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Wenn Ihre Krankenversicherung mit einem oder mehreren Selbstbehalten ausgestattet ist, zahlen Sie am Ende ein paar hundert bis mehrere tausend Dollar, wenn Sie medizinische Versorgung benötigen. Verstehen, was dieser Selbstbehalt ist, wie er funktioniert, wann Sie ihn bezahlen müssen und wann Siemüssen nicht bezahlenEs gehört dazu, Ihre Krankenversicherung mit Bedacht einzusetzen.
Was ist ein Selbstbehalt bei einer Krankenversicherung?
Ihr Selbstbehalt ist ein fester Betrag, den Sie jedes Jahr für die Kosten Ihrer Krankenversicherungsrechnungen zahlen müssen, bevor Ihr Krankenversicherungsschutz vollständig beginnt und zu zahlen beginnt (wenn Sie bei Medicare angemeldet sind, basiert der Selbstbehalt von Teil A auf Leistungsperioden eher als das Kalenderjahr).
Wie ein Selbstbehalt funktioniert - ein Beispiel
Nehmen wir an, Ihre Krankenversicherung verlangt einen jährlichen Selbstbehalt von 1.000 USD, und alle nicht vorbeugenden Leistungen werden auf den Selbstbehalt angerechnet (im Gegensatz dazu, dass sie von der Versicherungsgesellschaft im Rahmen eines Copay-Systems teilweise bezahlt werden).
1) Im Januar bekommen Sie Bronchitis.
- Gesamtrechnung nach dem Netzwerkrabatt Ihres Versicherers = 200 USD. (Doktor, Rezept.)
- Sie zahlen 200 Dollar.
- Ihre Krankenversicherung zahlt 0 $.
- 200 USD werden Ihrem Selbstbehalt gutgeschrieben.
- Noch 800 US-Dollar, bevor der Selbstbehalt erfüllt ist.
2) Im April finden Sie einen Knoten in Ihrer Brust. Der Klumpen erweist sich als gutartig; du bist gesund
- Gesamtrechnung = 4.000 USD. (Ärzte, Tests, Biopsie.)
- Sie zahlen 800 Dollar. (Jetzt haben Sie Ihren Selbstbehalt von 1000 USD erreicht.)
- Sie zahlen alle Zuzahlungen oder Mitversicherungen, die Ihr Krankenversicherungsplan erfordert.
- Ihre Krankenversicherung zahlt den Rest der Rechnung.
3) Im September brechen Sie sich den Arm.
- Gesamtrechnung = 2.500 USD. (Notaufnahme, Arzt, Röntgen, Besetzung.)
- Sie zahlen Zuzahlungen und / oder Mitversicherungen, wenn Sie das Maximum Ihres Plans noch nicht aus eigener Tasche erreicht haben. Sie müssen jedoch nichts für den Selbstbehalt bezahlen, da Sie ihn bereits zu Beginn des Jahres getroffen haben.
- Die Krankenversicherung zahlt die gesamte Rechnung abzüglich Ihrer Zuzahlung und Mitversicherung (wenn Sie das Maximum aus eigener Tasche für das Jahr erreichen, werden auch Ihre Zu- und Mitversicherungsgebühren eingestellt; Ihr Versicherer übernimmt alle Ihre medizinisch notwendigen netzinternen Kosten für den Rest des Jahres).
4) Im nächsten Januar beginnen Sie den Vorgang erneut (einige Pläne folgen nicht dem Kalenderjahr; in diesem Fall wird Ihr Selbstbehalt am Ende Ihres Planjahres zurückgesetzt).
In den meisten Krankenversicherungsplänen sind die Selbstbehalte bis zum nächsten Jahr abgeschlossen, sobald Sie den Selbstbehalt für das Jahr bezahlt haben. Der Gesundheitsplan sieht jedes Jahr einen neuen Selbstbehalt vor. Manchmal ist es der gleiche Betrag wie im Vorjahr. manchmal geht es hoch. Wie im folgenden Abschnitt beschrieben, kann dies jedoch manchmal etwas komplizierter sein.
Verschiedene Arten von Selbstbehalten
Einige Krankenversicherungen haben mehr als eine Art von Selbstbehalt.
- Jährlicher Selbstbehalt
Dies ist die häufigste Art von Selbstbehalt und wird im obigen Beispiel beschrieben.
