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Eine angemessene und übliche Gebühr ist der Geldbetrag, den eine bestimmte Krankenkasse (oder ein selbstversicherter Krankenversicherungsplan) als normale oder akzeptable Zahlungsspanne für eine bestimmte gesundheitsbezogene Dienstleistung oder ein bestimmtes medizinisches Verfahren festlegt. Angemessene und übliche Gebühren variieren von Versicherer zu Versicherer und von Ort zu Ort.
Ein Versicherer prüft die durchschnittliche Gebühr, die alle Gesundheitsdienstleister in einem bestimmten Gebiet für eine bestimmte Dienstleistung erheben, und stützt die angemessene und übliche Gebühr auf diesen Betrag. Im Allgemeinen zahlt der Versicherer nicht mehr als die angemessene und übliche Gebühr für eine bestimmte Dienstleistung, unabhängig davon, wie viel der Arzt in Rechnung stellt.
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Managed-Care-Pläne: Für die Pflege außerhalb des Netzwerks gelten angemessene und übliche Gebühren
Fast alle Gesundheitspläne sind heutzutage Managed-Care-Pläne (HMOs, PPOs, EPOs oder POS-Pläne). In Managed-Care-Plänen müssen sich Patienten, solange sie im Anbieternetzwerk des Gesundheitsplans bleiben, keine Gedanken darüber machen, welcher Betrag als angemessen und üblich angesehen wird. Stattdessen hat die Versicherungsgesellschaft einen Tarif mit dem Anbieter ausgehandelt. Dieser ausgehandelte Tarif ähnelt einem angemessenen und üblichen Tarif, mit der Ausnahme, dass er von Anbieter zu Anbieter unterschiedlich ist, selbst innerhalb desselben geografischen Gebiets und für dieselbe Versicherungsgesellschaft. Dies liegt daran, dass bei der Festlegung des ausgehandelten Tarifs andere Faktoren eine Rolle spielen, darunter das Geschäftsvolumen, das die Versicherungsgesellschaft voraussichtlich an den Anbieter senden wird, und die Erfolgsbilanz des Anbieters bei den erfolgreichen Ergebnissen.
Wenn ein Patient in einem Managed-Care-Plan von einem netzinternen medizinischen Dienstleister behandelt wird, basiert der Betrag, den der Patient zahlen muss, auf dem ausgehandelten Tarif und wird durch den Betrag des Selbstbehalts, der Zuzahlung, der Mitversicherung oder der Auszahlung begrenzt. Taschenmaximum.
Wenn der Plan des Patienten jedoch die Versorgung außerhalb des Netzwerks abdeckt (normalerweise nur POS-Pläne und PPOs), wird die angemessene und übliche Gebühr ins Spiel kommen, wenn der Patient das Netzwerk verlässt. Dies liegt daran, dass der Anbieter außerhalb des Netzwerks keine Verträge mit der Versicherungsgesellschaft unterzeichnet hat und daher kein Tarif ausgehandelt wird.
Einige Beispiele zeigen, wie dies funktioniert
Dinesh hat einen Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt (HDHP) mit einem Selbstbehalt von 5.000 USD, einem Höchstbetrag von 7.000 USD aus eigener Tasche (der höchste zulässige Betrag für einen HDHP im Jahr 2021) und ein PPO-Netzwerk. Sein Gesundheitsplan zahlt nur für die Vorsorge vor dem Selbstbehalt. Er geht zu einem netzinternen Arzt, der 300 US-Dollar für die Pflege berechnet, die Dinesh erhält. Aber Dineshs Krankenversicherer und sein Arzt haben bereits einen ausgehandelten Preis von 220 US-Dollar für diesen Service festgelegt. Also schreibt der Arzt die anderen 80 Dollar ab und Dinesh muss 220 Dollar bezahlen, die auf seinen Selbstbehalt angerechnet werden.
