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Ein Netzwerk von Krankenversicherern ist eine Gruppe von Gesundheitsdienstleistern, die mit einem Krankenkassenunternehmen (über einen HMO-, EPA-, PPO- oder POS-Plan) einen Vertrag abgeschlossen haben, um die Versorgung mit einem Rabatt anzubieten und den ermäßigten Preis als vollständige Zahlung zu akzeptieren.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesDas Netzwerk eines Gesundheitsplans umfasst Gesundheitsdienstleister wie Hausärzte, Fachärzte, Krankenhäuser, Notfallkliniken, Labore, Röntgeneinrichtungen, Unternehmen des häuslichen Gesundheitswesens, Hospize, Anbieter medizinischer Geräte, Infusionszentren, Chiropraktiker, Podologen und am selben Tag Chirurgiezentren.
Krankenkassen möchten, dass Sie die Anbieter in ihrem Netzwerk aus zwei Hauptgründen nutzen:
- Diese Anbieter haben die Qualitätsstandards des Gesundheitsplans erfüllt.
- Sie haben sich bereit erklärt, einen ausgehandelten Abzinsungssatz für ihre Dienstleistungen im Handel für das Patientenvolumen zu akzeptieren, das sie erhalten, wenn sie Teil des Netzwerks des Plans sind.
Warum das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans wichtig ist
Sie zahlen weniger Copays und Mitversicherung, wenn Sie Ihre Pflege von einem Anbieter im Netzwerk erhalten, als wenn Sie Ihre Pflege von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten, und Ihre maximalen Kosten aus eigener Tasche werden auf a begrenzt niedrigeres Level.
Tatsächlich zahlen HMOs und EPOs im Allgemeinen nicht einmal für die Pflege, die Sie von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten, es sei denn, es handelt sich um eine Notsituation. Und selbst die weniger restriktiven PPOs, die für die Betreuung außerhalb des Netzwerks zahlen, erfordern normalerweise eine Mitversicherung von 20% oder 30% für Anbieter im Netzwerk gegenüber einer Mitversicherung von 50% oder 60% für Anbieter außerhalb des Netzwerks. Und sie neigen dazu, höhere Selbstbehalte und Auslagenhöchstbeträge zu haben, wenn Sie das Netzwerk verlassen. In einigen Fällen begrenzen sie die Spesen überhaupt nicht, wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks sehen (der ACA verlangt, dass nicht-großväterliche Gesundheitspläne die Spesen für wesentliche gesundheitliche Vorteile begrenzen , aber nur im Netzwerk (es gibt keine Einschränkung, wie hoch die Kosten aus eigener Tasche sein können, wenn Sie das Netzwerk verlassen).
Ein netzinterner Anbieter stellt Ihren Krankenversicherungsplan direkt in Rechnung und zieht zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nur die Zuzahlung oder den abziehbaren Betrag von Ihnen ein (für die Mitversicherung, die einen Prozentsatz des Gesamtbetrags darstellt - anstelle einer Pauschale wie die Zuzahlung und den Selbstbehalt). Im Allgemeinen ist es besser, den Anbieter zu bitten, zuerst die Versicherung in Rechnung zu stellen. Anschließend wird Ihre Rechnung anhand eines Prozentsatzes des mit dem Anbieter ausgehandelten Tarifs ermittelt.
Ein Anbieter außerhalb des Netzwerks kann jedoch möglicherweise keinen Versicherungsanspruch für Sie geltend machen. Tatsächlich verlangen viele, dass Sie die gesamte Rechnung selbst bezahlen und dann einen Anspruch bei Ihrer Versicherungsgesellschaft einreichen, damit die Versicherungsgesellschaft Sie zurückzahlen kann. Das ist eine Menge Geld im Voraus von Ihnen, und wenn es ein Problem mit der Forderung gibt, sind Sie derjenige, der das Geld verloren hat.
Ein netzinterner Anbieter darf Sie nicht ausgleichen. Sie müssen den vertraglich vereinbarten Tarif - der Ihren Selbstbehalt, Ihre Zuzahlung und / oder Mitversicherung sowie den von Ihrem Versicherer gegebenenfalls gezahlten Teil des Anspruchs umfasst - als vollständige Zahlung akzeptieren, da sie sonst gegen ihren Vertrag verstoßen mit Ihrer Krankenkasse.