- Selbstbehalt pro Folge
Im Gegensatz zu einem jährlichen Selbstbehalt erfolgt ein Selbstbehalt pro Episode jedes Mal, wenn Sie eine bestimmte Art von Dienstleistung erhalten. Zum Beispiel kann Ihre Krankenversicherung einen Selbstbehalt von 1.000 USD verlangenjedes MalSie sind im Krankenhaus (einige Pläne bezeichnen dies stattdessen als Zuzahlung, aber die Höhe der Gebühr bedeutet, dass es aus Verbrauchersicht einem Selbstbehalt ähnelt).
Selbstbehalte pro Episode sind seltener als jährliche Selbstbehalte, obwohl Medicare Teil A, wie oben erwähnt, Selbstbehalte eher anhand von Leistungsperioden als anhand von Kalenderjahren bewertet, sodass es möglich ist, den Selbstbehalt mehr als einmal pro Jahr zu zahlen. Umgekehrt stellt das Medicare A-System auch sicher, dass Sie den Selbstbehalt nur einmal bezahlen, wenn Sie im Dezember ins Krankenhaus eingeliefert werden und bis Januar im Krankenhaus bleiben, anstatt wie bei den meisten anderen Arten der Krankenversicherung zwei separate Selbstbehalte zu zahlen .
- Verschreibungspflichtiger Selbstbehalt
Einige Krankenversicherungen haben einen separaten Selbstbehalt, der für verschreibungspflichtige Medikamente gilt, zusätzlich zu dem Selbstbehalt, den der Plan für andere medizinische Leistungen hat. Bei einem Plan mit separatem Selbstbehalt für Rezepte zahlt das Planmitglied die vollen Kosten aller Rezepte (zum im Netzwerk ausgehandelten Preis, sofern eine netzinterne Apotheke verwendet wird), bis sie genug ausgegeben haben, um den Selbstbehalt für den Rezept zu erfüllen. Danach wechselt die Deckung normalerweise zu Copays (Pauschalbeträgen in US-Dollar) für Rezepte niedrigerer Stufe und zur Mitversicherung (ein Prozentsatz der Kosten) für Rezepte höherer Stufen.
- Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks
Einige Krankenversicherungspläne, insbesondere PPOs, haben einen jährlichen Selbstbehalt für die Pflege, die Sie von netzinternen Ärzten erhalten, und einen höheren jährlichen Selbstbehalt für die Pflege, die Sie von Anbietern außerhalb des Netzwerks erhalten.
Wenn Ihr Krankenversicherungsplan beispielsweise einen jährlichen Selbstbehalt von 1.000 USD im Netzwerk und einen Selbstbehalt von 2.000 USD außerhalb des Netzwerks hat, beginnt Ihr Gesundheitsplan mit der Zahlung für Ihre netzwerkinterne Gesundheitsversorgung, nachdem Sie 1.000 USD für Ihre Rechnungen im Netzwerk bezahlt haben . Wenn Sie dann anfangen würden, einen Spezialisten außerhalb des Netzwerks aufzusuchen, müssten Sie 2.000 US-Dollar für diese Pflege außerhalb des Netzwerks zahlen, bevor Ihr Gesundheitsplan anfängt, etwas für Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks zu bezahlen. Die 1.000 US-Dollar, die Sie bereits als netzinterner Selbstbehalt gezahlt haben, werden nicht auf Ihren netzinternen Selbstbehalt angerechnet.
In einigen Krankenversicherungsplänen zählt jeder Betrag, den Sie für Ihren Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks zahlen, auch für Ihren Selbstbehalt innerhalb des Netzwerks. In anderen Krankenversicherungsplänen sind die beiden Selbstbehalte völlig getrennt (beachten Sie, dass einige Pläne die Versorgung außerhalb des Netzwerks einfach überhaupt nicht abdecken, was bedeutet, dass Sie für die gesamte Rechnung verantwortlich sind - ohne Obergrenze für die Auszahlung Taschengebühren - es sei denn, es handelt sich um eine Notsituation).
- Familienabzug
Wenn Ihre Krankenversicherung Ihre gesamte Familie abdeckt, ist wahrscheinlich ein Selbstbehalt für die Familie vorgesehen. Familien-Selbstbehalte funktionieren anders als einzelne Selbstbehalte und können eingebettete Selbstbehalte haben oder als aggregierter Selbstbehalt fungieren. Weitere Informationen finden Sie unter "Funktionsweise Ihres Familienabzugs". Beachten Sie, dass das Gesetz über erschwingliche Pflege vorschreibt, dass Gesundheitspläne die Gesamtausgaben einer einzelnen Person (für die netzinterne Pflege) in einem bestimmten Jahr begrenzen müssen, selbst wenn diese Person durch einen Familienplan abgedeckt ist, für den ein Familienabzug besteht.
