Wie Obamacare die von Arbeitgebern gesponserte Krankenversicherung veränderte

Da so viele Bestimmungen des Affordable Care Act (ACA) für den einzelnen Markt gelten, wird der von Arbeitgebern gesponserte Versicherungsmarkt manchmal nicht diskutiert. Die von Arbeitgebern gesponserte Krankenversicherung ist jedoch bei weitem die häufigste Form der Deckung in den Vereinigten Staaten. Nur etwa 6% der Amerikaner hatten 2018 eine Deckung auf dem Einzelmarkt erworben, im Gegensatz zu etwa 50%, die eine Deckung von einem Arbeitgeber hatten.

Der individuelle Krankenversicherungsmarkt ist heute ganz anders als vor der Einführung des ACA (auch bekannt als Obamacare). Und obwohl die Änderungen auf dem von Arbeitgebern gesponserten Krankenversicherungsmarkt (insbesondere auf dem Markt für große Gruppen) nicht so ausgeprägt waren, gibt es zahlreiche Aspekte des ACA, die für die Krankenversicherungspläne gelten, die Arbeitgeber ihren Arbeitnehmern anbieten.

Große Arbeitgeber müssen Deckung anbieten

Vor 2014 war es nicht erforderlich, dass Arbeitgeber ihren Arbeitnehmern eine Krankenversicherung anbieten. Die überwiegende Mehrheit der großen Arbeitgeber bot Versicherungsschutz an, aber das war ihre Wahl. Die Bestimmung zur geteilten Verantwortung des Arbeitgebers des ACA (Arbeitgebermandat) schreibt vor, dass Arbeitgeber mit 50 oder mehr Vollzeitäquivalenten ihren Arbeitnehmern, die mindestens 30 Stunden pro Woche arbeiten, eine erschwingliche Krankenversicherung anbieten müssen Elfmeter.

Obwohl die individuelle Mandatsstrafe des ACA (ab 2019) nicht mehr gilt, werden große Arbeitgeber, die ihren Vollzeitbeschäftigten keine erschwingliche Mindestwertdeckung bieten, weiterhin mit Strafen belegt.

Dieses Arbeitgebermandat bedeutet, dass große Arbeitgeber eine Deckung anbieten müssen, die einen Mindestwert bietet und für den Arbeitnehmer als erschwinglich angesehen wird. Die Arbeitgeber müssen jedoch nicht sicherstellen, dass die Deckung für Ehepartner und abhängige Personen erschwinglich ist, und der "Familienfehler" bedeutet dies In einigen Fällen gibt es möglicherweise keinen praktikablen Weg, um eine erschwingliche Deckung für die Familienmitglieder eines Mitarbeiters zu erhalten. (Die meisten großen Arbeitgeber übernehmen den Löwenanteil der Prämien, auch für Familienmitglieder. Dies ist jedoch nicht immer der Fall.)

Alle Pläne müssen die Kosten aus eigener Tasche begrenzen

Im Jahr 2021 müssen alle nicht-großväterlichen, nicht-großmütterlichen Krankenversicherungspläne die Kosten aus eigener Tasche auf 8.550 USD für eine Person und 17.100 USD für eine Familie begrenzen Überschreiten Sie nicht den zulässigen individuellen Auszahlungsbetrag, unabhängig davon, ob der Plan einen Familienabzug enthält.

Das Out-of-Pocket-Limit gilt nur für die In-Network-Pflege (wenn Sie das Netzwerk des Plans verlassen, können die Out-of-Pocket-Kosten viel höher oder sogar unbegrenzt sein).

Die Bestimmung zur Begrenzung der Auslagenkosten gilt sowohl für Gruppenpläne (vom Arbeitgeber gesponsert) als auch für Einzelpläne, sofern diese nicht großväterlich sind (Pläne, die bereits bei Unterzeichnung des ACA am 23. März in Kraft waren , 2010) oder Großmutter (Pläne, die vor Ende 2013 in Kraft waren).

