Häufige Fehler mit externen Herzschrittmachern

Eine der größten Kuriositäten bei der Notfallbehandlung der symptomatischen Bradykardie ist die Neigung, die Atropinverabreichung zu überspringen und direkt zur externen Stimulation zu springen. Es ist eine häufige Wahl unter Sanitätern. Man geht davon aus, dass Atropin einen so erhöhten Sauerstoffbedarf verursacht, dass es den Herzmuskel übermäßig belastet und zu einem Myokardinfarkt führen kann. Verwenden Sie stattdessen die transkutane Stimulation, um die Herzfrequenz ohne die negativen Auswirkungen von Atropin zu erhöhen.

Ohne in die Debatte darüber einzusteigen, ob dies die richtige Wahl ist oder nicht, ist es wichtig, die Fallstricke der Verwendung der externen transkutanen Stimulation zu erkennen. Es ist weit entfernt von einem Allheilmittel. Es ist ein hochscharfes, niederfrequentes Verfahren, das mehr als nur einen Teil der Verwirrung in den Notfall bringt. Um einen Patienten bei symptomatischer Bradykardie richtig zu behandeln, muss sichergestellt sein, dass er die Mechanik und die klinische Verwendung eines externen transkutanen Schrittmachers vollständig versteht.

Geschichte der Stimulation

Erstens gibt es Herzschrittmacher schon so lange, wie das menschliche Herz da ist. Es kommt mit seinen eigenen natürlichen Herzschrittmachern - tatsächlich kann jede Herzmuskelzelle diese Rolle bei Bedarf erfüllen -, aber die Verwendung von Elektrizität, um eine Herzkontraktion auszulösen, gibt es seit dem späten 18. Jahrhundert, wenn auch bei Fröschen.

Therapeutische Herzschrittmacher kamen Mitte des 20. Jahrhunderts in die klinische Szene und wurden seitdem immer kleiner und intelligenter. Es gibt implantierbare Herzschrittmacher, die bei Patienten mit chronischen Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden. Die Verwendung von transkutanen externen Herzschrittmachern, die in Klebepflaster eingebettete Elektroden verwenden, wird seit 1985 im und außerhalb des Krankenhauses verwendet.

Die Maschine

Es gibt verschiedene Marken und Modelle von transkutanen externen Herzschrittmachern, die jedoch alle dem gleichen Grunddesign folgen. Ein Herzmonitor, der mindestens ein einfaches, kontinuierliches Elektrokardiogramm mit einer Ansicht (EKG) erstellen kann, ist mit einem Herzschrittmacher gekoppelt, der mit zwei Elektroden geliefert wird. Die Elektroden sind normalerweise in vorgelierte Einweg-Klebepads eingebettet. Bei den meisten modernen Modellen dienen der Schrittmacherteil und die Pads gleichzeitig als Defibrillator.

Die meisten davon sind auch mit einem Drucker ausgestattet, mit dem der EKG-Rhythmus des Patienten und alle Versuche, ihn zu stimulieren oder zu defibrillieren, aufgezeichnet werden können. Viele Geräte können andere Vitalfunktionen überwachen, z. B. nicht-invasiven Blutdruck (NIBP), Pulsoximetrie, Endtidenkapnographie usw. Mit diesen anderen Vitalfunktionen können wir einige Tricks anwenden, um die richtige Stimulation zu ermitteln.

Transkutane Herzschrittmacher haben zwei Variablen, die die Pflegekraft steuern muss: die Stärke des elektrischen Impulses und die Impulsrate pro Minute. Rate ist ziemlich selbsterklärend. Dies ist eine Behandlung für symptomatische Bradykardie, daher sollte die Frequenzeinstellung schneller sein als die Arrhythmie des Patienten. Normalerweise schießen wir für eine Zahl von ungefähr 80 pro Minute. Dies ist je nach Gebietsschema unterschiedlich. Wenden Sie sich daher an Ihren medizinischen Direktor, um Informationen zur richtigen Stimulationsfrequenz zu erhalten.

