Medicaid wird von Bund und Ländern gemeinsam finanziert, um Einzelpersonen und Familien mit niedrigem Einkommen zu unterstützen, die keine Krankenversicherung haben und für die die Gesundheitsversorgung ansonsten eine erhebliche finanzielle Belastung darstellen würde. Medicaid wird von jedem einzelnen Staat verwaltet, und die Zulassungsregeln unterscheiden sich von Staat zu Staat.
Ein Medicaid-Verzicht ermöglicht es den Staaten, zu testen und zu entwickeln, wie sie ihre eigenen von Medicaid finanzierten Programme anbieten, die sich vom Standard-Bundesprogramm unterscheiden. Diese Programme haben möglicherweise spezielle Zulassungsvoraussetzungen, oder die Programme funktionieren möglicherweise wie Managed-Care-Organisationen. Zum Beispiel könnten Medicaid-Programme für bestimmte bedürftige Bevölkerungsgruppen wie ältere Menschen oder schwangere Frauen konzipiert werden.
Bjarte Rettedal / Getty ImagesIn den Vereinigten Staaten ist Medicaid der größte finanzierte soziale Dienst für medizinische und gesundheitliche Bedürfnisse von Bevölkerungsgruppen mit niedrigem Einkommen. Obwohl derzeit alle Staaten Medicaid-Mittel akzeptieren und über eigene Medicaid-Programme verfügen, variieren diese Programme. Zusätzlich zur Möglichkeit, Medicaid-Ausnahmeregelungen zu beantragen, können Staaten auch die Annahme neuer Medicaid-Mittel und -Anforderungen "ablehnen".
Ausnahmeregelungen können auch auf das Kinderkrankenversicherungsprogramm (CHIP) angewendet werden, das Bundesmittel bereitstellt, um die staatlichen Mittel für nicht versicherte Kinder in Familien zu decken, deren Einkommen relativ niedrig, aber für die Medicaid-Berechtigung nicht niedrig genug ist (die CHIP-Berechtigung variiert erheblich von von Staat zu Staat, erstreckt sich jedoch auf Haushalte mit einem Einkommen von mindestens 200% der Armutsgrenze in fast jedem Staat; in New York haben Kinder Anspruch auf CHIP mit einem Haushaltseinkommen von bis zu 400% der Armutsgrenze.
Medicaid-Verzichtserklärungen
Medicaid-Verzichtserklärungen können unter verschiedenen Namen erfolgen. Diese Namen umfassen 1115 Verzichtserklärungen (genehmigt durch Abschnitt 1115 des Sozialversicherungsgesetzes), 1915 Verzichtserklärungen (genehmigt durch Abschnitt 1915 des Sozialversicherungsgesetzes), Verzichtserklärungen, Verzichtsprogramme, Ausnahmeregelungen für private und gemeindebasierte Dienste (HCBS) sowie Namen, die für bestimmte Staaten eindeutig sind.
Es gibt verschiedene Arten von Medicaid-Ausnahmeregelungen, obwohl sie unter die Befugnisse der Abschnitte 1115 und 1915 des Gesetzes über soziale Sicherheit fallen:
- Die Ausnahmeregelungen gemäß Abschnitt 1115 ermöglichen Forschungs- und Demonstrationsprojekte, mit denen vorübergehend erweiterte Förderfähigkeits- oder Deckungsoptionen sowie Methoden zur Finanzierung und Bereitstellung von Medicaid getestet werden sollen. Ausnahmeregelungen gemäß Abschnitt 1115 erlauben im Wesentlichen "Pilot" - oder "Demonstrations" -Programme, von denen erwartet wird, dass sie die Abdeckung und Effizienz verbessern oder fördern. Mit der Ausweitung von Medicaid im Rahmen des Affordable Care Act sind 1115 Ausnahmeregelungen immer beliebter geworden, da die Staaten nach einzigartigen Möglichkeiten suchen, die Medicaid-Erweiterung umzusetzen und die zusätzlichen Bundesmittel, die an die Staaten geflossen sind, zu nutzen, um den Zugang zur Deckung zu erweitern. Die Kaiser Family Foundation verfolgt genehmigte und anhängige 1115 Ausnahmeregelungen und deren Zwecke nach Bundesstaaten. Diese Informationen sind online öffentlich verfügbar. Um genehmigt zu werden, muss ein Vorschlag für einen Verzicht nach § 1115 für die Bundesregierung budgetneutral sein (dh die Bundesregierung kann mit dem bestehenden Verzicht nicht mehr ausgeben, als sie ohne ihn ausgeben würde ). Die Kaiser Family Foundation verfolgt genehmigte und anhängige 1115 Ausnahmeregelungen und deren Zwecke nach Bundesstaaten. Diese Informationen sind online öffentlich verfügbar. Seit 2018 hat die Trump-Administration die Arbeitsanforderungen von Medicaid für mehrere Bundesstaaten im Rahmen des 1115-Verzichtsverfahrens genehmigt. Obwohl viele Staaten eine Genehmigung haben, befinden sich einige Staaten noch in einem Rechtsmittelverfahren für diese Anforderung. Vor 2018 wurden die Arbeitsanforderungen von Medicaid von verschiedenen Staaten vorgeschlagen, aber nicht von der Bundesregierung genehmigt.
