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Wenn Sie kürzlich ins Krankenhaus eingeliefert wurden oder anderweitig zu Hause sind, können Sie von der häuslichen Gesundheitsversorgung profitieren. Medicare bietet Deckung, aber das Programm ändert sich. Erfahren Sie, wie sich diese Änderungen auf Ihre Fähigkeit auswirken, die Pflege zu erhalten, die Sie benötigen.
Gedeckte häusliche Gesundheitsdienste
Die häusliche Krankenversicherung von Medicare erfolgt in Teilzeit und nicht in Vollzeit. Wenn Sie 24 Stunden am Tag Pflege benötigen, müssen Sie damit rechnen, aus eigener Tasche zu bezahlen.
Qualifizierte Pflege kann abgedeckt werden, wenn sie weniger als sieben Tage pro Woche (bis zu 28 Stunden pro Woche für qualifizierte Pflege- und / oder häusliche Krankenpflege) oder weniger als acht Stunden pro Tag bis zu 21 Wochen erfolgt. Unter besonderen Umständen kann diese Deckungsdauer verlängert werden.
Nicht jede Pflege ist qualifiziert. Wenn jemand ohne medizinische Ausbildung dies durchführen kann, wird dies nicht als qualifizierte Pflege angesehen. Qualifizierte Pflege für die Zwecke von Medicare umfasst Folgendes:
- Praktische Betreuung durch Haushaltshelfer
- Injektionen von Osteoporosemedikamenten für Frauen
- Medizinische Sozialdienste (mit Ausnahmen)
- Physiotherapie
- Ergotherapie (mit Ausnahmen)
- Qualifizierte Pflege
- Sprachpathologische Therapie
Es umfasst keine Essenslieferungen nach Hause, keine Pflege (z. B. Hilfe beim Anziehen, Füttern oder Toilettengang) oder Hausfrauen-Dienstleistungen (z. B. Hilfe beim Reinigen, Waschen oder Einkaufen).
Ausnahmen von der Regel
Medizinische Sozialdienste oder Ergotherapie allein reichen nicht aus, um sich allein für die häusliche Gesundheitsversorgung zu qualifizieren. Sie müssen auch einen anderen qualifizierten Service nutzen, um sich für die Deckung zu qualifizieren.
Medicare-Anforderungen für die häusliche Pflege
Damit Medicare Ihre häusliche Gesundheitsversorgung abdeckt, müssen Sie einen medizinischen Bedarf nachweisen. Insbesondere müssen Sie heimatgebunden sein. Das bedeutet, dass Sie entweder Ihr Zuhause nicht ohne Hilfe verlassen können, dass es empfohlen wird, Ihr Zuhause nicht aufgrund Ihrer Krankheit (en) zu verlassen, oder dass es physisch anstrengend ist, Ihr Zuhause zu verlassen.
Dies bedeutet nicht, dass Sie Ihr Zuhause nicht verlassen können. Medicare ist nicht versichert, wenn Sie Ihr Zuhause für medizinische Versorgung, Tagesbetreuung für Erwachsene oder religiöse Dienste verlassen. Kurze, seltene Abwesenheiten aus nichtmedizinischen Gründen (z. B. Teilnahme an einer Familienveranstaltung) sollten ebenfalls nicht gegen Sie angerechnet werden.
Ein Arzt oder eine Krankenschwester muss bescheinigen, dass Sie zu Hause sind. Die Zertifizierung basiert auf einem persönlichen Besuch, der 90 Tage vor Beginn der häuslichen Gesundheitsversorgung oder innerhalb von 30 Tagen nach Beginn der häuslichen Gesundheitsversorgung erfolgt.
Die Zertifizierung beschreibt Ihren Pflegeplan über einen Zeitraum von 60 Tagen. Rezertifizierungen müssen alle 60 Tage von Ihrem Arzt überprüft und genehmigt werden, erfordern jedoch keine zusätzlichen persönlichen Besuche.
Eine von Medicare zertifizierte Agentur für häusliche Gesundheit muss Pflege leisten, sonst wird sie nicht abgedeckt. Um eine seriöse Agentur in Ihrer Nähe zu finden, bietet Medicare eine durchsuchbare Datenbank unter Home Health Compare an.
Ausgaben für Medicare Home Health Care
Es wurde geschätzt, dass 4,4 Millionen Senioren von Original Medicare (Teil A und Teil B) heimatgebunden sind, aber nur 11% von ihnen wurden zwischen 2011 und 2017 zu Hause betreut. Im Jahr 2018 waren es ungefähr 6,4 Millionen Medicare-Begünstigte Krankenhausaufenthalt, der möglicherweise häusliche Gesundheitsdienste benötigt. Insgesamt benötigten 3,3 Millionen Menschen in diesem Jahr häusliche Gesundheitsdienste.