Die elektrische Impulsstärke wird in Milliampere gemessen (Milliamperefür Kenner). Es ist ein Minimum an Energie erforderlich, um die Schwelle eines Patienten zu durchbrechen und eine Kontraktion auszulösen. Diese Schwelle ist für jeden Patienten unterschiedlich und der häufigste Fehler bei der Verwendung eines transkutanen Schrittmachers besteht darin, die Energie nicht hoch genug anzukurbeln. Um die Sache noch komplizierter zu machen, gibt es verschiedene Schwellenwerte für die Leitungswege des Herzens und des tatsächlichen Herzmuskels, was bedeutet, dass das EKG dies kannaussehenwie der Schrittmacher arbeitet, aber der Herzmuskel reagiert nicht wirklich.

Anbringen des Geräts

Jedes Modell ist anders und es ist wirklich wichtig, dass jede Pflegekraft Zeit damit verbringt, sich mit dem Gerät vertraut zu machen, das sie vor Ort verwenden wird. Abgesehen davon sind die Verfahren bei mehreren Marken sehr ähnlich.

Die Schrittmacherpads müssen zusammen mit den Überwachungselektroden angebracht werden. Wenn transkutane Herzschrittmacher und Defibrillatoren getrennte Geräte waren, mussten die Herzschrittmacher-Pads im Falle eines Herzstillstands aus dem Weg der Defibrillator-Paddel gelegt werden. Dies ist ein berechtigtes Problem beim Herumspielen mit dem Herzleitungssystem eines Patienten. Jetzt, da die meisten transkutanen Schrittmacher als Defibrillatoren fungieren, werden die Pflaster für beide Anwendungen häufig gleich platziert. Befolgen Sie erneut die Anweisungen des Herstellers.

Der PatientMussan den Herzmonitor angeschlossen sein. Das ist wichtig. Für diejenigen, die mit der Funktionsweise der meisten manuellen Herzdefibrillatoren vertraut sind, ist es ein häufiger Fehler anzunehmen, dass die Schrittmacherelektroden (Schrittmacherpads) auch den Herzrhythmus des Patienten überwachen können. So funktionieren Defibrillatoren, aber Defibrillatoren liefern einen einzigen Schock und kehren dann zur Überwachung des Rhythmus zurück. Ein transkutaner Schrittmacher liefert kontinuierlich Impulse und hat nicht wirklich die Möglichkeit, etwas über die Schrittmacher-Pads zu überwachen.

Stellen Sie sicher, dass der EKG-Monitor so eingestellt ist, dass er eine Leitung durch die Überwachungselektroden und nicht durch die Schrittmacherpads liest. Da eine Kombination aus Defibrillator und Herzschrittmacher für beide elektrischen Therapien dieselben Pflaster verwendet, ist es sehr einfach, diese falsch einzustellen. Wenn es so eingestellt ist, dass es die Pads durchliest, funktionieren viele Geräte einfach nicht, wenn die Stimulation versucht wird.

Einen Patienten stimulieren

Suchen Sie nach ordnungsgemäßer Anwendung und Aktivierung des Geräts in der EKG-Verfolgung nach Schrittmacherspitzen. Sobald wir das haben, ist es Zeit, den Patienten zu beschleunigen:

1. Stellen Sie die Rate auf die gewünschten Schläge pro Minute ein. Die meisten Geräte haben standardmäßig eine Rate zwischen 70 und 80, die Rate kann jedoch von der Pflegekraft angepasst werden.
2. Erhöhen Sie das Energieniveau, bis die Impulse einen QRS-Komplex auslösen, der als bekannt istErfassung. Der EKG-Monitor zeigt für jeden Impuls und wenn jeder Spitze gefolgt wird, eine feste Spitze ansofortDurch einen QRS-Komplex wird eine Erfassung erreicht (siehe Abbildung oben).
3. Fühlen Sie nach einem radialen Impuls. Es muss eine gebenradialPuls für jeden QRS-Komplex, oder dieses Ding hilft nicht. Wenn der Patient den radialen Puls nicht perfundiert, ist der Blutdruck immer noch zu niedrig, um nachhaltig zu sein.
4. Erhöhen Sie die Energie 10 Milliampere nach dem Einfangpunkt. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit, dass die Erfassung in Zukunft verloren geht.

Sobald der Herzschrittmacher arbeitet und sich der Zustand des Patienten verbessert, sollten Sie eine Sedierung in Betracht ziehen. Dieses Ding tut weh wie verrückt. Mit jedem Impuls kommt es zu einer starken Skelettmuskelkontraktion der Brustwand. Der Patient kann es einige Minuten tolerieren, aber nicht zu lange. Wenn dies vor Ort angewendet wird, muss der Patient noch ins Krankenhaus gebracht werden, bevor etwas Invasiveres (und weniger Schmerzhaftes) den transkutanen Schrittmacher ersetzen kann.

