fällen ist das Versagen das Ergebnis einer schlechten Arzneimitteleinhaltung, bei der Medikamentendosen häufig versäumt wurden oder die Behandlung unterbrochen wurde.

Es kann andere Ursachen geben, von denen einige nicht mit der Einhaltung zusammenhängen und andere Sie für eine schlechte Einhaltung prädisponieren können. Nach Angaben des Amtes für AIDS-Forschung der National Institutes of Health gehören dazu:

• Erworbene Arzneimittelresistenz, bei der Sie eine arzneimittelresistente Variante durch Sex, gemeinsame Nadeln oder andere Übertragungsarten "aufgreifen"
• Vorheriges Versagen der Behandlung, bei dem Sie wahrscheinlich eine Resistenz gegen antiretrovirale Mittel derselben Klasse entwickelt haben
• Hohe Viruslast zu Studienbeginn, da einige Arzneimittel weniger wirksam sind, wenn Sie eine sehr hohe Viruslast vor der Behandlung haben
• Unerträgliche Nebenwirkungen, die dazu führen können, dass manche Menschen Dosen überspringen oder die störende Pille ganz fallen lassen
• Arzneimittel-Wechselwirkungen, bei denen ein anderes Arzneimittel versehentlich die Konzentration eines antiretroviralen Arzneimittels in Ihrem Blut verringern und dessen Wirksamkeit verringern kann
• Schlechte Arzneimittelaufnahme, die bei Menschen mit chronischem HIV-assoziiertem Durchfall oder anderen Malabsorptionsproblemen auftreten kann
• Nichteinhaltung der Lebensmittelanforderungen, die auch die Arzneimittelaufnahme und den Stoffwechsel beeinflussen können
• Kosten und Erschwinglichkeit, einschließlich des Mangels an angemessener Krankenversicherung
• Drogenmissbrauch und psychische Gesundheitsprobleme, die zu inkonsistenten Dosierungs- und Risikoverhalten führen können
• Andere psychosoziale Probleme wie Armut, instabiles Wohnen, Stigmatisierung und die Angst vor Offenlegung können die Einhaltung erschweren

Wenn diese Faktoren nicht angemessen geklärt sind, besteht bei zukünftigen Medikamentenschemata weiterhin ein erhöhtes Risiko für ein Versagen der Behandlung.

Virologisches Versagen

Virologisches Versagen ist definiert als die Unfähigkeit, eine Viruslast von weniger als 200 Kopien pro Milliliter (ml) trotz Einhaltung der antiretroviralen Therapie aufrechtzuerhalten.

Wenn die antiretrovirale Therapie wirkt, sollte die Viruslast vollständig nicht nachweisbar sein, was bedeutet, dass sie unter der Nachweisgrenze liegt (je nach Test unter 20 bis 75 Kopien / ml). Wenn das Versagen fortgesetzt werden darf, wird die Viruslast fortgesetzt wird weiter steigen, in einigen Fällen in die Millionen.

Dies bedeutet nicht, dass Sie die Behandlung sofort ändern sollten, sobald die Viruslast 200 erreicht. Damit ein virologisches Versagen gemeldet werden kann, muss über einen Zeitraum von sechs Monaten wiederholt eine Viruserhöhung nachgewiesen werden.

Der Arzt muss auch auf die möglichen Ursachen des Anstiegs (einschließlich der schlechten Einhaltung) zugreifen und diese beheben, wenn eine vernünftige Chance besteht, das derzeitige Arzneimittelschema beizubehalten.

Trotzdem sollten "nahezu nicht nachweisbare" Viruslasten nicht bestehen bleiben. Untersuchungen haben gezeigt, dass eine anhaltende niedrige Virusaktivität (zwischen 50 und 199) das Risiko eines virologischen Versagens innerhalb eines Jahres um etwa 400% erhöhen kann.

Je länger eine niedriggradige Virämie (Virusaktivität) anhält, desto größer ist die Chance, dass sich zusätzliche Mutationen entwickeln, was zu einer immer tieferen Arzneimittelresistenz führt.

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Immunologisches Versagen

Ein immunologisches Versagen tritt auf, wenn sich defensive Immunzellen, sogenannte CD4-T-Zellen, trotz vollständig supprimierender antiretroviraler Therapie nicht erholen. Dies sind die Zellen, die HIV bevorzugt angreift, und ihre Erschöpfung ist ein zuverlässiger Marker für Ihren Immunstatus.

Der Immunstatus von Menschen mit HIV wird durch einen Bluttest gemessen, der als CD4-Zählung bezeichnet wird. "Normale" Werte werden typischerweise als 500 Zellen / ml oder mehr definiert, während diejenigen unter 200 als AIDS klassifiziert werden.

In der Vergangenheit hat die CD4-Zahl (und andere Werte wie das CD4 / CD8-Verhältnis) stark dazu beigetragen, wie HIV behandelt wurde. Obwohl diese Werte immer noch wichtig sind, haben sich ihre Auswirkungen auf Behandlungsentscheidungen in den letzten Jahren aus mehreren Gründen erheblich geändert:

