Unterschiede zwischen Selbstbehalt und Mitversicherung

Viele Krankenversicherungen erfordern sowohl einen Selbstbehalt als auch eine Mitversicherung. Das Verständnis des Unterschieds zwischen Selbstbehalt und Mitversicherung ist ein entscheidender Faktor, um zu wissen, was Sie bei der Inanspruchnahme Ihrer Krankenversicherung schulden.

Selbstbehalt und Mitversicherung sind Arten der Kostenteilung bei Krankenversicherungen. Sie zahlen einen Teil der Kosten für Ihre Gesundheitsversorgung, und Ihr Gesundheitsplan zahlt einen Teil der Kosten für Ihre Pflege. Sie unterscheiden sich darin, wie sie funktionieren, wie viel Sie bezahlen müssen und wann Sie es bezahlen müssen.

Was ist ein Selbstbehalt?

Ein Selbstbehalt ist ein fester Betrag, den Sie jedes Jahr zahlen, bevor Ihre Krankenversicherung vollständig beginnt (im Fall von Medicare Teil A - für die stationäre Versorgung - gilt der Selbstbehalt eher für "Leistungsperioden" als für das Jahr). Sobald Sie Ihren Selbstbehalt bezahlt haben, beginnt Ihr Gesundheitsplan, seinen Anteil an Ihren Gesundheitsrechnungen zu übernehmen. So funktioniert es

Sie haben einen Selbstbehalt von 2.000 USD. Sie bekommen im Januar die Grippe und suchen Ihren Arzt auf.Die Arztrechnung beträgt 200 US-Dollar, nachdem sie von Ihrer Versicherungsgesellschaft an den mit Ihrem Arzt ausgehandelten Tarif angepasst wurde. Sie sind für die gesamte Rechnung verantwortlich, da Sie Ihren Selbstbehalt in diesem Jahr noch nicht bezahlt haben (in diesem Beispiel gehen wir davon aus, dass Ihr Plan keine Zuzahlung für Bürobesuche enthält, sondern die Gebühren auf Ihren Selbstbehalt angerechnet werden). . Nachdem Sie die Arztrechnung in Höhe von 200 US-Dollar bezahlt haben, haben Sie noch 1.800 US-Dollar für Ihren jährlichen Selbstbehalt.

[Beachten Sie, dass Ihr Arzt wahrscheinlich mehr als 200 US-Dollar in Rechnung gestellt hat. Da dies jedoch der mit Ihrem Arzt ausgehandelte Tarif ist, müssen Sie nur 200 US-Dollar zahlen, und das ist alles, was auf Ihren Selbstbehalt angerechnet wird. Der Rest wird einfach von der Arztpraxis im Rahmen des Vertrages mit Ihrem Versicherer abgeschrieben.]

Im März fallen Sie und brechen sich den Arm. Die Rechnung beträgt 3.000 USD, nachdem die von Ihrem Versicherer ausgehandelten Tarife angewendet wurden. Sie zahlen 1.800 US-Dollar von dieser Rechnung, bevor Sie Ihren jährlichen Selbstbehalt von 2.000 US-Dollar erreicht haben (die 200 US-Dollar aus der Behandlung der Grippe plus 1.800 US-Dollar aus den Kosten für den gebrochenen Arm). Jetzt beginnt Ihre Krankenversicherung und hilft Ihnen, den Rest der Rechnung zu bezahlen. Dank der Mitversicherung, auf die weiter unten näher eingegangen wird, müssen Sie den Rest der Rechnung noch bezahlen.

Im April wird Ihre Besetzung entfernt. Die Rechnung ist 500 Dollar. Da Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr bereits erfüllt haben, müssen Sie keinen weiteren Betrag für Ihren Selbstbehalt zahlen. Ihre Krankenversicherung zahlt ihren vollen Anteil an dieser Rechnung, basierend auf der Aufteilung der Mitversicherung in Ihrem Plan (z. B. würde eine Aufteilung der Mitversicherung auf 80/20 bedeuten, dass Sie 20% der Rechnung bezahlen würden, und Ihr Versicherer würde 80% zahlen, vorausgesetzt, Sie haben das Maximum Ihres Plans aus eigener Tasche noch nicht erreicht).

