Das 2010 von Präsident Barack Obama unterzeichnete Gesetz über Patientenschutz und erschwingliche Pflege - allgemein bekannt als Gesetz über erschwingliche Pflege oder ACA - ist verantwortlich für die umfassendsten Reformen des Gesundheitssystems der Vereinigten Staaten seit der Verabschiedung von Medicare und Medicaid im Jahr 1965 .
Adam Berry / Getty ImagesHintergrund
Nach parteipolitischem Vorbild heiß umkämpft, lehnten die Republikaner das Gesetz über erschwingliche Pflege ab und verwendeten spöttisch den Begriff Obamacare, um das Gesetz zu beschreiben. Es sollte jedoch beachtet werden, dass, obwohl keine Republikaner für die endgültige Gesetzesvorlage gestimmt haben, der Prozess der Schaffung des ACA sehr parteiübergreifend war. Bis 2012 hatte Präsident Obama den Begriff Obamacare angenommen und er wird heute sowohl von Befürwortern als auch von Gegnern des Gesetzes häufig verwendet. Die Kontroverse über das ACA wurde jedoch nach seiner Verabschiedung mit zahlreichen gerichtlichen Anfechtungen des Gesetzes fortgesetzt.
WasSinddie Reformen?
Das ACA hat eine breite Palette von Reformen durchgeführt. Einige sind eher hinter den Kulissen, einschließlich Zahlungsreformen, Effizienz im Medicare-System und einem Fokus auf wertorientierte Pflege. Viele der Reformen haben jedoch die Landschaft der Krankenversicherung in Amerika erheblich verändert, einschließlich Deckung, Zugang und Erschwinglichkeit. Der Großteil dieser verbraucherorientierten Reformen betraf den Einzelmarkt und teilweise den Kleingruppenmarkt. Aber auch auf dem Großgruppenmarkt sowie bei Medicare und Medicaid hat sich etwas geändert. Hier ist eine Zusammenfassung einiger der wichtigsten Änderungen (beachten Sie, dass Pläne für Großmütter und Großväter von vielen - aber nicht allen - Anforderungen des ACA ausgenommen sind):
Garantierte Emissionsdeckung im Einzelmarkt
Alle einzelnen wichtigen medizinischen Krankenversicherungen, die seit 2014 gekauft wurden, wurden garantiert ausgestellt. Das ACA verhindert, dass Versicherer sich weigern, Personen mit einem bereits bestehenden Zustand zu versichern, oder ihnen aufgrund eines bereits bestehenden Zustands höhere Prämien in Rechnung stellen. Dies gilt sowohl an als auch außerhalb der Börsen und stellt eine wesentliche Änderung gegenüber der Funktionsweise des einzelnen Marktes vor 2014 in nahezu allen Staaten dar. [Beachten Sie, dass kurzfristige Gesundheitspläne manchmal als wichtige medizinische Pläne bezeichnet werden, jedoch nicht vom ACA reguliert werden und weiterhin medizinisches Underwriting verwenden.]
Krankenversicherungsbörsen
Die Schaffung von Krankenversicherungsbörsen oder Marktplätzen, auf denen Einzelpersonen und Familien - und in einigen Staaten auch kleine Unternehmen - garantierte, qualifizierte Krankenversicherungspläne abschließen können. Beachten Sie, dass es in jedem Bundesstaat nur einen offiziellen Austausch gibt. In den meisten Bundesstaaten ist es HealthCare.gov, aber DC und 12 Bundesstaaten haben einen vollständig staatlichen Austausch und verwenden ihre eigenen Websites für die Registrierung. Einzelne wichtige medizinische Pläne können auch direkt bei den Versicherungsunternehmen gekauft werden (mit Ausnahme von DC, wo alle Pläne über die Börse verkauft werden), und die Deckung ist weiterhin garantiert.
Windows mit eingeschränkter Registrierung
Unabhängig davon, ob eine größere Krankenversicherung über die Börse oder direkt von einem Versicherer erworben wird, ist sie nur während der offenen Einschreibung oder einer speziellen Einschreibefrist verfügbar (mit Ausnahme von Nevada, wo sie das ganze Jahr über erworben werden kann, jedoch mit einer Wartezeit zuvor es wird wirksam). Vor dem ACA konnte jederzeit eine größere medizinische Grundversorgung erworben werden, aber die Antragsteller waren in fast allen Bundesstaaten einer medizinischen Versicherung unterworfen.
Premium-Subventionen
Das ACA bietet Käufern mit niedrigem und mittlerem Einkommen Subventionen (Steuergutschriften), um den Kauf einer Krankenversicherung erschwinglicher zu machen. Um Anspruch auf diese Prämienzuschüsse zu haben, dürfen die Teilnehmer kein Einkommen über 400% der Armutsgrenze oder 103.000 USD für eine vierköpfige Familie im Jahr 2020 haben. Es gibt keine finanzielle Unterstützung über 400% der Armutsgrenze (es sei denn, Sie befinden sich in Kalifornien Wenn ein staatliches Programm die Bundeszuschüsse ergänzt, ist die Erschwinglichkeit der Krankenversicherung für Menschen mit einem Einkommen über diesem Niveau viel subjektiver.