Medicare gab 2018 17,9 Millionen US-Dollar für die häusliche Gesundheitsversorgung aus. Laut der Medicare Payment Advisory Commission überstiegen diese Zahlungen die Kosten der Anbieter für die Verwaltung dieser Dienste. Häusliche Gesundheitsbehörden meldeten 2017 Gewinne von bis zu 17,5%.
Um die Medicare-Ausgaben zu senken, empfahl die Medicare-Zahlungsberatungskommission für 2020 eine Reduzierung der Zahlungen an häusliche Gesundheitsbehörden um 5% um 5%. Es wurde davon ausgegangen, dass diese Agenturen weiterhin rentabel bleiben und die Zahlungskürzungen sie nicht davon abhalten würden, sich um Medicare zu kümmern Begünstigte.
Patientengesteuertes Gruppierungsmodell
Das am 1. Januar 2020 gestartete PDGM-Modell (Home Health Patient Driven Groupings) versucht ebenfalls, die Medicare-Kosten zu senken. Ziel ist es, von einem Dienstleistungsmodell zu einem wertorientierten Modell für die häusliche Gesundheitsversorgung überzugehen. PDGM legt Wert auf Qualität vor Volumen und berücksichtigt die folgenden Kategorien, um zu bestimmen, wie viel Medicare für Ihre häuslichen Gesundheitsdienste bezahlt:
- Aufnahmequelle: Medicare zahlt den häuslichen Gesundheitsbehörden mehr, wenn Sie sich vor Beginn der Dienstleistungen in einer institutionalisierten Einrichtung (z. B. einem Krankenhaus oder Pflegeheim) befanden. Pflege aus einer Community-Umgebung kann niedrigere Erstattungen bieten.
- Zeitpunkt: Anstelle von 60-Tage-Intervallen würde Medicare die Pflege in 30-Tage-Zeiträumen prüfen, die als früh und spät gekennzeichnet sind. Eine frühzeitige Betreuung wird voraussichtlich akuter sein und wahrscheinlich zu höheren Zahlungen führen.
- Klinische Gruppierung: Sie werden in eine von 12 Gruppen eingeteilt, darunter Verhaltensmedizin, komplexe Pflegeinterventionen, Medikamentenmanagement / -unterricht / -bewertung (MMTA, umfasst sieben Kategorien), Rehabilitation des Bewegungsapparates, Schlaganfallrehabilitation und Wundversorgung. Für jede Kategorie werden unterschiedliche Zahlungsraten festgelegt.
- Funktionsstörung: Basierend auf Ihrer Fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen (z. B. Baden, Anziehen, Pflegen, Übertragen und Gehen), werden Sie als geringes, mittleres oder hohes Risiko eingestuft. Je höher das Risiko, desto höher die Zahlung.
- Anpassung der Komorbidität: Bereits bestehende Erkrankungen können sich auf Ihren klinischen Fortschritt auswirken. PDGM erkennt dies an und erhöht die Zahlungen basierend auf der folgenden Rangfolge: keine, niedrig (eine chronische Erkrankung) oder hoch (zwei oder mehr chronische Erkrankungen).
Vor- und Nachteile von PDGM
PDGM hofft, Menschen mit dem größten klinischen Bedarf und diejenigen identifizieren zu können, die von erweiterten Diensten profitieren werden. Mit Bedenken, dass einige Heimgesundheitsbehörden in der Vergangenheit möglicherweise unnötige Behandlungen in Rechnung gestellt haben, soll auch der übermäßige Einsatz von Therapien für Menschen, die diese möglicherweise nicht benötigen oder davon profitieren, verringert werden.
Trotz seiner guten Absichten könnte dieses Modell nach hinten losgehen, wenn die Gesundheitsbehörden zu Hause ihre Kunden auswählen und eine Kurzzeittherapie nach einem Krankenhausaufenthalt oder einem Aufenthalt in einer Reha-Einrichtung bevorzugen, weil sie dadurch mehr bezahlen.
Die Centers of Medicare & Medicaid Services (CMS) müssen die Ergebnisse sorgfältig überwachen, um sicherzustellen, dass alle Medicare-Begünstigten einen angemessenen Zugang haben und dennoch die Pflege erhalten, die sie benötigen.
Ein Wort von Verywell
Millionen von Menschen nutzen jedes Jahr häusliche Gesundheitsdienste. Änderungen der Medicare-Deckung im Jahr 2020 verlagerten den Schwerpunkt von der Quantität der Pflege auf die Qualität der Pflege.
Das neue wertorientierte Modell stört die Erstattung der häuslichen Gesundheitsversorgung.Es bleiben jedoch Fragen offen, ob es finanzielle Anreize für häusliche Gesundheitsbehörden gibt, die Art der angebotenen Dienstleistungen zu ändern oder die Dienstleistungen für einige Medicare-Begünstigte einzuschränken. Wenden Sie sich an Ihren Arzt, wenn Sie der Meinung sind, dass Sie von der häuslichen Gesundheitsversorgung profitieren könnten.
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