Wird die kosmetische Chirurgie von Medicare abgedeckt?

Die meisten Versicherungsunternehmen zahlen nicht für Schönheitsoperationen und Medicare ist keine Ausnahme. Natürlich wird es komplizierter, wenn ein als kosmetisch angesehener Eingriff aus medizinischen Gründen durchgeführt wird. Wo zieht Medicare die Grenze?

Medicare-Deckung für Operationen

Medicare klassifiziert chirurgische Eingriffe als stationär oder ambulant. Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) veröffentlichen jedes Jahr eine Liste nur stationärer Verfahren (IPO). Diese Verfahren sind chirurgisch komplexer, haben ein höheres Risiko für Komplikationen und erfordern eine genaue postoperative Überwachung. Sie werden von Medicare Teil A abgedeckt.

Jedes Verfahren, das nicht auf der IPO-Liste steht, ist ein ambulantes Verfahren und wird Medicare Teil B in Rechnung gestellt. Ein ambulantes Verfahren könnte für einen stationären Krankenhausaufenthalt in Betracht gezogen werden, wenn der Patient Grunderkrankungen hat, die das Risiko für Komplikationen erhöhen, chirurgische Komplikationen haben. oder hat postoperative Probleme.

Unabhängig vom Verfahren wird Medicare es nicht abdecken, wenn es nicht als medizinisch notwendig erachtet wird. Hier kommen kosmetische Eingriffe ins Spiel. Sie zahlen wahrscheinlich aus eigener Tasche für ein Verfahren, das aus ästhetischen Gründen durchgeführt wird. Medicare kann jedoch plastische Chirurgie in den folgenden Situationen abdecken:

• Rekonstruktion einer Brust nach einer Mastektomie bei Krebs
• Zur Verbesserung der Funktion eines missgebildeten Körperteils (z. B. Lippen- oder Gaumenspaltenoperation)
• Zur Reparatur von Schäden nach einem Trauma oder einer versehentlichen Verletzung (z. B. einer Ohrläppchenoperation nach einem Riss)

Änderungen an fünf Arten von Operationen

CMS hat Bedenken geäußert, dass Medicare zunehmend für kosmetische Eingriffe bezahlt, mehr als aufgrund einer zunehmenden Anzahl von Medicare-Begünstigten (10.000 Menschen werden voraussichtlich bis 2030 täglich für Medicare in Frage kommen) oder aufgrund von Fortschritten bei medizinischen Behandlungen zu erwarten wäre .

Es wird vermutet, dass medizinische Anbieter Verfahren in Anspruch nehmen, die medizinisch notwendig sind, wenn dies nicht der Fall ist. Um die Medicare-Kosten zu senken und den Medicare-Treuhandfonds zu erhalten, wurden speziell fünf Kategorien von ambulanten Eingriffen ins Visier genommen.

Blepharoplastik

Was es ist: Diese Operation entfernt lose Haut, Muskeln und / oder überschüssiges Fett von den oberen und / oder unteren Augenlidern.

Wie oft Medicare dafür bezahlt: Die Medicare-Ansprüche für Operationen am oberen Augenlid stiegen von 2011 bis 2012 auf 49%.

Medizinisch notwendige Gründe für das Verfahren: Obwohl Blepharoplastik häufig zur Verbesserung des Aussehens der Augen eingesetzt wird, kann sie auch zur Behandlung schmerzhafter Krämpfe um das Auge (Blepharospasmus), zur Behandlung einer Nervenlähmung und zur Verbesserung des Sehvermögens bei Verstopfung des Oberlids eingesetzt werden das Auge, um Komplikationen aufgrund einer anderen Erkrankung (z. B. Schilddrüsenerkrankung) zu behandeln oder um die Platzierung einer Augenprothese vorzubereiten.

Botulinumtoxin-Injektionen in Gesicht und Hals

Was es ist: Injektion von Botulinumtoxin, einem Derivat des Neurotoxins aus den BakterienClostridium botulinumwird verwendet, um Muskeln vorübergehend zu entspannen und / oder zu lähmen.

Wie oft Medicare dafür bezahlt: Die Medicare-Ansprüche für Botulinum-Injektionen ins Gesicht stiegen von 2007 bis 2017 um 19,3%.

Medizinisch notwendige Gründe für das Verfahren: Obwohl Botulinum-Injektionen häufig verwendet werden, um das Auftreten von feinen Linien und Falten zu reduzieren, kann es auch zur Behandlung von Muskelkrämpfen im Nacken (Zervixdystonie) oder zur Verringerung der Häufigkeit chronischer Migräne bei anderen Behandlungen verwendet werden Habe versagt.

Pannikulektomie

Was es ist: Diese Operation entfernt den Bauchmuskel - überschüssige Haut und Fett, die vom Unterbauch hängen.

Wie oft Medicare dafür bezahlt: Medicare-Ansprüche auf Pannikulektomie stiegen von 2007 bis 2017 um 9,2%.

Medizinisch notwendige Gründe für das Verfahren: Obwohl eine Pannikulektomie das Erscheinungsbild und die Kontur des Abdomens verbessert, kann eine Entfernung des Gewebes erforderlich sein, um wiederkehrende Hautinfektionen (Cellulitis) und Ulzerationen über dem Pannus zu behandeln, die mit anderen Therapien nicht wirksam behandelt wurden.

