Grundlegendes zur Medikamentenformel Ihres Gesundheitsplans

Eine Arzneimittelformulierung ist eine Liste von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, sowohl Generika als auch Markennamen, die von Ihrem Gesundheitsplan bevorzugt werden. Ihr Gesundheitsplan zahlt möglicherweise nur für Medikamente, die auf dieser "bevorzugten" Liste stehen. Darüber hinaus zahlen Gesundheitspläne nur für Medikamente, die von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zum Verkauf zugelassen wurden.

Der Zweck der Formulierung Ihres Gesundheitsplans besteht darin, Sie zu den kostengünstigsten Medikamenten zu führen, die für die Behandlung Ihres Gesundheitszustands ausreichend wirksam sind. Sie zahlen mehr, wenn Sie und Ihr Arzt ein Medikament wählen, das nicht in der Rezeptur Ihres Gesundheitsplans aufgeführt ist.

In Gesundheitsplänen werden Ärzte häufig gebeten, nach Möglichkeit Medikamente zu verschreiben, die in der Formulierung enthalten sind. Viele Gesundheitspläne überprüfen, ob ein Arzt die Gesundheitsplanformel verwendet oder nicht. Wenn nicht, kann der Gesundheitsplan mit dem Arzt kommunizieren und ihn ermutigen, Medikamente auf der Rezeptur zu verwenden.

Ein Tipp von Dr. Mike: Wenn Sie die Arzneimittelvorteile Ihres Plans nicht verstehen, werden Sie möglicherweise überrascht sein, wenn Sie die vollen Einzelhandelskosten für Ihr Rezept bezahlen müssen.

Wer wählt die Medikamente auf der Formel?

In den meisten Gesundheitsplänen wird die Formulierung von einem Apotheken- und Therapieausschuss entwickelt, der sich aus Apothekern und Ärzten verschiedener medizinischer Fachrichtungen zusammensetzt (dies ist für die Abdeckung verschreibungspflichtiger Medikamente im Rahmen von ACA-konformen Einzel- und Kleingruppen-Gesundheitsplänen ab 2017 erforderlich).

Das Komitee überprüft neue und bestehende Medikamente und wählt Medikamente aus, die in die Formulierung des Gesundheitsplans aufgenommen werden sollen, basierend auf der Sicherheit und ihrer Wirksamkeit. Das Komitee wählt dann die kostengünstigsten Medikamente in jeder therapeutischen Klasse aus. Eine therapeutische Klasse ist eine Gruppe von Medikamenten, die einen bestimmten Gesundheitszustand behandeln oder auf eine bestimmte Weise wirken. Beispielsweise werden Antibiotika zur Behandlung von Infektionen eingesetzt.

Gemäß den durch das Affordable Care Act hervorgerufenen Reformen müssen Einzel- und Kleingruppenpläne mindestens ein Medikament aus jeder Kategorie und Klasse von US Pharmacopeia (USP) oder die gleiche Anzahl von Medikamenten in jeder USP-Kategorie und -Klasse wie der staatliche Benchmarkplan enthalten. je nachdem, welcher Wert größer ist (die Bundesregierung unterhält eine Website mit detaillierten Informationen zum Benchmark-Plan in jedem Bundesland).

Normalerweise wird die Formel jährlich aktualisiert, obwohl sie sich im Laufe des Jahres ändern kann. Einige Änderungen hängen von der Verfügbarkeit neuer Medikamente ab, andere treten auf, wenn die FDA ein Medikament als unsicher erachtet.

Was ist eine Zuzahlung?

Die Zuzahlung ist Ihr Anteil an den Kosten eines Rezepts, wenn es als Pauschalbetrag ausgewiesen ist. Wenn Ihr Plan beispielsweise Tier-1-Medikamente mit einer Zuzahlung von 20 USD und Tier-2-Medikamente mit einer Zuzahlung von 40 USD abdeckt, sind dies die Beträge, die Sie beim Ausfüllen eines Rezepts zahlen, und die verbleibenden Kosten werden von Ihrem Gesundheitsplan (nach Ihnen) bezahlt Ich habe Ihren Selbstbehalt für verschreibungspflichtige Medikamente bezahlt, falls Ihr Plan einen hat.

Was ist Mitversicherung?

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan eine Mitversicherung für die verschreibungspflichtige Deckung verwendet (sehr häufig bei Arzneimitteln der Stufe 4 und höher, selbst wenn Arzneimittel der unteren Stufe mit einem Copay gedeckt sind), bedeutet dies, dass Sie einen Prozentsatz der Kosten des Arzneimittels zahlen und nicht ein festgelegter Copay-Betrag. Wenn ein Tier 4-Medikament 1.000 US-Dollar kostet und Ihr Plan eine 30% ige Mitversicherung für Tier 4 hat, bedeutet dies, dass Sie für 300 US-Dollar der Kosten verantwortlich sind, wenn Sie das Rezept ausfüllen.