Für 2020 beträgt die Obergrenze 8.150 USD an Spesen für eine einzelne Person, einschließlich Selbstbehalt, Zuzahlungen und Mitversicherung, und 16.300 USD für Familienpläne. Der netzinterne Selbstbehalt, den eine einzelne Person in einem Familienplan zahlen muss, kann so hoch sein wie dieser Betrag, jedoch nicht höher.
Welcher Selbstbehalt funktioniert am besten für mich?
Es gibt keine Einheitsgröße, wenn es um Selbstbehalte bei Krankenversicherungen geht. Dies hängt von Ihrer Gesundheit, der Höhe Ihrer Ersparnisse (die Sie bereit und in der Lage wären, für medizinische Versorgung auszugeben) und den monatlichen Prämien ab, die Sie für die verschiedenen verfügbaren Gesundheitspläne zahlen müssten.
Wenn Ihr Arbeitgeber eine Krankenversicherung anbietet, können Sie möglicherweise aus mehreren Plänen mit unterschiedlichen Selbstbehalten auswählen - oder er bietet nur einen Plan an. In diesem Fall haben Sie kein Mitspracherecht bei der Höhe des Selbstbehalts.
Wenn Sie eine eigene Krankenversicherung abschließen, können Sie aus allen in Ihrer Region angebotenen Plänen auswählen. In der Regel stehen zahlreiche Selbstbehalte zur Auswahl. Selbst in Bereichen, in denen nur ein einziger Versicherer Pläne auf dem einzelnen Markt anbietet, werden von diesem Versicherer Pläne mit unterschiedlichen Selbstbehalten angeboten.
Und selbst wenn Sie zu Medicare wechseln, haben Sie Optionen: In fast allen Regionen des Landes sind Medicare Advantage-Pläne mit unterschiedlichen Selbstbehalten erhältlich. Wenn Sie sich stattdessen für Original Medicare entscheiden, können Sie eine Medigap-Ergänzung kaufen, die dies ermöglicht einige oder alle Selbstbehalte für Medicare Teil A abdecken.
Wenn Sie also Optionen haben, was sollten Sie wählen? Die übliche Weisheit ist, dass höhere Selbstbehalte für gesunde Menschen und Menschen ohne Kinder besser funktionieren, während niedrigere Selbstbehalte für Menschen mit gesundheitlichen Problemen und / oder Kindern besser funktionieren. Aber es ist nicht immer so einfach, denn Sie müssen auch überlegen, wie viel Sie für den Kauf eines jeden Plans ausgeben müssen (dh die monatlichen Prämien) und ob Sie genug Geld gespart haben, um den Selbstbehalt zu bezahlen, wenn und wann Sie brauche medizinische Versorgung.
Sie müssen überlegen, wie viel Sie ausgeben müsstenin SummeUnter jedem verfügbaren Plan, sowohl für ein Worst-Case-Szenario als auch für ein Routinejahr. Für das Worst-Case-Szenario berechnen Sie die Gesamtprämien und die maximalen Auslagenkosten für jeden Plan. Für ein Routinejahr müssen Sie immer noch die Gesamtprämien addieren (da Sie diese unabhängig davon bezahlen, wie viel Gesundheitsversorgung Sie benötigen), aber Sie werden die Auslagenkosten für routinemäßigere Dinge in Betracht ziehen im Gegensatz zu der Annahme, dass Sie die Out-of-Pocket-Kappe des Plans erfüllen.
In einigen Fällen stellen Sie möglicherweise fest, dass ein Plan mit einem höheren Selbstbehalt und niedrigeren Prämien tatsächlich die beste Lösung ist (in Bezug auf die Gesamtausgaben für Prämien und Auslagenkosten), wenn Sie dies erwarten erhebliche Arztrechnungen im Laufe des Jahres. Aus diesem Grund müssen Sie die Zahlen tatsächlich eingeben. Gehen Sie nicht einfach davon aus, dass ein niedrigerer Selbstbehalt immer der richtige Weg ist, wenn Sie mit hohen medizinischen Kosten rechnen. Manchmal sind die Prämien für diese Pläne so viel höher, dass Sie am Ende mehr ausgeben als mit einem Plan mit höherem Selbstbehalt. Dies gilt insbesondere dann, wenn wir bedenken, dass Pläne häufig sehr ähnliche Auslagenhöchstbeträge haben (einschließlich Selbstbehalt sowie Copays und Mitversicherung), selbst wenn sie sehr unterschiedliche Selbstbehalte haben. Wenn Sie im Laufe des Jahres mit sehr hohen medizinischen Kosten rechnen, ist der maximale Auslagenbetrag - zusätzlich zu den monatlichen Prämien - wichtiger als der Selbstbehalt.