Da Anbieter außerhalb des Netzwerks keinen Vertrag mit Ihrer Versicherungsgesellschaft haben, gelten diese Regeln nicht für sie. Im Allgemeinen kann ein Anbieter außerhalb des Netzwerks Ihnen unabhängig von der in Rechnung gestellten Gebühr eine Gebühr berechnen, unabhängig davon, was Ihre Krankenkasse als angemessene und übliche Gebühr für diesen Dienst bezeichnet. Da Ihre Versicherungsgesellschaft nur einen Prozentsatz der angemessenen und üblichen Gebühr zahlt (vorausgesetzt, Ihr Plan deckt die Pflege außerhalb des Netzwerks ab - viele nicht), sind Sie für den gesamten Rest der Rechnung mit einem am Haken Out-of-Network-Anbieter. Daher ist ein netzinterner Anbieter normalerweise die beste Option.
Änderungen des Anbieternetzwerks im Rahmen des ACA
Das Gesetz über erschwingliche Pflege schreibt vor, dass Krankenversicherungspläne Notfalldienste außerhalb des Netzwerks mit der gleichen Kostenbeteiligung abdecken müssen, die sie verwenden würden, wenn der Anbieter im Netzwerk gewesen wäre. Dies bedeutet, dass Ihr Selbstbehalt, Ihre Zuzahlungen und Ihre Mitversicherung für die Notfallversorgung gelten wird das gleiche sein, wie es gewesen wäre, wenn Sie die Notfallversorgung im Netzwerk erhalten hätten.
Es gibt jedoch keine bundesstaatliche Anforderung, dass die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks die Zahlung auf Netzwerkebene Ihres Krankenversicherungsplans als vollständige Zahlung akzeptiert. Das bedeutet, dass die Ärzte des Krankenhauses und der Notaufnahme Ihnen weiterhin den Teil der Notfallversorgung in Rechnung stellen können, den Sie erhalten haben und der nicht durch die Zahlung auf Netzwerkebene Ihres Gesundheitsplans bezahlt wurde (Sie können sehen, wie dies geschehen kann, wenn Sie dies berücksichtigen Gesundheitspläne verhandeln niedrigere Gebühren mit ihren netzinternen Krankenhäusern, und ein Krankenhaus außerhalb des Netzwerks hält diese niedrigeren Gebühren möglicherweise nicht für angemessen. Dies wird als "Abrechnung des Überraschungssaldos" bezeichnet, da der Notfallcharakter der medizinischen Behandlung den Patienten daran hinderte, im Voraus aktiv zu bestimmen, ob alle Teilnehmer an ihrer Pflege im Netzwerk waren.
Zahlreiche Staaten haben Gesetze und Vorschriften erlassen, um die Abrechnung von Überraschungsguthaben zu regeln, und sich für verschiedene Bestimmungen entschieden, die den Patienten in solchen Situationen unschädlich machen. Diese staatlichen Regeln sollen sicherstellen, dass Patienten ihre regulären Beträge zur Kostenteilung im Netzwerk nur in Notsituationen bezahlen müssen, selbst wenn ihre Versorgung außerhalb des Netzwerks erfolgt. Die Regeln verfolgen unterschiedliche Ansätze, wie die Zahlungsbeträge bestimmt werden sollen, aber sie werden zwischen dem Versicherer und den medizinischen Leistungserbringern ausgearbeitet, ohne dass der Patient in der Mitte gefangen wird.
Die Bemühungen des Bundes, auf bundesweiter Ebene einen ähnlichen Verbraucherschutz zu schaffen, waren bisher jedoch nicht erfolgreich. Menschen, die in Staaten leben, die sich nicht mit diesem Problem befasst haben, sind daher immer noch dem Risiko einer überraschenden Abrechnung ausgesetzt, wenn sie eine Notfallversorgung außerhalb des Anbieternetzwerks ihres Gesundheitsplans erhalten.