Für einige Erkrankungen - wie zum Beispiel Multiple Sklerose (MS) - werden alle verfügbaren Medikamente als Spezialmedikamente betrachtet, was bedeutet, dass sie in der Regel Tier 4 oder höher sind und häufig eine Mitversicherung gilt. Das Ergebnis kann eine sehr hohe Kostenbeteiligung für den Versicherten sein, aber die vom ACA auferlegten Gesamtbeträge führen dazu, dass der Gesundheitsplan schließlich 100% der Kosten übernimmt, sobald das Mitglied sein Kostenbeteiligungslimit erreicht hat für das Jahr (die Obergrenzen für Auslagenkosten gelten nicht für Pläne, die großväterlich oder großmütterlich sind).

Im Jahr 2019 betrug der maximale Betrag aus eigener Tasche für wesentliche gesundheitliche Vorteile im Netzwerk (einschließlich verschreibungspflichtiger Medikamente, die in der Formel eines Gesundheitsplans aufgeführt sind, sowie aller anderen abgedeckten netzinternen Leistungen, die der Patient im Laufe des Jahres erhält) 7.900 USD eine einzelne Person. Im Jahr 2020 liegt die Obergrenze für die Gesamtkosten aus eigener Tasche bei 8.150 USD. Viele Krankenversicherungen haben jedoch Obergrenzen, die weit unter diesen Obergrenzen liegen.

Was ist eine Formelebene?

Medikamente auf einer Rezeptur werden normalerweise in Stufen eingeteilt, und Ihre Zuzahlung oder Mitversicherung wird durch die Stufe bestimmt, die für Ihre Medikamente gilt. Eine typische Arzneimittelformulierung umfasst vier oder fünf Stufen. Die niedrigste Stufe hat die niedrigste Kostenbeteiligung, während Medikamente auf der höchsten Stufe die höchste Kostenbeteiligung haben.

Tier 1: Die niedrigste Zuzahlung und beinhaltet normalerweise Generika.

Tier 2: Eine höhere Zuzahlung als Tier 1 und kann nicht bevorzugte Generika und / oder bevorzugte Markenmedikamente umfassen.

Tier 3: Hat eine noch höhere Zuzahlung und kann bevorzugte oder nicht bevorzugte Markenmedikamente enthalten.

Tier 4 und 5: Je nach Plan befinden sich Ihre Medikamente mit den höchsten Kosten in der Regel in Tier 4 oder 5. In Ihrem Gesundheitsplan wird ein Medikament möglicherweise in die oberste Stufe eingestuft, da es neu ist und sich noch nicht als bessere Alternative als das bestehende erwiesen hat Medikamente (obwohl es von der FDA zugelassen werden muss). Oder das Medikament befindet sich möglicherweise in der obersten Ebene, da sich auf einer niedrigeren Ebene der Formulierung ein ähnliches Medikament befindet, das Ihnen möglicherweise den gleichen Nutzen zu geringeren Kosten bietet. Spezialmedikamente sind in der höchsten Stufe enthalten. Medikamente der obersten Stufe sind in der Regel eher mit einer Mitversicherung als mit einem Copay gedeckt, sodass Ihre Auslagenkosten auf diesem Niveau recht hoch sein können, bis Sie das Auslagenmaximum Ihres Plans für das Jahr erreicht haben.

Für einige dieser Medikamente hat Ihr Gesundheitsplan möglicherweise mit einem Pharmaunternehmen verhandelt, um einen niedrigeren Preis zu erzielen. Im Gegenzug bezeichnet Ihr Gesundheitsplan das Medikament als "bevorzugtes Medikament" und stellt es daher in einer niedrigeren Stufe zur Verfügung, was zu einer geringeren Kostenbeteiligung für Sie führt.

Ihr Gesundheitsplan enthält möglicherweise auch eine Liste der Medikamente, die nicht abgedeckt sind und für die Sie den vollen Verkaufspreis zahlen müssen. Diese Liste kann experimentelle Medikamente, rezeptfreie Medikamente und sogenannte Lifestyle-Medikamente enthalten, wie sie zur Behandlung von erektiler Dysfunktion oder Gewichtsverlust eingesetzt werden. Andere Gesundheitspläne decken jedoch einige dieser Medikamente ab. Es gibt keine Einheitsgröße, wenn es um Arzneimittelformeln geht.

Haben Formulare irgendwelche Einschränkungen?

