Es gibt viele Gründe, warum Sie sich möglicherweise außerhalb Ihres Krankenversicherungsnetzwerks aufhalten, um Pflege zu erhalten, sei es nach Wahl oder im Notfall. Wenn Sie die Pflege jedoch aus dem Netzwerk entfernen, erhöht sich sowohl Ihr finanzielles Risiko als auch Ihr Risiko, Qualitätsprobleme bei der Gesundheitsversorgung zu haben, die Sie erhalten. Während Sie Ihr erhöhtes Risiko nicht vollständig beseitigen können, können Sie es verringern, wenn Sie Ihre Hausaufgaben im Voraus machen.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesMachen Sie sich vor dem Verlassen des Netzwerks ein klares Bild über die damit verbundenen Risiken und darüber, wie Sie diese bewältigen können.
Finanzielle Risiken
Es gibt verschiedene finanzielle Risiken, die Sie eingehen können, wenn Sie sich an einen Anbieter oder eine Einrichtung außerhalb des Netzwerks wenden. Die Kosten variieren je nach Art der Versicherung. Überprüfen Sie daher nach Möglichkeit Ihren Plan und wissen Sie im Voraus, was abgedeckt ist.
Sie verlieren den Rabatt für den Krankenversicherungsplan
Wenn Ihre Krankenkasse einen Arzt, eine Klinik, ein Krankenhaus oder einen anderen Anbietertyp in ihr Anbieternetzwerk aufnimmt, handelt sie ermäßigte Tarife für die Dienste dieses Anbieters aus. Wenn Sie das Netzwerk verlassen, sind Sie nicht durch den Rabatt Ihres Gesundheitsplans geschützt.
Der einzige ausgehandelte Rabatt, den Sie erhalten, ist der Rabatt, den Sie für sich selbst aushandeln. Da Sie keine hochkarätigen Verhandlungsführer im Personal haben, die sicherstellen, dass Sie ein gutes Geschäft machen, besteht ein erhöhtes Risiko, dass Ihnen für Ihre Pflege zu viel berechnet wird.
Ihr Anteil an den Kosten ist höher
Ihr Kostenanteil ist der Selbstbehalt, die Zuzahlung oder die Mitversicherung, die Sie für eine bestimmte Dienstleistung bezahlen müssen. Wenn Sie das Netzwerk verlassen, ist Ihr Anteil an den Kosten höher. Wie viel höher es ist, hängt davon ab, welche Art von Krankenversicherung Sie haben.
- HMO- oder EPA-Plan: Wenn es sich bei Ihrem Gesundheitsplan um eine Organisation zur Erhaltung der Gesundheit (HMO) oder eine Organisation exklusiver Anbieter (EPA) handelt, deckt er möglicherweise die Versorgung außerhalb des Netzwerks überhaupt nicht ab. Dies bedeutet, dass Sie für die Zahlung von 100% der Kosten für Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks verantwortlich sind. Beachten Sie, dass dies 100% der vom Anbieter in Rechnung gestellten Kosten bedeutet, da mit einem Anbieter, der nicht zum Netzwerk Ihres Gesundheitsplans gehört, kein über das Netzwerk ausgehandelter Tarif besteht.
- PPO- oder POS-Plan: Wenn es sich bei Ihrem Gesundheitsplan um einen PPO-Plan (Preferred Provider Organization) oder einen POS-Plan (Point-of-Service) handelt, wird möglicherweise ein Teil der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks übernommen. Es zahlt jedoch nicht so viel Prozent der Rechnung, wie es bezahlt hätte, wenn Sie im Netzwerk geblieben wären. Beispielsweise haben Sie möglicherweise eine 20% ige Mitversicherung für die Pflege innerhalb des Netzwerks und eine 50% ige Mitversicherung für die Pflege außerhalb des Netzwerks. Auch Ihr Selbstbehalt kann betroffen sein. Wenn Ihr Gesundheitsplan zu den Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks beiträgt, stellen Sie möglicherweise fest, dass Sie einen Selbstbehalt für die Pflege innerhalb des Netzwerks und einen höheren Selbstbehalt für die Pflege außerhalb des Netzwerks haben.
Sie können Saldo in Rechnung gestellt werden
Wenn Sie einen netzinternen Anbieter für versicherte Krankenversicherungsdienste verwenden, hat dieser Anbieter zugestimmt, Ihnen nichts anderes als den von Ihrem Krankenversicherungsplan ausgehandelten Selbstbehalt, die Zuzahlung und die Mitversicherung in Rechnung zu stellen. Wenn Sie Ihren Verpflichtungen zur Kostenteilung nachgekommen sind, zahlt Ihr Krankenversicherungsplan möglicherweise zusätzlich zu Ihren Schulden zusätzliche Beträge. Der Anbieter hat jedoch im Voraus zugestimmt, den ausgehandelten Tarif des Krankenversicherungsplans als vollständige Zahlung zu akzeptieren.
Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwenden, kann dieser Anbieter Ihnen nicht nur das in Rechnung stellen, was er möchte, sondern auch das, was übrig bleibt, nachdem Ihre Krankenkasse seinen Teil bezahlt hat (vorausgesetzt, Ihr Versicherer zahlt überhaupt etwas für eine Out-of-Network-Rechnung). Dies wird als Kontostandabrechnung bezeichnet und kann Sie möglicherweise Tausende von Dollar kosten.
Beispiel für die Bilanzabrechnung
Sie entscheiden sich für einen Out-of-Network-Anbieter für Ihre Herzkatheteruntersuchung. Ihr PPO hat eine 50% ige Mitversicherung für die Betreuung außerhalb des Netzwerks. Sie gehen also davon aus, dass Ihr Krankenversicherungsplan die Hälfte der Kosten für die Betreuung außerhalb des Netzwerks und die andere Hälfte übernimmt. Die Herzkatheteruntersuchung wird mit einer Rechnung von 15.000 US-Dollar geliefert. Sie glauben also, Sie schulden 7.500 US-Dollar.
Stattdessen prüft Ihr PPO diese 15.000-Dollar-Rechnung und entscheidet, dass eine angemessenere Gebühr für diese Pflege 6.000 US-Dollar beträgt. Die PPO zahlt die Hälfte der angemessenen Gebühr, die 3.000 US-Dollar beträgt.
Dem Anbieter außerhalb des Netzwerks ist es egal, was Ihr Gesundheitsplan für eine angemessene Gebühr hält. Es schreibt die Zahlung Ihres PPO in Höhe von 3.000 USD auf die Rechnung in Höhe von 15.000 USD gut und sendet Ihnen eine Rechnung für den Restbetrag. Aus diesem Grund wird dies als Saldoabrechnung bezeichnet. Sie schulden jetzt 12.000 USD anstatt der 7.500 USD, von denen Sie dachten, dass Sie sie schulden würden.
Die Saldoabrechnung erfolgt normalerweise in zwei Situationen:
- Sie erhalten eine Notfallversorgung in einer Einrichtung außerhalb des Netzwerks oder von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks. Nach dem Affordable Care Act (ACA) müssen Versicherer die Notfallversorgung als netzintern zählen, unabhängig davon, ob sie in einer netzwerkinternen Einrichtung eingeht oder nicht. Dies bedeutet, dass sie keine Zuzahlung oder Mitversicherung verlangen können mehr als für netzwerkinterne Dienste erforderlich. Die Versicherer müssen jedoch nicht die "Restrechnung" des Anbieters außerhalb des Netzwerks bezahlen. Der Arzt oder die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks kann Ihnen weiterhin eine Rechnung für den Rest der Gebühren senden, es sei denn, ein Staat hat dies getan implementierte seinen eigenen Schutz für die Abrechnung von Guthaben.
- Sie erhalten eine elektive Nicht-Notfallversorgung in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks, jedoch von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks. Dies kann als "Überraschungs" -Saldoabrechnung bezeichnet werden. In diesem Fall können Sie sich in einer netzwerkinternen medizinischen Einrichtung behandeln lassen, werden jedoch unwissentlich von einem Hilfsdienstleister (z. B. einem Radiologen oder Anästhesisten) behandelt, der nicht mit Ihrer Versicherungsgesellschaft beauftragt ist.
Wenn Sie eine bevorstehende Behandlung planen, ist es wichtig, im Voraus mit der medizinischen Einrichtung zu sprechen, um sicherzustellen, dass alle Mitglieder Ihres Behandlungsteams in Ihrem Versicherungsnetzwerk sind. Wenn dies nicht der Fall ist oder das Krankenhaus dies nicht garantieren kann, sollten Sie das Problem mit Ihrer Versicherungsgesellschaft besprechen, um festzustellen, ob eine Lösung gefunden werden kann.
Die Staaten ergreifen zunehmend Maßnahmen, um die Verbraucher vor Überraschungsrechnungen zu schützen, aber die Staaten können keine selbstversicherten Krankenversicherungen regeln, die die Mehrheit der versicherten Arbeitnehmer in sehr großen Unternehmen versichern. Auf Bundesebene gibt es Diskussionen über die Abrechnung von Überraschungssalden, und eine Bundeslösung könnte auch für selbstversicherte Pläne gelten, da diese auf Bundesebene im Rahmen des ERISA (Employee Retirement Income Security Act) geregelt sind. .