Keine Dollarbegrenzung für wesentliche gesundheitliche Vorteile

Das ACA definierte zehn "wesentliche gesundheitliche Vorteile", die von allen neuen Einzel- und Kleingruppenplänen abgedeckt werden müssen (in den meisten Staaten werden Kleingruppen als bis zu 50 Mitarbeiter definiert).

Wenn Sie für einen Arbeitgeber mit nicht mehr als 50 Beschäftigten arbeiten und Ihr Arbeitgeber seit Januar 2014 in den Plan aufgenommen wurde, deckt Ihr Gesundheitsplan die wesentlichen Gesundheitsleistungen ab, ohne dass die Höhe des Plans für diese Leistungen in einem Jahr oder darüber in US-Dollar begrenzt ist die gesamte Zeit haben Sie die Abdeckung. (Beachten Sie, dass die genauen Angaben zu den einzelnen Leistungskategorien je nach Bundesstaat unterschiedlich sind, da sie auf dem Benchmark-Plan jedes Bundesstaates basieren.)

Wenn Sie für einen großen Arbeitgeber arbeiten (in den meisten Bundesstaaten mehr als 50 Mitarbeiter; in Kalifornien, Colorado, New York oder Vermont jedoch mehr als 100 Mitarbeiter), deckt Ihr Gesundheitsplan möglicherweise nicht die gesamte wesentliche Gesundheit ab Vorteile, da dies im Rahmen des ACA nicht erforderlich ist (wie nachstehend erläutert, ist die Vorsorge eine Ausnahme; alle nicht-großväterlichen Pläne müssen bestimmte Präventionsdienste ohne Kostenteilung abdecken, und dies gilt für große Unternehmen auch Gruppenpläne).Aber für welche wesentlichen gesundheitlichen Vorteile der Plan auch immertutEs kann kein jährliches oder lebenslanges Dollar-Limit für die Zahlung des Plans für diese Leistungen festgelegt werden. Und die meisten Pläne für große Gruppen decken die meisten wesentlichen gesundheitlichen Vorteile ab, insbesondere jetzt, da Pläne für große Gruppen einen Mindestwert liefern müssen.

Das Verbot von Höchstleistungen für lebenslange Leistungen für wesentliche Gesundheitsleistungen gilt auch für Pläne für Großväter. Das Verbot von Höchstleistungen für jährliche Leistungen für wesentliche Leistungen für Gesundheitsleistungen gilt für von Großvätern gesponserte Pläne.

Kein medizinisches Underwriting für Kleingruppenpläne

Vor 2014 konnten Versicherer die Prämie einer kleinen Gruppe auf die gesamte Krankengeschichte der Gruppe stützen, obwohl einige Staaten diese Praxis einschränkten oder untersagten. Das ACA hat Krankenkassen untersagt, die Krankengeschichte einer kleinen Gruppe zur Ermittlung der Prämien zu verwenden. Auch dies gilt in den meisten Staaten für Arbeitgeber mit 50 oder weniger Arbeitnehmern.

Bereits bestehende Bedingungen werden ohne Wartezeiten abgedeckt

Vor dem ACA konnten von Arbeitgebern gesponserte Pläne Wartezeiten für bereits bestehende Bedingungen vorsehen, wenn der Teilnehmer vor der Registrierung in den Plan keine kontinuierliche Deckung aufrechterhalten hatte (gemäß den Bestimmungen der HIPAA Teilnehmer, die vor der Registrierung eine kontinuierliche kreditwürdige Deckung aufrechterhalten hatten waren keinen Wartezeiten für ihre bereits bestehenden Bedingungen unterworfen).

Dies bedeutete, dass die Deckung eines neuen Mitarbeiters in Kraft sein konnte (wobei der Mitarbeiter Prämien zahlte), aber bereits bestehende Bedingungen noch nicht abgedeckt waren. Der ACA hat das geändert. Von Arbeitgebern gesponserte Krankenversicherungspläne können neuen Teilnehmern keine Wartezeiten für bereits bestehende Zustände auferlegen, unabhängig davon, ob sie vor der Aufnahme in den Plan eine kontinuierliche Deckung hatten.