Nehmen wir jetzt an, Dinesh hat später im Jahr einen großen Anspruch und erfüllt seinen vollen Selbstbehalt. Ab diesem Zeitpunkt zahlt sein Gesundheitsplan 80% seiner netzinternen Kosten und 60% seiner netzinternen Kosten (beachten Sie, dass nur seine netzinternen Auslagenkosten auf die zusätzlichen 2.000 US-Dollar angerechnet werden Er muss zahlen, um sein Maximum von 7.000 USD aus eigener Tasche zu erreichen. Der Plan hat wahrscheinlich ein höheres Auslagenlimit - oder möglicherweise gar kein Limit - für Gebühren, die außerhalb des Netzwerks anfallen.
Dann beschließt er, einen Arzt aufzusuchen, der nicht im Netzwerk seines Gesundheitsplans steht. Sein Versicherer zahlt 60% - aber das bedeutet nicht, dass er 60% der Gebühren für Ärzte außerhalb des Netzwerks zahlt. Stattdessen zahlen sie 60% des angemessenen und üblichen Betrags.
Wenn der Arzt 500 US-Dollar berechnet, der Versicherer von Dinesh jedoch feststellt, dass der angemessene und übliche Betrag nur 350 US-Dollar beträgt, zahlt sein Krankenversicherungsplan 210 US-Dollar, was 60% von 350 US-Dollar entspricht. Aber die Ärztin erwartet immer noch die vollen 500 Dollar, da sie keinen Vertrag unterschrieben hat, der einem niedrigeren Preis zustimmt. Nachdem der Versicherer von Dinesh 210 US-Dollar bezahlt hat, kann der Arzt Dinesh die anderen 290 US-Dollar in Rechnung stellen. Im Gegensatz zum netzinternen Arzt, der den Betrag der Gebühr über dem im Netzwerk ausgehandelten Tarif abschreiben muss, ist ein Anbieter außerhalb des Netzwerks nicht verpflichtet, einen Betrag über dem angemessenen und üblichen Betrag abzuschreiben.
[Beachten Sie, dass einige Staaten Regeln eingeführt haben, um die Verbraucher vor einer als "überraschend" geltenden Abrechnung zu schützen, die in Notsituationen oder wenn ein Patient in ein Krankenhaus im Netzwerk geht, dann aber von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks behandelt wird die netzinterne Einrichtung. Und ein neues Bundesgesetz wird im Jahr 2022 in Kraft treten, das die landesweite Abrechnung von Überraschungsguthaben mit Ausnahme der Gebühren für Bodenkrankenwagen verbietet.]
Entschädigungspläne: Es gelten angemessene und übliche Gebühren, aber nur sehr wenige Menschen haben diese Pläne
Laut der 2020 von der Kaiser Family Foundation durchgeführten Analyse von von Arbeitgebern gesponserten Krankenversicherungen hat nur 1% der versicherten Arbeitnehmer traditionelle Entschädigungspläne - fast jeder hat stattdessen die Pflegeversicherung verwaltet (dies hat sich in den letzten Jahrzehnten geändert; die Entschädigungsversicherung ist gesunken In Ungnade fallen, da sich die Krankenversicherer an Managed Care wenden, um die Kosten zu senken und die Patientenergebnisse zu verbessern.
Traditionelle Entschädigungspläne funktionieren jedoch anders. Sie haben keine Anbieternetzwerke, daher gibt es auch keine ausgehandelten Netzwerkpreise. Die Teilnehmer können jeden von ihnen gewählten Arzt aufsuchen. Nachdem der Patient den Selbstbehalt bezahlt hat, zahlt der Entschädigungsplan normalerweise einen bestimmten Prozentsatz der Kosten.Der Entschädigungsplan zahlt jedoch einen Prozentsatz der angemessenen und üblichen Kosten und nicht einen Prozentsatz des Betrags, den der Arzt in Rechnung stellt. Sie können sich dies ähnlich wie das oben beschriebene Szenario außerhalb des Netzwerks vorstellen, da jeder Arzt mit einem Entschädigungsplan außerhalb des Netzwerks ist.
