Was ist der Unterschied zwischen einer Zuzahlung und einer Mitversicherung? Sowohl Copay als auch Mitversicherung helfen Krankenkassen, Geld zu sparen (und damit Ihre Prämien niedrig zu halten), indem sie Sie für einen Teil Ihrer Gesundheitsrechnungen verantwortlich machen. Beides sind Formen der Kostenteilung, dh Sie zahlen einen Teil der Kosten Ihrer Pflege und die Krankenkasse zahlt einen Teil der Kosten Ihrer Pflege. Der Unterschied zwischen Copay und Mitversicherung besteht in:
- Wie der Anteil der Kosten zwischen Ihnen und Ihrer Krankenkasse aufgeteilt wird, einschließlich der Häufigkeit, mit der Sie bezahlen müssen.
- Die Höhe des finanziellen Risikos, dem Sie jeweils ausgesetzt sind.
Sehr gut / Laura Porter
Wie ein Copay funktioniert
Eine Zuzahlung (Copay) ist ein festgelegter Betrag, den Sie zahlen, wenn Sie eine bestimmte Art von Gesundheitsdienstleistung in Anspruch nehmen. Zum Beispiel könnten Sie einen Copay von 40 US-Dollar haben, um einen Hausarzt aufzusuchen, und einen Copay von 20 US-Dollar, um ein Rezept auszufüllen. Solange Sie im Netzwerk bleiben und alle vorherigen Autorisierungsanforderungen Ihres Plans erfüllen, zahlen Sie den Zuzahlungsbetrag, Ihre Krankenkasse zahlt den Rest der Rechnung, und das ist das Ende. Ihr Copay für diesen bestimmten Service ändert sich nicht, egal wie viel der Arzt berechnet oder wie viel die Verschreibungskosten (obwohl teurere Medikamente in der Regel in höheren Copay-Stufen liegen und die teuersten Medikamente häufig eine Mitversicherung haben, die wir ' Ich werde in einer Minute diskutieren).
Im Gegensatz zu einem Selbstbehalt, bei dem es sich um einen bestimmten Betrag pro Person und / oder Familie handelt, der pro Versicherungsjahr zu zahlen ist, zahlen Sie bei jeder Inanspruchnahme dieser Art von Gesundheitsdienstleistungen eine Zuzahlung.
Beispiel
Wenn Sie für Arztbesuche einen Selbstbehalt von 40 US-Dollar haben und den Arzt dreimal für Ihren verstauchten Knöchel aufsuchen, müssen Sie bei jedem Besuch 40 US-Dollar zahlen, insgesamt 120 US-Dollar.
Wie Mitversicherung funktioniert
Mit der Mitversicherung zahlen Sie einen Prozentsatz der Kosten eines Gesundheitsdienstes - normalerweise nachdem Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben - und müssen die Mitversicherung nur weiter bezahlen, bis Sie das maximale Auslagenvolumen Ihres Plans für das Jahr erreicht haben. Ihre Krankenkasse übernimmt den Rest der Kosten. Wenn Sie beispielsweise eine 20% ige Mitversicherung für den Krankenhausaufenthalt haben, bedeutet dies, dass Sie 20% der Kosten für den Krankenhausaufenthalt bezahlen und Ihr Krankenversicherer die anderen 80% zahlt.
Da Krankenkassen bei ihren netzinternen Anbietern ermäßigte Tarife aushandeln, zahlen Sie die Mitversicherungauf den ermäßigten Preis. Wenn Sie beispielsweise eine MRT benötigen, hat die MRT-Einrichtung möglicherweise einen Standardpreis von 600 USD. Da Ihre Krankenkasse jedoch einen ermäßigten Satz von 300 USD ausgehandelt hat, betragen Ihre Mitversicherungskosten 20% des ermäßigten Satzes von 300 USD oder 60 USD.
Das Aufladen der Mitversicherung auf den vollen Satz anstelle des ermäßigten Satzes ist ein potenzieller Abrechnungsfehler, der Sie mehr kostet, als Sie bezahlen sollten. Wenn in Ihrem Plan die Mitversicherung verwendet wird, sollten Sie sicherstellen, dass die Rechnung zuerst an Ihre Krankenkasse gesendet wird, um eventuelle Anpassungen vorzunehmen, und dann Ihr Teil Ihnen in Rechnung gestellt wird (anstatt Ihren Prozentsatz zu diesem Zeitpunkt im Voraus zu zahlen Nutzungsbedingungen, Geschäftsbedingungen).