Fallstricke der transkutanen Stimulation

Drei Wörter: Capture! Erfassung! Erfassung! Der häufigste Fehler, den ich bei der Anwendung eines transkutanen Schrittmachers außerhalb des Krankenhauses gesehen habe, ist das Nichterfassen. Der Hauptgrund ist das falsche Lesen des EKG und die Annahme, dass die Erfassung stattgefunden hat.

Wenn die Schrittmacherspitzen direkt vor den QRS-Komplexen zu treffen scheinen, kann es den Anschein haben, dass das Gerät hilft (siehe Abbildung oben). Es gibt einige Indikatoren, um diesen Fehler zu vermeiden:

• Vergleichen Sie den vorbereiteten Rhythmus mit dem, was die Pflegekraft für den "stimulierten" Rhythmus hält. Eine echte Erfassung zeigt eine andere Bildung des QRS-Komplexes, da der Brennpunkt des Impulses von einem anderen Ort kommt (ein riesiger Fleck auf der Brust, der so groß wie das Herz ist, anstatt eine punktgenaue Stelle entlang des Herzleitungswegs). Wenn sich die Bildung des QRS nicht geändert hat, ist eine Erfassung sehr unwahrscheinlich.
• Wenn die Schrittmacherspitzen die Anzahl der QRS-Komplexe übersteigen, haben wir die Erfassung noch nicht erreicht. Im obigen Bild gibt es drei Spitzen, aber nur zwei QRS-Komplexe im Teil des Streifens ohne Erfassung.
• Wenn sich die Schrittmacherspitzen in variablen Abständen von den QRS-Komplexen befinden, erfolgt keine Erfassung.
• Wenn die Energie für einen erwachsenen Patienten unter 40 Milliampere liegt, ist es sehr unwahrscheinlich, dass eine Erfassung stattfinden kann. Die meisten Patienten haben eine Schwelle über diesem Niveau. Drehen Sie es eine Stufe höher. Die meisten Geräte erhöhen die Energie in Schritten von fünf oder zehn Milliampere.

Ein QRS für jede Spitze; Eureka! Wir haben Gefangennahme!

Nicht so schnell ... haben wir damit einen Puls? Die elektrische Erfassung wird jedoch im EKG identifiziertphysischDie Erfassung wird anhand der Vitalfunktionen beurteilt. Der zweithäufigste Fehler, den ich sehe, ist das Versagen, die physische Erfassung zu bestätigen. Achten Sie auf diese Zeichen:

• Ein radialer Impuls für jedes QRS ist der beste Indikator. Dies sagt der Pflegekraft, dass jede Herzkontraktion einen systolischen Blutdruck von mindestens 80-90 mmHg erreicht.
• Ein Hack für schwierige Patienten ist es, die Wellenform der Pulsoximetrie zu beobachten. Wenn die Wellenform mit der QRS-Rate übereinstimmt - welcheMusssei die auf dem Gerät eingestellte Rate, oder wir tun es nichtJa wirklichGefangennahme haben - dann wissen wir, dass sich das Herz mit jedem QRS zusammenzieht. Nehmen Sie den Blutdruck, um festzustellen, ob der Druck nachhaltig ist. Wenn es niedrig ist, kann ein flüssiger Bolus helfen, das Problem zu beheben. Konsultieren Sie unbedingt die ärztliche Anweisung.

Vermeiden Sie es, den Karotispuls als Indikator für die physische Erfassung zu verwenden. Die Kontraktionen der Skelettmuskulatur, die mit der transkutanen Stimulation einhergehen, machen es wirklich schwierig, Karotispulse zu identifizieren. Sie sind da, aber vielleicht nicht so schnell wie der Schrittmacher, was der ganze Grund ist, den Puls überhaupt zu überprüfen.

Zuletzt behandeln Sie den Schmerz. Es gibt mindestens ein Beispiel für einen Patienten, der Verbrennungen durch Schrittmacher-Pads erleidet, und Patienten klagen fast überall über Schmerzen aufgrund einer Skelettmuskelstimulation mit transkutaner Stimulation.