Wenn Sie Geld auf einem Gesundheitssparkonto sparen möchten, denken Sie daran, dass Sie sich für einen Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt (HDHP) anmelden müssen. Diese werden vom IRS eng definiert; Sie können nicht einfach einen Plan mit einem hohen Selbstbehalt auswählen.
Egal für welchen Plan Sie sich entscheiden, Sie müssen sich fragen, wie Sie den Selbstbehalt bei Bedarf abdecken würden. Selbst wenn Sie vollkommen gesund sind und in der Vergangenheit nie mehr als vorbeugende Maßnahmen benötigt haben, wissen Sie nie, wann eine schwere Verletzung oder Krankheit eintreten könnte. Wenn Sie sich für einen Plan mit einem Selbstbehalt von 5.000 USD entscheiden, weil er die niedrigsten Prämien aufweist, haben Sie 5.000 USD, mit denen Sie den Selbstbehalt bei Bedarf bezahlen würden? Wenn nicht, sind hier einige Ideen zu beachten.
WannNichtSie zahlen den Selbstbehalt?
In den USA müssen Sie dank des Affordable Care Act keinen Selbstbehalt zahlen, wenn Sie bestimmte Vorsorgeleistungen von einem netzinternen Arzt erhalten, solange Ihr Gesundheitsplan nicht großväterlich ist. Dinge wie Ihre jährliche Screening-Mammographie, die Darmspiegelung, die Sie erhalten, wenn Sie 50 Jahre alt werden, und Ihre jährliche Grippeschutzimpfung unterliegen nicht dem Selbstbehalt. Ihr Gesundheitsplan zahlt für diese vorbeugenden Leistungen, auch wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben.
Einige Krankenversicherungen, insbesondere einige von Arbeitgebern gesponserte HMOs, erfordern überhaupt keinen Selbstbehalt. In diesen Plänen werden jedoch in der Regel Copays für Arztbesuche, Rezepte, Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalte berechnet (laut einer Analyse der Kaiser Family Foundation hatten 18% der Arbeitnehmer mit von Arbeitgebern gesponserter Deckung 2019 keinen Selbstbehalt). .
Was zählt nicht für den Selbstbehalt?
Gesundheitsausgaben, die nicht durch Ihren Krankenversicherungsplan gedeckt sind, werden nicht auf Ihre Krankenversicherung angerechnet, obwohl Sie dafür bezahlt haben. Wenn Ihre Krankenversicherung beispielsweise keine Orthesen-Schuheinlagen abdeckt, werden die 400 US-Dollar, die Sie für ein von Ihrem Podologen verschriebenes Paar Orthesen bezahlt haben, nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan keine Pflege außerhalb des Netzwerks abdeckt, wird jeder Betrag, den Sie für die Pflege außerhalb des Netzwerks bezahlen, nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet (dies ist bei HMOs üblich).
Wenn Ihre Krankenversicherung sowohl einen Selbstbehalt pro Folge als auch einen jährlichen Selbstbehalt verlangt, wird das Geld, das Sie für den Selbstbehalt pro Folge zahlen, möglicherweise nicht auf Ihren jährlichen Selbstbehalt angerechnet.
Wenn Sie separate Selbstbehalte für die Pflege innerhalb des Netzwerks und für die Pflege außerhalb des Netzwerks haben, wird der Betrag, den Sie bereits für Ihren Selbstbehalt innerhalb des Netzwerks gezahlt haben, nicht für Ihren Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks angerechnet. Abhängig von den Regeln Ihres Gesundheitsplans wird der Betrag, den Sie für Ihren Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks gezahlt haben, wahrscheinlich auch nicht für Ihren Selbstbehalt innerhalb des Netzwerks angerechnet.
In den meisten Krankenversicherungen werden Zuzahlungen nicht auf Ihren jährlichen Selbstbehalt angerechnet, obwohl sie auf Ihre gesamten Auslagenkosten für das Jahr angerechnet werden. Weitere Informationen finden Sie unter "Zählen Zuzahlungen für Ihren Selbstbehalt bei der Krankenversicherung?"