Vor- und Nachteile von Copay vs. Mitversicherung
Der Vorteil eines Copays besteht darin, dass es keine Überraschung ist, wie viel ein Service Sie kosten wird. Wenn Ihr Copay 40 US-Dollar beträgt, um den Arzt aufzusuchen, wissen Sie genau, wie viel Sie schulden, bevor Sie überhaupt einen Termin vereinbaren. Wenn der Service jedoch tatsächlich weniger kostet als das Copay, müssen Sie immer noch das volle Copay bezahlen (dies kann manchmal bei generischen Rezepten der Fall sein, bei denen die Einzelhandelskosten möglicherweise so niedrig sind, dass das Copay Ihres Gesundheitsplans für Tier 1 anfällt Medikamente können höher sein als die Einzelhandelskosten der Medikamente). Wenn Sie häufig zum Arzt gehen oder viele Rezepte ausfüllen, können sich die Zuzahlungen schnell summieren.
Mitversicherung ist für Sie riskanter, da Sie nicht genau wissen, wie viel Sie schulden, bis der Service ausgeführt wird.
Beispielsweise erhalten Sie möglicherweise eine Schätzung von 6.000 US-Dollar für Ihre bevorstehende Operation. Da Sie eine Mitversicherung von 20% haben, sollte Ihr Kostenanteil 1.200 USD betragen. Was aber, wenn der Chirurg während der Operation auf ein unerwartetes Problem stößt und dieses auch beheben muss? Ihre Operationsrechnung könnte sich auf 10.000 US-Dollar belaufen und nicht auf die ursprüngliche Schätzung von 6.000 US-Dollar. Da Ihre Mitversicherung 20% der Kosten ausmacht, schulden Sie jetzt 2.000 USD anstatt der von Ihnen geplanten 1.200 USD (das Maximum aus eigener Tasche Ihres Krankenversicherungsplans begrenzt den Betrag, den Sie in einem bestimmten Jahr zahlen müssen, also ist dies kein Betrag grenzenloses Risiko).
Es kann auch schwierig sein, eine genaue Schätzung der Kosten eines geplanten Verfahrens zu erhalten, da die Details der über das Netzwerk ausgehandelten Tarife häufig proprietär sind. Selbst in Fällen, in denen dies nicht der Fall ist, kann es für ein Krankenhaus oder einen Chirurgen manchmal schwierig oder unmöglich sein, vor Abschluss des Verfahrens eine genaue Schätzung abzugeben, und sie wissen genau, was zu tun ist.
Versicherungsunternehmen mögen die Mitversicherung, weil sie wissen, dass Sie im Rahmen einer Mitversicherungsvereinbarung einen größeren Teil der Kosten für teure Pflege tragen müssen, als wenn Sie eine einfache Zuzahlung leisten würden. Sie hoffen, dass es Sie motiviert, sicherzustellen, dass Sie diesen teuren Test oder dieses teure Verfahren wirklich benötigen, da Ihr Teil der Kosten eine Menge Geld sein kann, selbst wenn es nur 20% oder 30% der Rechnung sind.
Wann gilt der Selbstbehalt?
Die meisten Krankenversicherungen haben einen Selbstbehalt, der erfüllt werden mussVorDie Aufteilung der Mitversicherung beginnt. Das bedeutet, dass Sie 100% der ausgehandelten Kosten des Plans für Ihre medizinische Behandlung bezahlen, bis Sie den Selbstbehalt erreichendannDer Mitversicherungssplit gilt so lange, bis Sie Ihr Auslagenmaximum für das Jahr erreicht haben.
Beispiel
Wenn Ihr Plan einen Selbstbehalt von 1.000 USD und eine Mitversicherung von 80/20 USD hat, zahlen Sie die ersten 1.000 USD für Dienstleistungen, die für den Selbstbehalt gelten (die im Allgemeinen keine Dienstleistungen enthalten, für die eine Zuzahlung gilt), und dann beginnen Sie mit Zahlen Sie 20% Ihrer Folgekosten, wobei die Versicherungsgesellschaft 80% zahlt. So geht es weiter, bis Sie das Maximum aus eigener Tasche erreicht haben. In diesem Fall zahlt die Versicherungsgesellschaft für den Rest des Jahres 100% Ihrer gedeckten Kosten.
Copays gelten normalerweise von Anfang an, auch wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben, da sie in der Regel für Dienstleistungen gelten, die vom Selbstbehalt getrennt sind. Ihr Plan hat möglicherweise einen Selbstbehalt und eine Mitversicherung, die für die stationäre Versorgung gelten, aber Copays, die für Besuche und Rezepte im Büro gelten.