Wie bei Anbietern außerhalb des Netzwerks, bei denen Patienten Pflegepläne verwaltet haben, ist ein Patient mit Haftpflichtversicherung für die Gebühren des Arztes verantwortlich, die über dem Betrag liegen, den die Versicherungsgesellschaft zahlt. Der Arzt ist nicht verpflichtet, die angemessenen und üblichen Gebühren als vollständige Zahlung zu akzeptieren und kann dem Patienten eine Rechnung über die verbleibenden Beträge senden, nachdem der Entschädigungsplan seinen Teil bezahlt hat. Patienten können unter diesen Umständen direkt mit dem medizinischen Dienstleister verhandeln - einige reduzieren die Gesamtrechnung, wenn der Patient beispielsweise bar bezahlt, oder stimmen zu, ein Zahlungsspiel einzurichten.
Zahnärztliche Eingriffe
Entschädigungspläne sind in der Zahnversicherung häufiger als in der Krankenversicherung, aber die meisten Zahnversicherer nutzen inzwischen Managed-Care-Netzwerke, und Entschädigungspläne machen einen kleinen Teil der Gesamtsumme aus.
Wie bei einem Entschädigungs-Krankenversicherungsplan oder einer Pflege außerhalb des Netzwerks bei einem PPO- oder POS-Krankenversicherungsplan wird die zahnärztliche Entschädigungsversicherung auf der Grundlage angemessener und üblicher Gebühren durchgeführt. Der Plan hat normalerweise einen Selbstbehalt und zahlt dann einen Prozentsatz der angemessenen und üblichen Gebühr für eine bestimmte zahnärztliche Leistung. Der Patient ist für die Zahlung des restlichen Zahnarzthonorars verantwortlich.
Wenn angemessene und übliche Gebühren verwendet werden, müssen Sie möglicherweise eine Erstattung von Ihrem Versicherer beantragen
Wenn Ihr Gesundheitsplan angemessene und übliche Gebühren verwendet (im Gegensatz zu einem im Netzwerk ausgehandelten Tarif), bedeutet dies, dass zwischen Ihrem Gesundheitsplan und dem von Ihnen verwendeten medizinischen Dienstleister keine Netzwerkvereinbarung besteht. Dies liegt entweder daran, dass Sie das Netzwerk Ihres Plans verlassen, oder daran, dass Sie einen Entschädigungsplan haben. Denken Sie daran, dass Sie, wenn Sie einen Gesundheitsplan haben, der die Versorgung außerhalb des Netzwerks überhaupt nicht abdeckt, was im Allgemeinen bei HMOs und EPOs der Fall ist, die volle Rechnung bezahlen müssen, wenn Sie ausgehen. of-network; Angemessene und übliche Gebühren sind nicht Teil der Gleichung, da Ihr Versicherer nichts zahlt (mit Ausnahme der Notfallversorgung und der oben beschriebenen Abrechnungsszenarien für Überraschungsguthaben, die entweder den staatlichen oder bundesstaatlichen Vorschriften zum Schutz der Verbraucher in den USA entsprechen diese Umstände).
Wenn der Arzt keine Vereinbarung mit Ihrem Versicherer hat, ist er möglicherweise nicht bereit, die Rechnung an Ihren Versicherer zu senden. Stattdessen können sie erwarten, dass Sie sie vollständig bezahlen (beachten Sie, dass dies alles ist, was sie verlangen - nicht die angemessene und übliche Gebühr) und dann eine Erstattung bei Ihrer Versicherungsgesellschaft beantragen.
Wenn Sie medizinische Versorgung bei einem Anbieter erhalten, der keine vertragliche Vereinbarung mit Ihrer Versicherungsgesellschaft hat, stellen Sie sicher, dass Sie im Voraus wissen, wie die Abrechnung funktioniert. Wenn Sie die volle Rechnung bezahlen müssen und dann eine teilweise Erstattung bei Ihrem Versicherer beantragen müssen, kann der Arzt Sie einen Teil davon im Voraus bezahlen lassen und dann warten, bis Sie die Erstattung von Ihrem Versicherer erhalten. Aber auch dies ist etwas, das Sie im Voraus klären möchten, damit Sie und Ihre medizinischen Dienstleister auf derselben Seite sind.
Auch bekannt als
Eine angemessene und übliche Gebühr wird üblicherweise auch als übliche Gebühr, angemessene Gebühr und übliche Gebühr bezeichnet.