- Gemäß § 1915 (b) Ausnahmeregelungen können Staaten Medicaid Managed Care-Pläne entwickeln. Staatliche Medicaid-Agenturen können Verträge mit Managed Care-Organisationen (MCOs) abschließen, um die Verwaltung von Qualität, Auslastung und Kosten zu unterstützen und gleichzeitig die Planleistung und die Patientenergebnisse zu verbessern. MCOs bieten Medicaid-Begünstigten Gesundheitsdienstleistungen an und erhalten dafür Zahlungen aus dem staatlichen Medicaid-Fonds. Ab 2017 waren landesweit 69% aller Medicaid-Begünstigten in MCOs eingeschrieben.
- Gemäß Abschnitt 1915 (c) Ausnahmeregelungen für häusliche und gemeindenahe Dienste (HCBS) können Leistungsempfänger zu Hause oder in kommunalen Einrichtungen außerhalb institutioneller Einrichtungen wie Pflegeheimen langfristige Gesundheitsleistungen erhalten. Indianerstämme können mit Staaten Verträge über die Verwaltung von Ausnahmeregelungen für 1915 (c) über das indische Gesundheitswesen abschließen. Im Rahmen von HCBS können Staaten auch Ausnahmeregelungen für 1915 (i), 1915 (j) und 1915 (k) vorschlagen die zusätzliche Flexibilität bei der Bereitstellung von HCBS für berechtigte Einwohner bieten.
- Kombinierte oder gleichzeitige Ausnahmeregelungen gemäß Abschnitt 1915 (b) und 1915 (c) ermöglichen es einem Staat, die in Abschnitt 1915 (c) genannten Dienstleistungen zu erbringen, indem er Verträge mit Managed-Care-Organisationen abschließt, die in Abschnitt 1915 (b) definiert sind. Die beauftragten Managed-Care-Organisationen bieten häusliche und kommunale Gesundheitsdienste an.
Genehmigungsverfahren für Regeln und Verzichtserklärungen
Für jede Art von Medicaid-Verzicht gelten verschiedene Regeln. Vorschläge für staatliche Ausnahmeregelungen werden von Fall zu Fall bewertet und genehmigt / anhängig (oder abgelehnt). § 1115-Ausnahmeregelungen werden zunächst für bis zu fünf Jahre mit einer Verlängerung um drei Jahre genehmigt. Die Ausnahmeregelungen nach § 1915 wurden früher für einen Zeitraum von zwei Jahren genehmigt, können jedoch unter bestimmten Umständen auch für fünf Jahre genehmigt werden.
Was ist institutionelle Pflege sowie häusliche und gemeindebasierte Dienstleistungen?
Für Personen, die eine Langzeitpflege benötigen, wie z. B. ältere Menschen, hilft Medicaid bei der Bezahlung dieser Pflege in Einrichtungen wie Pflegeheimen. Dies ist für den Begünstigten jedoch möglicherweise nicht immer möglich oder hilfreich. Medicaid's Section 1915 (c) Verzichtserklärungen für häusliche und gemeindebasierte Dienste bieten Dienstleistungen für diejenigen an, die nicht in Pflegeheimen leben. Die Begünstigten können stattdessen in ihren eigenen Häusern wohnen oder mit Familienmitgliedern oder anderen Betreuern oder in besonderen Einrichtungen leben betreutes Wohnen oder Seniorenwohnheime und andere Gemeinschaften als ihre eigenen Häuser oder Pflegeheime.
Medicaid "Opt-Out"
Zusätzlich zu den Verzichtserklärungen zur Schaffung einzigartiger Medicaid-Programme können die Staaten auch bestimmte Medicaid-Mittel "ablehnen", behalten jedoch die zuvor festgelegten Mittel bei.
Das Affordable Care Act (ACA) sieht Mittel für die Ausweitung von Medicaid für Familien mit niedrigem Einkommen vor, und der Gesetzgeber hatte beabsichtigt, die Annahme dieser Mittel obligatorisch zu machen, wobei die Staaten ihre bestehenden Bundesmittel von Medicaid nicht beibehalten können, wenn sie die Ausweitung von Medicaid nicht akzeptieren Finanzierung. Der Oberste Gerichtshof entschied jedoch 2012, dass Staaten nicht verpflichtet sein könnten, die neue Finanzierung anzunehmen (und wiederum den Teil des Staates an den Kosten der Medicaid-Erweiterung zu decken). Diese Entscheidung bedeutet auch, dass Staaten ihre bestehende Medicaid-Finanzierung nicht verlieren werden wenn es die Medicaid-Expansionsfinanzierung ablehnt.
Infolgedessen gibt es 14 Staaten, die Medicaid nicht erweitert haben, aber weiterhin ihre Bundesmittel für Medicaid vor dem ACA erhalten. Diese Staaten mussten dafür keinen Verzicht anwenden. Sie haben ihre Medicaid-Zulassungsrichtlinien einfach nicht geändert und die Bundesmittel nicht akzeptiert, die sie erhalten würden, wenn sie Medicaid erweitern würden.
Mehrere Staaten haben sich jedoch dafür entschieden, 1115 Ausnahmeregelungen zu verwenden, um ihre Medicaid-Programme auf eine Weise zu erweitern, die sich etwas von den im ACA dargelegten Erweiterungsrichtlinien unterscheidet. Zum Beispiel verwendet Arkansas die Medicaid-Expansionsfinanzierung, um private Pläne in der staatlichen Krankenversicherungsbörse für die Medicaid-Expansionsbevölkerung zu erwerben, und der Staat erhielt einen Verzicht von 1115, um dies zu ermöglichen. Monatliche Prämien für einige Medicaid-Expansionsanmelder sind eine weitere Bestimmung, die mehrere Staaten haben haben unter 1115 Verzichtserklärungen umgesetzt.