Kostenbeteiligungsreduzierungen
Es gibt auch Subventionen zur Reduzierung der Auslagenkosten für berechtigte Teilnehmer, die Silberpläne im Austausch auswählen (das Einkommen darf 250 Prozent der Armutsgrenze oder 64.375 USD für eine vierköpfige Familie im Jahr 2019 nicht überschreiten). Diese Subventionen tragen dazu bei, den Zugang zur Gesundheitsversorgung zu verbessern, indem sie den Geldbetrag reduzieren, den die Teilnehmer zahlen müssen, wenn sie medizinische Versorgung erhalten.
Individuelles Mandat
Für die Steuerjahre 2014 bis 2018 verhängte der ACA auch eine Steuerstrafe für diejenigen, die nicht versichert waren. Die Strafe trat 2014 in Kraft und stieg bis 2016 schrittweise auf ihren Höchststand an. Obwohl es immer noch ein Gesetz gibt, das die meisten Amerikaner zur Aufrechterhaltung eines Mindestversicherungsschutzes verpflichtet, wurde die Strafe für Verstöße ab Januar 2019 auf 0 USD gesenkt gemäß den Bestimmungen des Gesetzes über Steuersenkungen und Beschäftigung (HR1), das Ende 2017 erlassen wurde. Menschen werden nicht mehr bestraft, wenn sie nicht versichert sind, es sei denn, sie leben in einem der Staaten, in denen staatliche Einzelmandate (und Strafen) gelten. Wurden umgesetzt.
Beseitigung von Lebenszeit- und Jahresgrenzen
Der ACA beseitigte jährliche und lebenslange Obergrenzen für die Höhe der Versicherungskosten eines Versicherten für die versicherte Gesundheitsversorgung eines Versicherten (wesentliche Gesundheitsleistungen) und begrenzt die Höchstbeträge aus eigener Tasche. Gesundheitspläne für große Gruppen müssen nicht alle wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken (die meisten jedoch), aber für alle wesentlichen gesundheitlichen Vorteile, die sie abdecken, können sie keine Dollarbeschränkungen für die Höhe dieser Zahlungen festlegen.
Wesentliche gesundheitliche Vorteile
Das ACA verlangt, dass Krankenversicherungspläne auf dem Einzel- und Kleingruppenmarkt zehn wesentliche Krankenversicherungsleistungen abdecken. Eine der wesentlichen Kategorien von Gesundheitsleistungen ist die Vorsorge, und eine breite Palette von Vorsorgediensten muss ohne Kostenteilung abgedeckt werden. Obwohl große Gruppenpläne nicht erforderlich sind, um die vollständige Liste der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abzudecken, sind nicht großväterliche Großgruppenpläne erforderlich, um die Vorsorge ohne Kostenteilung abzudecken.
Anforderungen an den versicherungsmathematischen Wert
Auf den Einzel- und Kleingruppenmärkten müssen alle seit 2014 ausgegebenen Pläne (mit Ausnahme von Katastrophenplänen auf dem Einzelmarkt) in eine von vier "Metall" -Ebenen passen, die auf der Grundlage des versicherungsmathematischen Werts ermittelt werden.
Arbeitgebermandat
Das ACA verlangt von großen Arbeitgebern - mit 50 oder mehr Vollzeitäquivalenten -, dass sie allen Vollzeitbeschäftigten (über 30 Stunden pro Woche) eine erschwingliche Krankenversicherung mit Mindestwert anbieten oder eine Strafe im Rahmen der Bestimmung zur geteilten Verantwortung des Arbeitgebers riskieren. Die Arbeitgeber müssen sicherstellen, dass die Deckung für den Arbeitnehmer als erschwinglich angesehen wird. Es gibt jedoch keinen Erschwinglichkeitstest für die Kosten für die Deckung von Familienmitgliedern im Rahmen des Plans. Aufgrund der Funktionsweise und der Bestimmung der Verfügbarkeit von Subventionen an den Börsen können einige Personen aufgrund des so genannten "Familienfehlers" keine erschwingliche Deckung erhalten.
Ausweitung von Medicaid und Übergang zur MAGI-basierten Berechtigung
Medicaid hat in der Vergangenheit Amerikaner mit niedrigem Einkommen und geringem Vermögen erfasst, die entweder schwanger waren, Kinder, Eltern minderjähriger Kinder, Behinderte oder ältere Menschen. Das ACA forderte eine Ausweitung von Medicaid auf Erwachsene im Alter von 19 bis 64 Jahren (einschließlich solcher, die keine Kinder haben und nicht schwanger oder behindert sind) mit einem Einkommen von bis zu 138% der Armutsgrenze (133% plus 5% Missachtung des Einkommens) ). Das Gesetz hat auch einige Medicaid-Bevölkerungsgruppen auf ein Anspruchsberechtigungssystem umgestellt, das nur das Einkommen berücksichtigt, ohne das Vermögen zu berücksichtigen. Ein Urteil des Obersten Gerichtshofs aus dem Jahr 2012 machte die Erweiterung von Medicaid jedoch für jeden Staat optional, und es gibt immer noch 14 Staaten (Stand 2019), die keine Maßnahmen zur Erweiterung von Medicaid ergriffen haben. Infolgedessen sind 2,5 Millionen Amerikaner von der Medicaid-Deckungslücke betroffen - ihre Einkommen sind zu niedrig für Prämiensubventionen, aber sie sind auch nicht für Medicaid berechtigt.