Alle Pläne beinhalten Mutterschaftsschutz

Seit 1978 müssen von Arbeitgebern gesponserte Krankenversicherungen in den USA eine Mutterschaftsversicherung beinhalten, wenn der Arbeitgeber 15 oder mehr Arbeitnehmer hat und sich für eine Krankenversicherung entschieden hat. In 18 Bundesstaaten gab es vor dem ACA Vorschriften, die dies vorschrieben Mutterschaftsversicherung für Kleingruppenpläne, auch wenn der Arbeitgeber weniger als 15 Arbeitnehmer hatte.

Die Mutterschaftsfürsorge ist jedoch einer der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA, was bedeutet, dass sie in allen neuen Einzel- und Kleingruppenplänen enthalten ist, die seit 2014 verkauft wurden. Dies füllte die Lücken in Staaten, in denen sehr kleine Gruppenpläne (weniger als 15 Mitarbeiter) dies nicht taten. Die Mutterschaftsfürsorge muss nicht vor 2014 abgedeckt werden. Für Arbeitgeber mit weniger als 50 Arbeitnehmern gibt es kein Arbeitgebermandat. Wenn sich kleine Gruppen jedoch dafür entscheiden, ihren Mitarbeitern Versicherungsschutz anzubieten, sieht der Plan nun die Mutterschaftsfürsorge in jedem Bundesstaat vor.

Wartezeiten dürfen 90 Tage nicht überschreiten

Sobald festgestellt wurde, dass ein Mitarbeiter im Rahmen eines vom Arbeitgeber gesponserten Plans Anspruch auf Versicherungsschutz hat, darf die Wartezeit für den Beginn des Versicherungsschutzes 90 Tage nicht überschreiten (andere Regeln gelten in Fällen, in denen Mitarbeiter eine bestimmte Anzahl von Stunden arbeiten oder eine bestimmte Zeit erhalten müssen Berufsklassifizierung, um als versicherungsberechtigt zu bestimmen).

Beachten Sie, dass sich dies von den oben beschriebenen Wartezeiten für bereits bestehende Zustände unterscheidet. Ein Arbeitgeber kann einen berechtigten Arbeitnehmer weiterhin bis zu 90 Tage warten lassen, bis der Versicherungsschutz beginnt. Sobald es beginnt, kann es keine zusätzliche Wartezeit geben, bevor die Deckung für bereits bestehende Bedingungen wirksam wird.

Kinder können bis zum Alter von 26 Jahren im Plan der Eltern bleiben

Seit 2010 müssen alle Krankenversicherungspläne Kindern erlauben, bis zu ihrem 26. Lebensjahr im Plan eines Elternteils zu bleiben. Dies gilt sowohl für von Arbeitgebern gesponserte Pläne als auch für Einzelpläne und auch für Pläne für Großväter. Es ist nicht erforderlich, dass junge Erwachsene Studenten sind oder finanziell von ihren Eltern abhängig sind, um in ihrer Krankenversicherung zu bleiben.

Die vorbeugende Pflege ist kostenlos

Vorbeugende Pflege ist einer der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile, die in allen Einzel- und Kleingruppenplänen im Rahmen des ACA abgedeckt sind. Es ist jedoch auch erforderlich, dass Pläne für große Gruppen und selbstversicherte Pläne abgedeckt sind (Pläne für Großväter sind vom Präventionsmandat ausgenommen). Sie finden eine umfangreiche Liste von Gesundheitsvorsorgediensten, die für die Krankenversicherung kostenlos sind Patienten im Rahmen des ACA-Mandats für vorbeugende Pflege auf der Website der US-amerikanischen Centers for Medicare & Medicaid Services: HealthCare.gov.