Bei den meisten Plänen müssen Sie weiterhin Mitversicherung und / oder Copays bezahlen, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben. Dies wird so lange fortgesetzt, bis Sie Ihr maximales Auslagenvolumen für das Jahr erreicht haben.

Was ist Mitversicherung?

Mitversicherung ist eine andere Art der Kostenteilung, bei der Sie einen Teil der Kosten Ihrer Pflege bezahlen und Ihre Krankenversicherung einen Teil der Kosten Ihrer Pflege übernimmt. Bei der Mitversicherung zahlen Sie jedoch einen Prozentsatz der Rechnung und nicht einen festgelegten Betrag. So funktioniert es.

Angenommen, Sie müssen 30% Mitversicherung für verschreibungspflichtige Medikamente bezahlen. Sie füllen ein Rezept für ein Medikament aus, das 100 US-Dollar kostet (nachdem Ihr Versicherer mit der Apotheke verhandelt hat). Sie zahlen 30 Dollar von dieser Rechnung; Ihre Krankenversicherung zahlt 70 US-Dollar.

Da die Mitversicherung einen Prozentsatz der Kosten Ihrer Pflege ausmacht, zahlen Sie viel, wenn Ihre Pflege wirklich teuer ist. Wenn Sie beispielsweise eine Mitversicherung von 25% für Krankenhausaufenthalte haben und Ihre Krankenhausrechnung 40.000 US-Dollar beträgt, hätten Sie möglicherweise 10.000 US-Dollar Mitversicherung geschuldet, wenn die Obergrenze Ihres Krankenversicherungsplans einen so hohen Betrag zugelassen hätte. Aber das Gesetz über erschwingliche Pflege hat unser Versicherungssystem ab 2014 reformiert und fast allen Plänen neue Auslagen auferlegt.

Mitversicherungskosten dieser Größenordnung sind nicht mehr zulässig, es sei denn, Sie haben einen großväterlichen oder großmütterlichen Krankenversicherungsplan. Bei allen anderen Plänen müssen die Gesamtkosten jeder Person (einschließlich Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung) für die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile im Netzwerk auf höchstens das individuelle Auslagenmaximum für dieses Jahr begrenzt werden. Dieser Betrag wird jedes Jahr auf der Grundlage der Inflation der medizinischen Kosten indexiert. Für 2020 sind es 8.150 USD für eine einzelne Person. Für das Jahr 2021 werden es 8.550 US-Dollar sein. Dies beinhaltet jedoch alle Kostenbeteiligungen für wesentliche gesundheitliche Vorteile von In-Network-Anbietern, einschließlich Ihres Selbstbehalts und Ihrer Zuzahlungen. Daher ist eine Mitversicherung von 10.000 US-Dollar für eine Krankenhausrechnung von 40.000 US-Dollar für Pläne, die dies zulassen, nicht mehr zulässig sind nicht großväterlich oder großmütterlich. Im Laufe der Zeit könnten die zulässigen Auslagenlimits jedoch wieder dieses Niveau erreichen, wenn die Regeln nicht vom Gesetzgeber geändert werden (aus Sicht der Perspektive betrug das Auslagenlimit im Jahr 2014 6.350 USD, sodass es um fast 35% erhöht wurde) von 2014 bis 2021).

Selbstbehalt gegen Mitversicherung - wie unterscheiden sie sich?

Der Selbstbehalt endet, aber die Mitversicherung geht weiter und weiter (bis Sie Ihr Maximum aus eigener Tasche erreicht haben).