Es gibt jedoch einige Pläne, die so konzipiert sind, dass Sie zuerst den Selbstbehalt erfüllen müssen und dann für bestimmte Dienste Copays erhalten. In Ihrem Plan werden möglicherweise alle Gebühren (mit Ausnahme der Vorsorge, sofern Ihr Plan dem Gesetz über erschwingliche Pflege entspricht) auf Ihren Selbstbehalt angewendet und von Ihnen vollständig bezahlt, bis Sie den Selbstbehalt erfüllen. Zu diesem Zeitpunkt könnte der Plan eine Zuzahlung von 30 US-Dollar für Bürobesuche vorsehen. Mit einem solchen Plan würden Sie den vollen Preis für einen Bürobesuch bezahlen, bevor Sie den Selbstbehalt erfüllen (und der Betrag, den Sie bezahlen, würde auf den Selbstbehalt angerechnet), aber dann würden Sie nur 30 USD für einen Bürobesuch zahlen, nachdem Sie den Selbstbehalt erfüllt haben Selbstbehalt, und Ihre Versicherungsgesellschaft würde den Rest der Kosten für diesen Besuch bezahlen.
Es ist auch etwas üblich, dass Gesundheitspläne einen separaten Selbstbehalt auferlegen, der für verschreibungspflichtige Medikamente gilt. Wenn Ihr Plan einen verschreibungspflichtigen Selbstbehalt hat, müssen Sie für bestimmte Rezepte den vollen Betrag des ausgehandelten Tarifs Ihres Gesundheitsplans bezahlen, bis Sie den Selbstbehalt des Arzneimittelplans erfüllen. Danach wird die Copay- oder Mitversicherungsstruktur des Plans aktiviert, wobei der Versicherer einen Teil der Kosten zahlt, wenn Sie Rezepte ausfüllen.
Es gibt viele Unterschiede von einem Gesundheitsplan zum anderen. Lesen Sie daher das Kleingedruckte Ihres Plans, um zu verstehen, wie Ihr Selbstbehalt funktioniert: Wie viel kostet es? Was zählt dazu? Erhalten Sie Copays für bestimmte Dienstleistungen, bevor Sie den Selbstbehalt erfüllen? Beginnt Ihr Plan, Copays anzubieten, nachdem Sie den Selbstbehalt erfüllt haben? Dies sind alles Fragen, die Sie verstehen möchten, bevor Sie Ihre Abdeckung verwenden müssen.
Wie Copay und Mitversicherung zusammen verwendet werden
Möglicherweise zahlen Sie gleichzeitig eine Zuzahlung und eine Mitversicherung für verschiedene Teile eines komplexen Gesundheitsdienstes. So könnte dies funktionieren: Nehmen wir an, Sie haben eine Gebühr von 50 USD für Arztbesuche, während Sie im Krankenhaus sind, und eine 30% ige Mitversicherung für Krankenhausaufenthalte. Wenn der Arzt Sie viermal im Krankenhaus besucht, müssen Sie für jeden dieser Besuche eine Zuzahlung von 50 USD zahlen, was einer Zuzahlung von insgesamt 200 USD entspricht. Sie schulden dem Krankenhaus außerdem eine Mitversicherungszahlung von 30% für Ihren Anteil an der Krankenhausrechnung. Es scheint, als würden Sie aufgefordert, für denselben Krankenhausaufenthalt sowohl eine Zuzahlung als auch eine Mitversicherung zu bezahlen. Aber Sie zahlen wirklich eine Zuzahlung für die Leistungen des Arztes und eine Mitversicherung für die Leistungen des Krankenhauses, die separat in Rechnung gestellt werden.
Wenn Sie einen Copay für einen Bürobesuch haben, deckt dieser im Allgemeinen nur den Bürobesuch selbst ab. Wenn Ihr Arzt während des Besuchs Blut entnimmt und es an ein Labor sendet, erhalten Sie möglicherweise eine Rechnung für die Laborarbeit, die von der Zuzahlung getrennt ist, die Sie für den Arztbesuch gezahlt haben. Möglicherweise müssen Sie die vollen Kosten für die Laborarbeit bezahlen (wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben), oder Sie müssen möglicherweise nur einen Prozentsatz der Kosten (d. H. Mitversicherung) bezahlen, wenn Sie Ihren Selbstbehalt bereits erfüllt haben. In beiden Fällen wird dies wahrscheinlich zusätzlich zu dem Copay erfolgen, den Sie für den Bürobesuch bezahlt haben.