Die meisten Formulare für Gesundheitspläne enthalten Verfahren zur Begrenzung oder Einschränkung bestimmter Medikamente. Dies geschieht, um Ihren Arzt zu ermutigen, bestimmte Medikamente angemessen zu verwenden, und um Geld zu sparen, indem Sie einen übermäßigen Gebrauch von Medikamenten verhindern. Einige häufige Einschränkungen sind:

Vorherige Genehmigung: Ein Verfahren, bei dem Ihr Arzt die Genehmigung Ihres Gesundheitsplans einholen muss, damit Sie die Deckung für ein Medikament auf der Rezeptur erhalten. In den meisten Fällen handelt es sich um Medikamente, die möglicherweise ein Sicherheitsproblem aufweisen, ein hohes Potenzial für eine unangemessene Verwendung aufweisen oder günstigere Alternativen in der Rezeptur enthalten.

Quality Care Dosing: Ein Prozess, bei dem Ihr Gesundheitsplan verschreibungspflichtige Medikamente vor dem Abfüllen überprüft, um sicherzustellen, dass Menge und Dosierung den Empfehlungen der FDA entsprechen

Stufentherapie: Ein Prozess, bei dem Ihr Gesundheitsplan erfordert, dass Sie zuerst ein bestimmtes Medikament zur Behandlung Ihres Gesundheitszustands ausprobieren, bevor Sie ein anderes Medikament für diesen Zustand verwenden. Normalerweise ist das erste Medikament günstiger.

Gibt es Ausnahmen von diesen Regeln?

Ihr Gesundheitsplan kann in mehreren Situationen eine Ausnahme machen:

• Sie bitten den Plan, ein Medikament abzudecken, das nicht in der Rezeptur enthalten ist.
• Sie fordern den Plan auf, auf Deckungsbeschränkungen oder -beschränkungen für Ihre Medikamente zu verzichten.
• Sie bitten den Plan, das Medikament mit einer günstigeren Zuzahlung zu versehen.

Im Allgemeinen berücksichtigt Ihr Gesundheitsplan diese Ausnahmen, wenn die mangelnde Abdeckung Ihrer Medikamente dazu führen würde, dass Sie ein weniger wirksames Medikament verwenden oder ein schädliches medizinisches Ereignis auftreten.

Wenn Ihr Antrag auf Ausnahme abgelehnt wird, haben Sie das Recht, gegen diese Entscheidung Berufung einzulegen. Alle Gesundheitspläne haben ein Berufungsverfahren, das unparteiische Personen umfassen kann, die nicht im Plan beschäftigt sind (der ACA verlangt von den Versicherern, dass beide intern sind und externe Beschwerdeverfahren). Wenn Ihre Berufung abgelehnt wird, können Sie sich weiterhin dafür entscheiden, dass Ihr Arzt das Medikament verschreibt. Sie sind jedoch für die volle Ladung des Arzneimittels verantwortlich.

Einige Ratschläge von Dr. Mike

Hier sind einige Tipps von Dr. Mike

Kennen Sie die Formel Ihres Gesundheitsplans

Alle Gesundheitspläne haben unterschiedliche Formeln, und es ist wichtig, dass Sie die Formeln Ihres Plans verstehen. Bei Ihrer Anmeldung sollten Sie eine Broschüre erhalten haben, in der die Rezeptur beschrieben und alle zugelassenen Medikamente sowie eine Erläuterung der Tier-Zuzahlungen und / oder der Mitversicherung aufgeführt sind. Sie können auch online auf die Formeln Ihres Plans zugreifen. Wenn Sie keine Rezeptur erhalten haben, rufen Sie die Kundendienstnummer auf Ihrer Medikamentenkarte an, um eine anzufordern.

Sprechen Sie mit Ihrem Arzt

Wenn Sie ein Rezept benötigen, sprechen Sie mit Ihrem Arzt über die Verschreibung eines Generikums oder eines bevorzugten Markennamens, wenn dies für Ihren Gesundheitszustand geeignet ist. Wenn ein teureres Medikament erforderlich ist, stellen Sie sicher, dass Ihr Arzt mit der Rezeptur Ihres Gesundheitsplans vertraut ist, damit nach Möglichkeit ein abgedecktes Medikament verschrieben wird.

Wählen Sie Ihren Gesundheitsplan mit Bedacht aus

Wenn Sie eine Auswahl an Gesundheitsplänen haben und Medikamente für eine chronische Krankheit benötigen, sollten Sie sich die verschiedenen Formeln ansehen und einen Plan auswählen, der Ihre Medikamente abdeckt. Wenn Sie jedoch mehrere Medikamente einnehmen, stellen Sie möglicherweise fest, dass keiner der verfügbaren Gesundheitspläne Formulare enthält, die alle Ihre Medikamente enthalten. In diesem Fall sollten Sie überprüfen, welche Krankenversicherungen Ihre teuersten Medikamente abdecken, mit dem Verständnis, dass der Kompromiss möglicherweise den vollen Preis für die weniger kostspieligen Medikamente zahlen muss. Auch dies ist eine Situation, in der Sie mit Ihrem Arzt sprechen können, um festzustellen, ob ein anderes Medikament in der Rezeptur enthalten ist, das ein Medikament ersetzen könnte, das Sie derzeit einnehmen.