Auf dem einzelnen Markt (Krankenversicherung, die Sie selbst abschließen, anstatt von einem Arbeitgeber oder einem Regierungsprogramm wie Medicare oder Medicaid zu erhalten) haben sich die Anbieternetzwerke in den letzten Jahren verengt. Dafür gibt es verschiedene Gründe, darunter:
- Krankenkassen haben sich darauf konzentriert, Anbieter zu suchen, die den besten Wert bieten.
- Kleinere Netze geben den Netzbetreibern mehr Verhandlungsmacht in Bezug auf die Preisgestaltung.
- PPO-Pläne mit breitem Netzwerk ziehen tendenziell kranke Patienten an, und die daraus resultierenden Schadenskosten sind höher.
- HMOs mit Gatekeeper-Anforderungen helfen den Versicherern, die Kosten niedrig zu halten, im Gegensatz zu PPOs, bei denen Patienten sich direkt an einen Spezialisten mit höheren Kosten wenden können.
Versicherungsträger auf dem einzelnen Markt können das medizinische Underwriting nicht mehr nutzen, um Personen mit bereits bestehenden Bedingungen den Versicherungsschutz zu verweigern. Und die Deckung, die sie bieten müssen, ist dank der wesentlichen Anforderungen des ACA an die gesundheitlichen Vorteile ziemlich einheitlich und umfangreich. Die Beförderer sind aufgrund der Anforderungen an die medizinische Schadenquote des ACA auch in Bezug auf den Prozentsatz der Prämien, die sie für Verwaltungskosten ausgeben können, begrenzt.
All dies hat ihnen weniger Möglichkeiten gelassen, um den Preis zu konkurrieren. Eine Möglichkeit, die sie noch haben, ist die Umstellung von teureren PPO-Plänen für breite Netzwerke auf engere Netzwerk-HMOs und -EPOs. Dies war in den letzten Jahren in vielen Staaten ein Trend, und in einigen Staaten gibt es keine großen Fluggesellschaften mehr, die PPO-Pläne auf dem einzelnen Markt anbieten. Für gesunde Teilnehmer ist dies im Allgemeinen kein Problem, da sie in der Regel keine umfangreiche Liste der vorhandenen Anbieter haben, die sie weiterhin nutzen möchten. PPOs mit breitem Netzwerk sprechen jedoch trotz der höheren Prämien eher kranke Teilnehmer an, da sie den Zugang zu einem breiteren Spektrum von Spezialisten und medizinischen Einrichtungen ermöglichen. Da Gesundheitspläne kranke Teilnehmer nicht länger diskriminieren können, indem sie ihnen den Versicherungsschutz verweigern, haben sich viele Fluggesellschaften dafür entschieden, stattdessen ihre Netze einzuschränken.
In einigen Staaten sind abgestufte Netzwerke verfügbar, mit einer geringeren Kostenbeteiligung für Patienten, die Anbieter in der bevorzugten Ebene des Netzbetreibers verwenden.
All dies bedeutet, dass es wichtiger denn je ist, die Details des Netzwerks Ihres Gesundheitsplans zu überprüfen, vorzugsweise bevor Sie Ihre Deckung nutzen müssen. Stellen Sie sicher, dass Sie verstehen, ob Ihr Plan die Pflege außerhalb des Netzwerks abdeckt (viele nicht) und wenn ja, wie viel es Sie kosten wird. Dies beinhaltet ein Gespräch mit dem medizinischen Dienstleister sowie Ihrem Versicherer, da Ihr Versicherer nur die angemessenen und üblichen Beträge und den Teil davon bereitstellen kann, den er gemäß den Bedingungen Ihres Plans zahlt. Taschenkosten höher. Stellen Sie sicher, dass Sie wissen, ob Ihr Plan erfordert, dass Sie eine Überweisung von Ihrem Hausarzt erhalten, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen, und für welche Dienste eine Vorautorisierung erforderlich ist. Je mehr Sie über das Netzwerk Ihres Plans wissen, desto weniger stressig wird es sein, wenn Sie Ihre Deckung schließlich für einen bedeutenden medizinischen Anspruch verwenden müssen.