Verbesserungen an Medicare
Der ACA hat das Donut-Loch von Medicare Part D schrittweise geschlossen und Medicare neue Vorteile für die vorbeugende Pflege hinzugefügt.
Einige Teile des Affordable Care Act wurden verzögert oder beseitigt
Einige Teile des ACA werden niemals umgesetzt: Wie oben erwähnt, hat der Oberste Gerichtshof eine Bestimmung abgelehnt, die Staaten, die Medicaid nicht mehr Menschen angeboten haben, die Bundesfinanzierung von Medicaid entzogen hätte. Die meisten Staaten haben Medicaid ohnehin erweitert, aber einige widersetzen sich weiterhin der Expansion, so dass 2,5 Millionen Menschen in 14 Staaten im Wesentlichen keinen realistischen Zugang zur Deckung haben.
Darüber hinaus hob der Kongress im Januar 2013 die als CLASS Act bekannte Langzeitpflege des ACA auf, nachdem das Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste festgestellt hatte, dass sie nicht durchführbar ist.
Zahlreiche Aspekte des ACA wurden verzögert, darunter die Bestimmung zur geteilten Verantwortung des Arbeitgebers (sie trat 2015 anstelle von 2014 in Kraft und wurde erst 2016 vollständig eingeführt), die Cadillac-Steuer (die nun 2022 in Kraft treten soll, aber wahrscheinlich bis dahin aufzuheben) und die Beendigung von nicht großväterlichen, nicht ACA-konformen Plänen, die vor 2014 ausgestellt wurden (diese Pläne sind vorübergehend oder "großmütterlich" und dürfen weiterhin in Kraft bleiben bis Ende 2020 nach Ermessen der Staaten und Krankenversicherer).
Und obwohl das individuelle Mandat (individuelle Bestimmung zur geteilten Verantwortung) umgesetzt wurde und weiterhin besteht, wurde die vom IRS wegen Nichteinhaltung erhobene Steuer nach Ende 2018 gemäß den Bestimmungen des GOP-Gesetzes über Steuersenkungen und Beschäftigung abgeschafft. Dies führte 2019 zu höheren Krankenkassenprämien, da die Versicherer wussten, dass die Personen, die am wahrscheinlichsten ihren Versicherungsschutz verlieren würden, diejenigen sind, die gesund sind - dh die Personen, die am dringendsten benötigt werden, um den allgemeinen Gesundheitszustand der Krankenversicherung auszugleichen Risikopool.
Laufende rechtliche Herausforderungen
Der ACA hat im Laufe der Jahre zahlreiche rechtliche Herausforderungen bewältigt. Im Jahr 2018 wurde eine Klage eingereicht (Texas gegen Azar), die drohte, das gesamte Gesetz aufzuheben. Die Klage ergab sich aus der Tatsache, dass eine frühere Klage (die, in der der Oberste Gerichtshof 2012 entschied, dass der ACA verfassungsmäßig ist, die Staaten jedoch nicht gezwungen werden konnten, Medicaid auszuweiten oder ihre Bundesfinanzierung von Medicaid zu verlieren) den Durchsetzungsmechanismus für die Das individuelle Mandat war eher eine Steuer als eine Strafe.
Diese Steuer wurde (mit Wirkung zum Januar 2019) durch das Ende 2017 erlassene GOP-Steuergesetz beseitigt. Bald darauf verklagte eine Gruppe von 20 von der GOP geführten Staaten den ACA und argumentierte, dass der Rest des Gesetzes ohne die Steuer möglich sei nicht mehr als verfassungsmäßig angesehen werden. Rechtswissenschaftler waren sich im Allgemeinen einig, dass dies eine Strecke war, aber im Dezember 2018 entschied ein Bundesrichter, dass der ACA tatsächlich aufgehoben werden sollte.
Unter der Trump-Administration lehnte das Justizministerium die Verteidigung des ACA ab und stimmte der Entscheidung des Richters zu, dass der ACA vollständig aufgehoben werden sollte. Mündliche Argumente in der Berufung wurden im Juli 2019 angehört.Später in diesem Jahr entschied ein Bundesberufungsgericht, dass das Gesetz, das eine Krankenversicherung vorschreibt, ohne Steuerstrafe verfassungswidrig sei, hielt jedoch den Rest des Gesetzes nicht für ungültig und schickte es stattdessen an das Untergericht zurück.
Unter der Biden-Regierung änderte das Justizministerium seine Haltung gegenüber dem ACA und verteidigte die Fähigkeit des ACA, ohne das Mandat zu bestehen. Der Oberste Gerichtshof hat im November 2020 mündlich verhandelt und wird voraussichtlich im Juni 2021 eine Entscheidung zurückgeben.