Nasenkorrektur

Was es ist: Die Nasenkorrektur ist ein rekonstruktiver Eingriff, der die Form und Kontur der Nase verändert.

Wie oft Medicare dafür bezahlt: Die Medicare-Ansprüche für die Erweiterung der Nasengänge stiegen von 2016 bis 2017 auf 34,8%.

Medizinisch notwendige Gründe für das Verfahren: Obwohl eine Nasenkorrektur, auch als Nasenoperation bezeichnet, häufig zur Verbesserung des Aussehens der Nase eingesetzt wird, kann sie auch zur Korrektur eines angeborenen Defekts oder einer traumatischen Verletzung, die eine Funktionsstörung verursacht, oder zur Behandlung verwendet werden eine chronische Nasenverstopfung, die mit einem weniger invasiven Verfahren (z. B. Septumplastik) nicht effektiv behandelt werden kann.

Venenablation

Was es ist: Bei diesem Verfahren werden gezielte chemische, Laser- oder Hochfrequenzbehandlungen verwendet, um vergrößerte Venen zu verschließen und Blut in nahegelegene gesunde Venen umzuleiten.

Wie oft Medicare dafür bezahlt: Die Medicare-Ansprüche auf Venenablation stiegen von 2007 bis 2017 um 11,1%.

Medizinisch notwendige Gründe für das Verfahren: Obwohl die Venenablation häufig zur Verbesserung des Erscheinungsbilds von Krampfadern und Besenreisern eingesetzt wird, kann sie auch zur Behandlung von Venen verwendet werden, die Hautgeschwüre verursachen, um die Häufigkeit einer oberflächlichen Thrombophlebitis bei Personen mit wiederkehrenden Symptomen zu verringern starke Schmerzen und Schwellungen zu behandeln, die trotz Medikamenten bestehen bleiben.

Vorheriger Autorisierungsprozess

CMS hat ein Vorabgenehmigungsprotokoll für die fünf oben aufgeführten Kategorien von ambulanten Eingriffen erstellt. Das Protokoll begann am 1. Juli 2020 und erfordert, dass das Krankenhaus vor Durchführung des Verfahrens die Genehmigung erhält. Dies beinhaltet die Übermittlung von Krankenakten an Medicare zur Überprüfung.

Basierend auf diesen medizinischen Unterlagen bestimmt ein Medicare Administrative Contractor (MAC), ob das Verfahren medizinisch notwendig ist. Ein MAC ist ein privater Auftragnehmer, der mit der Bearbeitung von Medicare-Anträgen in einem bestimmten Gebiet des Landes beauftragt ist.

Unter Bezugnahme auf etablierte Pflegestandards und Richtlinien von Fachorganisationen wird jeder MAC seine eigene Definition für das festlegen, was ein bestimmtes Verfahren medizinisch notwendig macht. Vorherige Autorisierungsanfragen werden von MACs innerhalb von 10 Tagen bearbeitet, obwohl eine Anfrage für Situationen mit hohem Risiko beschleunigt werden kann.

Ein Verfahren, das vom MAC als medizinisch notwendig erachtet wird, wird bestätigt und sollte von Medicare abgedeckt werden. Wenn eine vorherige Genehmigung beantragt wird, diese jedoch nicht bestätigt wird, verweigert Medicare die Zahlung für das Verfahren, aber das Krankenhaus und alle Anbieter können nach Durchführung des Verfahrens einen Antrag auf Deckung stellen.

Wenn eine vorherige Genehmigung nicht im Voraus beantragt wird, zahlt Medicare diese nicht und kann keine Berufung einlegen.

Es ist wichtig, dieses vorherige Autorisierungsprotokoll zu kennen, da es Sie kosten kann. Wenn das Krankenhaus durch eine vorherige Genehmigung für eines dieser Verfahren keine Bestätigung erhalten hat, können Sie aufgefordert werden, eine Vorabbenachrichtigung (ABN) zu unterzeichnen.

Dies wäre eine Bestätigung dafür, dass Medicare das Verfahren möglicherweise nicht abdeckt und Sie sich bereit erklären, für alle Dienstleistungen aus eigener Tasche zu zahlen. Bevor Sie es unterschreiben, kennen Sie Ihre Rechte. Fragen Sie, ob eine vorherige Genehmigung beantragt wurde, ob sie bestätigt wurde und ob sie für einen Medicare-Einspruch berechtigt ist.

Eine Entscheidung über ein möglicherweise teures Verfahren zu treffen, ohne die erwarteten Kosten vollständig offenzulegen, ist nicht nur unfair, sondern auch unethisch.

Ein Wort von Verywell

Medicare deckt Operationen aus kosmetischen Gründen nicht ab. Wenn ein Eingriff jedoch eine medizinische Indikation hat, kann er dafür bezahlen. Wenn Sie eine Blepharoplastik, eine Injektion von Botulinumtoxin in Gesicht oder Hals, eine Pannikulektomie, eine Nasenkorrektur oder eine Venenablation erhalten, fragen Sie Ihren Arzt, ob vor dem Eingriff eine vorherige Genehmigung angefordert wurde. Auf diese Weise erfahren Sie, ob Medicare dies abdeckt und wie viel Sie voraussichtlich aus eigener Tasche bezahlen werden.