• Inkonsistenz der Definitionen: Es gibt keine klare Definition des immunologischen Versagens. Einige beschreiben es als die Unfähigkeit, die CD4-Zahl trotz einer nicht nachweisbaren Viruslast über einen bestimmten Schwellenwert (z. B. 350 oder 500) zu erhöhen. Andere definieren es einfach als die Unfähigkeit, dies über den Vorbehandlungswerten zu tun.
• Inkonsistente Genesung: Nicht alle Menschen sprechen auf die antiretrovirale Therapie gleich an. Menschen mit extrem niedrigen CD4-Vorbehandlungszahlen erreichen möglicherweise nie normale CD4-Zahlen. In ähnlicher Weise werden Menschen mit leichter bis mäßiger Immunsuppression manchmal eine Verbesserung von mehreren hundert T-Zellen feststellen, während andere ihre Zahlen deutlich über 1.000 oder 1.500 schießen sehen.
• Inkonsistenz der Wirkung: Während eine niedrige CD4-Zahl das Risiko einer opportunistischen Infektion erhöht, bedeutet dies zwangsläufig, dass Sie eine bekommen (oder sie wie alle anderen bekommen). Im gleichen Atemzug bedeutet eine normale CD4-Zählung nicht, dass SieGewohnheithol eins. Es ist bekannt, dass einige Menschen bereits im frühen akuten Stadium der Infektion eine schwere opportunistische Infektion bekommen.

Im Gegensatz dazu ist das einzige Ziel der Behandlung, das konsistent bleibt, eine nicht nachweisbare Viruslast. Dies gilt unabhängig von Alter, CD4-Zahl, Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Symptomen oder der Anzahl der Jahre, in denen Sie HIV hatten.

Aus diesem Grund ist das virologische Versagen anstelle des immunologischen Versagens der entscheidende Faktor dafür, wann eine antiretrovirale Behandlung geändert werden muss.

Therapie ändern

Wenn ein virologisches Versagen gemeldet wird, wird Ihr Arzt einen oder mehrere Tests anordnen, um Ihren "Viruspool" zu bewerten. Wenn Sie HIV haben, haben Sie nicht nur ein Virus, sondern eine Vielzahl von Varianten, von denen einige medikamentenresistent sind. Unter dem Druck der antiretroviralen Therapie kann sich der Viruspool ändern, wobei arzneimittelresistente Varianten immer mehr überwiegen.

In einigen Fällen ist die Resistenz tief und wirkt sich nicht nur auf das derzeitige Arzneimittelschema aus, sondern auch auf Arzneimittel derselben Klasse. In anderen Fällen sind einige der Medikamente im Regime betroffen, andere nicht.

Testempfehlungen

Um den besten Behandlungsplan zu ermitteln, wird Ihr Arzt einen genetischen Resistenztest anordnen, um nach spezifischen Mutationen zu suchen, die Resistenz verleihen. Basierend auf der Anzahl und Art der Mutationen, die Sie haben, kann das Labor mit hoher Genauigkeit vorhersagen, für welche Medikamente Sie anfällig sind und für welche nicht.

Genetische Resistenztests (auch als Genotypisierung bezeichnet) müssen durchgeführt werden, während Sie noch das fehlerhafte Medikamentenschema einnehmen. Auf diese Weise kann das Labor Ihren Viruspool bewerten, während die arzneimittelresistenten Varianten weiterhin überwiegen. Wenn die Behandlung abgebrochen wird, wird das ursprüngliche "Wildtyp" -Virus wieder zur vorherrschenden Variante und verzerrt die Ergebnisse. .

Genetische Resistenztests sollten durchgeführt werden, wenn die Viruslast beträgtüber 500 während der Therapie oder mindestens vier Wochen nach Beendigung der Therapie.

Möglicherweise erhalten Sie auch einen phänotypischen Test, bei dem das Virus direkt einzelnen antiretroviralen Arzneimitteln ausgesetzt wird, um festzustellen, welche diese am besten neutralisieren können. Ein phänotypischer Test ist zwar äußerst nützlich, kann jedoch nicht die Entwicklung von Resistenzen auf die gleiche Weise vorhersehen wie ein genotypischer Test und wird selten oder nie allein angewendet

Arzneimittelauswahl

Basierend auf den Ergebnissen kann Ihr Arzt die Kombination von Medikamenten auswählen, die am besten zur Überwindung Ihrer resistenten Mutationen geeignet ist.

Mindestens zwei (und idealerweise drei) Medikamente im Regime sollten geändert werden. Das Wechseln eines Arzneimittels wird nicht empfohlen, da es wahrscheinlich dazu führen kann, dass niedrigresistente Varianten weiter mutieren und noch resistenter werden.

Wenn der Grad der Arzneimittelresistenz hoch ist, müssen bestimmte Arzneimittel einmal täglich möglicherweise zweimal täglich eingenommen werden, oder es können zusätzliche Mittel zum Behandlungsschema hinzugefügt werden. Im Allgemeinen wird der Arzt Medikamente aus einer Klasse in Betracht ziehen, der Sie noch nicht ausgesetzt waren.

Derzeit gibt es 26 einzelne antiretrovirale Arzneimittel und 22 Kombinationsmedikamente mit fester Dosis, die aus zwei oder mehr von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zugelassenen antiretroviralen Arzneimitteln bestehen.

Ein Wort von Verywell

Ein Behandlungsversagen kann auch bei Personen auftreten, die in der Regel nach vielen Jahren der Behandlung vollständig adhärent sind. Dies gilt insbesondere für diejenigen, die einige der älteren antiretroviralen Medikamente einnehmen, von denen einige haltbarer (länger anhaltend) sind als andere.

Wenn jedoch ein Behandlungsversagen innerhalb eines relativ kurzen Zeitraums auftritt, spielt eine schlechte Einhaltung fast immer eine Rolle. Wenn dies der Fall ist, seien Sie ehrlich zu Ihrem Arzt und sagen Sie es. Es kann Möglichkeiten geben, die Einhaltung zu verbessern, damit die nächsten Medikamente, die Sie erhalten, haltbarer sind und Ihre Gesundheit besser schützen können.