Einige Gesundheitspläne haben Copays, die in bestimmten Situationen gelten, in anderen jedoch aufgehoben werden. Ein häufiges Beispiel sind Copays, die für Notaufnahmen gelten, auf die jedoch verzichtet wird, wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden. Nach dieser Art von Plan kann ein Besuch in der Notaufnahme, der nicht zu einer Krankenhauseinweisung führt, eine Zuzahlung von 100 US-Dollar bedeuten. Wenn die Situation jedoch so ernst ist, dass Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, müssten Sie nicht die 100-Dollar-Zuzahlung bezahlen, sondern müssen stattdessen Ihren Selbstbehalt und Ihre Mitversicherung bezahlen (für den vollständigen Krankenhausbesuch, einschließlich Ihrer Zeit in der Notaufnahme) und Ihre Zeit als aufgenommener Patient) bis zum Auslagenmaximum für Ihren Plan.
Copays und Mitversicherung für verschreibungspflichtige Medikamente
Der Unterschied zwischen Copay und Mitversicherung kann bei der Abdeckung mit verschreibungspflichtigen Medikamenten besonders verwirrend sein. Die meisten Krankenversicherer haben eine Arzneimittelformel, aus der hervorgeht, welche Arzneimittel im Krankenversicherungsplan enthalten sind und welche Art der Kostenteilung erforderlich ist. Die Formel ordnet Arzneimittel in verschiedene Preiskategorien oder -stufen ein und erfordert für jede Stufe eine andere Vereinbarung zur Kostenteilung.
Die niedrigste Stufe könnten beispielsweise Generika und übliche ältere, billige Medikamente sein. Für diese Stufe ist möglicherweise eine Zuzahlung von 15 US-Dollar für eine 90-tägige Lieferung eines Arzneimittels erforderlich. Die zweite Stufe könnten teurere Markenmedikamente sein und für eine 90-Tage-Versorgung eine Zuzahlung von 35 US-Dollar erfordern. Aber die oberste Stufe (bei den meisten Gesundheitsplänen ist dies entweder Stufe 4 oder 5, aber einige Gesundheitspläne unterteilen Medikamente in bis zu sechs Stufen) könnten wirklich teure Spezialmedikamente sein, die Tausende von Dollar pro Dosis kosten.
Für diese Stufe kann der Gesundheitsplan die in den unteren Stufen verwendete Copay-Kostenbeteiligung aufgeben und zu einer Mitversicherung zwischen 20% und 50% wechseln. Die Mitversicherung für die teuersten Arzneimittel ermöglicht es dem Versicherer, sein finanzielles Risiko zu begrenzen, indem er einen größeren Teil der Kosten des Arzneimittels wieder auf Sie überträgt. Dies kann verwirrend sein, da für die meisten Ihrer Rezepte eine feste Zuzahlung erforderlich ist. Für die teuersten Verschreibungen, Medikamente der Spitzenklasse, ist jedoch ein Prozentsatz der Mitversicherung anstelle einer Zuzahlung erforderlich.
Wie oben erwähnt, haben einige Gesundheitspläne separate Selbstbehalte für verschreibungspflichtige Medikamente, und einige zählen alle Ausgaben (einschließlich verschreibungspflichtiger Medikamente) zum Selbstbehalt des Gesamtplans. In diesen Szenarien müssen Sie den Selbstbehalt erfüllen, bevor der Gesundheitsplan beginnt, einen Teil Ihrer Arzneimittelkosten zu bezahlen, obwohl Sie den ausgehandelten Tarif des Gesundheitsplans für die Rezepte erhalten.
Wenn Sie die Möglichkeit haben, Tausende von Dollar pro Monat für Spezialarzneimittel bezahlen zu müssen, werden Sie froh sein zu wissen, dass Ihr Gesundheitsplan beginnt, sobald Sie das Auslagenmaximum Ihres Plans für das Jahr erreicht haben 100% der Kosten für die Medikamente für den Rest des Jahres bezahlen.
Sofern Ihr Plan nicht großmütterlich oder großväterlich ist, darf das Auslagenmaximum im Jahr 2020 nicht höher als 8.150 USD sein (diese Grenzwerte gelten für eine einzelne Person; wenn mehr als eine Person in Ihrer Familie medizinische Versorgung benötigt, ist das kombinierte Limit doppelt so hoch ).
Ein Wort von Verywell
Mitversicherung vs. Copay kann verwirrend sein, aber wenn Sie den Unterschied zwischen Copay und Mitversicherung verstehen, sind Sie besser gerüstet, um einen Krankenversicherungsplan zu wählen, der Ihren Erwartungen entspricht, das Budget für medizinische Ausgaben und Fehler in Ihren Arztrechnungen.
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