Zwar herrscht unter den Gesetzgebern weitverbreitete Einigkeit darüber, dass Patienten nicht mitten in Abrechnungssituationen mit Überraschungsbilanz stecken bleiben sollten, doch gibt es erhebliche Meinungsverschiedenheiten hinsichtlich der Lösung.
Die Kappe Ihres Auslagenmaximums ist höher oder nicht vorhanden
Das Auslagenmaximum Ihrer Krankenversicherung soll Sie vor unbegrenzten medizinischen Kosten schützen. Es gibt eine Obergrenze oder ein Maximum für den Gesamtbetrag an, den Sie jedes Jahr für Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung zahlen müssen.
Wenn Ihr Krankenversicherungsplan beispielsweise maximal 6.500 US-Dollar aus eigener Tasche beträgt, können Sie die Zahlung dieser Kostenbeteiligungsgebühren einstellen, sobald Sie in diesem Jahr insgesamt 6.500 US-Dollar an Selbstbehalten, Copays und Mitversicherung gezahlt haben. Ihr Gesundheitsplan übernimmt 100% der Registerkarte für Ihre gedeckten Gesundheitskosten für den Rest des Jahres.
Bei vielen Krankenversicherungen wird die Pflege jedoch nicht gutgeschrieben, wenn Sie außerhalb des Netzwerks für Ihr Maximum aus eigener Tasche sind. Da das Auslagenmaximum möglicherweise das einzige ist, was zwischen Ihnen und dem absoluten finanziellen Ruin steht, wenn Sie einen kostspieligen Gesundheitszustand entwickeln, erhöht die Entscheidung, die Pflege außerhalb des Netzwerks zu erhalten, Ihr finanzielles Risiko.
Einige Krankenversicherungen haben ein zweites (höheres) Maximum aus eigener Tasche, das für die Versorgung außerhalb des Netzwerks gilt, andere Pläne begrenzen jedoch überhaupt nicht die Kosten außerhalb des Netzwerks, was bedeutet, dass Ihre Gebühren unbegrenzt sein können, wenn Sie dies tun Gehen Sie außerhalb des Netzwerks Ihres Plans.
Die Bundesregierung verlangt von Gesundheitsplänen, dass Dienste außerhalb des Netzwerks, die in Einrichtungen im Netzwerk bereitgestellt werden, auf Ihr Maximum im Netzwerk aus eigener Tasche angerechnet werden Zahlen Sie es, es sei denn, Ihr Staat hat eine andere Lösung.
Probleme mit der Qualität der Pflege
Viele Menschen, die außerhalb des Netzwerks Pflege suchen, tun dies, weil sie der Meinung sind, dass sie eine höhere Qualität der Pflege erhalten können, als dies die netzwerkinternen Anbieter ihres Gesundheitsplans bieten. Dies kann zwar zutreffen oder auch nicht, aber Sie müssen sich darüber im Klaren sein, dass Sie möglicherweise einige Qualitätsschutzmaßnahmen verlieren, wenn Sie das Netzwerk verlassen, und dass Sie einen größeren Teil der Koordinierungslast für die Pflege tragen müssen.
Sie verlieren das Gesundheitsplan-Screening von Anbietern
Bevor Sie Gesundheitsdienstleistern die Teilnahme an ihrem Anbieternetzwerk ermöglichen, werden sie in Ihrem Gesundheitsplan überprüft. Dies kann so einfach sein wie die Überprüfung, ob die Lizenzen des Anbieters in gutem Zustand sind oder ob Einrichtungen von anerkannten Gesundheitsakkreditierungsorganisationen wie JCAHCO akkreditiert sind.
Der Anmeldeinformationsprozess kann jedoch viel komplexer und detaillierter sein und einen Service bieten, der für Sie nur schwer zu duplizieren ist. Darüber hinaus haben viele Gesundheitspläne laufende Programme, die die Qualität der Versorgung ihrer Mitglieder durch ihre netzwerkinternen Anbieter überwachen. Anbieter, die nicht den Qualitätsstandards entsprechen, riskieren, aus dem Netzwerk entfernt zu werden.
Wenn Sie das Netzwerk verlassen, verlieren Sie das Sicherheitsnetz der Qualitätsprüfungs- und Überwachungsprogramme Ihres Gesundheitsplans.
Möglicherweise haben Sie Probleme mit der Koordination Ihrer Pflege
Insbesondere bei Krankenversicherungsplänen, bei denen für die Versorgung außerhalb des Netzwerks nichts bezahlt wird, kann es zu Problemen bei der Koordination der von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks geleisteten Pflege mit der von Ihren Anbietern im Netzwerk geleisteten Pflege kommen.
Letzten Endes,Es liegt in Ihrer Verantwortungum sicherzustellen, dass Ihre Ärzte im Netzwerk wissen, was Ihr Arzt außerhalb des Netzwerks tut, und umgekehrt. Sie sind sowohl der Patient als auch der Informationskanal zwischen Ihren regulären In-Network-Anbietern und Ihrem Out-of-Network-Anbieter.
Sie müssen nicht nur einmal eingreifen, um diese Kommunikationslücke zu schließen. Sie müssen dies jedes Mal tun, wenn Sie einen Termin haben, einen Test erhalten, Ihre Gesundheit ändern oder Ihren Behandlungsplan ändern.
Sie schließen auch nicht nur die Kommunikationslücke zwischen Ihren Ärzten. Sie werden dies auch zwischen Ihrem Anbieter außerhalb des Netzwerks und Ihrem Gesundheitsplan tun. Wenn Ihr Kardiologe außerhalb des Netzwerks beispielsweise einen Test oder eine Behandlung bestellen möchte, für die eine Vorautorisierung bei Ihrer Versicherungsgesellschaft erforderlich ist, sind Sie dafür verantwortlich, dass Sie diese Vorautorisierung erhalten (vorausgesetzt, Ihr Plan sieht dies vor Eine gewisse Deckung für die Betreuung außerhalb des Netzwerks. Wenn Sie keine Vorautorisierung erhalten, kann Ihr Krankenversicherungsplan die Zahlung verweigern.
Sie verlieren die Interessenvertretung Ihres Gesundheitsplans bei Anbietern
Wenn Sie jemals ein Problem oder einen Streit mit einem netzinternen Anbieter haben, kann Ihre Krankenkasse in Ihrem Namen ein starker Anwalt sein. Da Ihr Gesundheitsplan Tausende von Kunden für diesen Anbieter repräsentiert, wird der Anbieter darauf achten, wenn der Gesundheitsplan sein mächtiges Gewicht hinter Ihre Argumentation wirft. Wenn der Gesundheitsplan nicht der Meinung ist, dass sich der Anbieter angemessen verhält, kann er sie sogar aus seinem Netzwerk entfernen. Obwohl die Dinge so weit selten voranschreiten, ist es schön zu wissen, dass Sie jemanden mit Einfluss auf Ihrer Seite haben.
Auf der anderen Seite könnte es einem Anbieter außerhalb des Netzwerks egal sein, was Ihre Krankenkasse denkt. Unabhängig davon, wie ungeheuerlich der Vorfall war, der Ihren Streit ausgelöst hat, wird Ihre Krankenkasse keine Zeit damit verschwenden, sich für Sie bei einem Anbieter außerhalb des Netzwerks einzusetzen, den sie nicht beeinflussen kann.
Risiken managen
Wenn Sie sich für die Pflege außerhalb des Netzwerks entscheiden, spielen Sie eine wichtige Rolle bei der Sicherstellung, dass Sie von Ihrem Anbieter außerhalb des Netzwerks eine qualitativ hochwertige Pflege erhalten.
- Erforschen Sie die beste Pflege. Informieren Sie sich nach Möglichkeit über die Anmeldeinformationen und den Hintergrund Ihres Arztes oder Anbieters. Dies kann das Nachschlagen der Lizenz, der Board-Zertifizierung, der medizinischen Fakultät, der Residenzen und etwaiger Disziplinarmaßnahmen umfassen.
- Fordern Sie Ihre medizinischen Unterlagen an. Stellen Sie sicher, dass Ihre Anbieter außerhalb des Netzwerks über die medizinischen Aufzeichnungen Ihrer Anbieter innerhalb des Netzwerks verfügen und dass Ihre Anbieter innerhalb des Netzwerks über die Aufzeichnungen Ihrer Anbieter außerhalb des Netzwerks verfügen.
- Machen Sie sich Ihre eigenen Notizen, wenn Sie Pflege bekommen. Indem Sie Ihre eigenen Notizen machen, können Sie Ihren Anbietern ein kurzes mündliches Update über Änderungen in den Plänen eines anderen Anbieters für Ihre Pflege geben. Sie sollten in der Lage sein zu erklärenWarumEin Anbieter hat die Änderungen in Ihrem Pflegeplan vorgenommen, nicht nur die Änderungen.
- Verhandeln Sie Ihre Rate. Planen Sie die Aushandlung eines ermäßigten Tarifs mit Ihrem Anbieter außerhalb des Netzwerks, damit Sie den „Rack-Tarif“ nicht bezahlen. Da Sie einen größeren Teil Ihrer Pflege außerhalb des Netzwerks bezahlen, müssen Sie wissen, wie hoch die Kosten sein werdenVorSie bekommen die Pflege. Wenn Ihr Gesundheitsplan zur Bezahlung von Pflege außerhalb des Netzwerks beiträgt, fragen Sie nach dem angemessenen und üblichen Preis für die Pflege, die Sie benötigen.
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