Sobald Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr erreicht haben, schulden Sie erst im nächsten Jahr (oder im Fall von Medicare Teil A bis zu Ihrer nächsten Leistungsperiode) weitere Selbstbehalte. Möglicherweise müssen Sie noch andere Arten der Kostenteilung wie Zuzahlungen oder Mitversicherung bezahlen, aber Ihr Selbstbehalt wird für das Jahr gezahlt.

Sie schulden weiterhin jedes Mal eine Mitversicherung, wenn Sie Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Die Mitversicherung endet nur dann, wenn Sie das Auslagenmaximum Ihrer Krankenversicherung erreichen. Dies ist ungewöhnlich und tritt nur auf, wenn Sie sehr hohe Gesundheitskosten haben.

Der Selbstbehalt ist fest, die Mitversicherung jedoch variabel.

Ihr Selbstbehalt ist ein fester Betrag, Ihre Mitversicherung ist jedoch ein variabler Betrag. Wenn Sie einen Selbstbehalt von 1.000 USD haben, sind es immer noch 1.000 USD, egal wie hoch die Rechnung ist. Sie wissen genau, wie viel Ihr Selbstbehalt sein wird, wenn Sie sich für einen Krankenversicherungsplan anmelden.

Obwohl Sie wissen, was Ihre Mitversicherung istProzentsatzWenn Sie sich für einen Krankenversicherungsplan anmelden, wissen Sie erst, wie viel Geld Sie tatsächlich für einen bestimmten Service schulden, wenn Sie diesen Service und die Rechnung erhalten. Da Ihre Mitversicherung ein variabler Betrag ist - ein Prozentsatz der Rechnung -, zahlen Sie umso mehr in der Mitversicherung, je höher die Rechnung ist. Dies macht die Mitversicherung für Sie riskanter, da es schwieriger ist, ein Budget zu erstellen. Wenn Sie beispielsweise eine Operationsrechnung in Höhe von 20.000 US-Dollar haben, beträgt Ihre 30% ige Mitversicherung satte 6.000 US-Dollar. Aber wieder, solange dein Plan nicht großmütterlich oder großväterlich ist, deingesamtDie Auslagen dürfen im Jahr 2020 8.150 USD nicht überschreiten, solange Sie im Netzwerk bleiben und die Regeln Ihres Versicherers für Überweisungen und vorherige Autorisierungen befolgen.

Wie sind Selbstbehalt und Mitversicherung ähnlich?

Sowohl Selbstbehalte als auch Mitversicherungen stellen sicher, dass Sie einen Teil der Kosten für Ihre Gesundheitsversorgung bezahlen. Selbstbehalt und Mitversicherung verringern den Betrag, den Ihr Gesundheitsplan für Ihre Pflege zahlt, indem Sie einen Teil der Registerkarte übernehmen. Dies kommt Ihrem Gesundheitsplan zugute, weil er weniger zahlt, aber auch, weil Sie weniger wahrscheinlich unnötige Gesundheitsleistungen erhalten, wenn Sie einen Teil Ihres eigenen Geldes für die Rechnung bezahlen müssen.

Sie zahlen auf der Grundlage des ermäßigten Satzes, nicht des in Rechnung gestellten Satzes.

Die meisten Krankenversicherungen verhandeln Rabatte von Ärzten und anderen Gesundheitsdienstleistern in ihrem Anbieternetzwerk. Sowohl Ihr Selbstbehalt als auch Ihre Mitversicherung werden auf den ermäßigten Satz und nicht auf den üblichen Satz angerechnet.

Angenommen, die übliche Rate für einen MRT-Scan beträgt 500 US-Dollar. Ihr Gesundheitsplan handelt einen ermäßigten Preis von 350 USD aus. Wenn Sie eine MRT erhalten und Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben, zahlen Sie 350 USD für die MRT. Diese 350 USD werden Ihrem jährlichen Selbstbehalt gutgeschrieben. Wenn Sie Ihren Selbstbehalt bereits erfüllt haben, aber eine Mitversicherung von 20% schulden, schulden Sie 70 USD (das sind 20% des Abzinsungssatzes von 350 USD). Die anderen 150 US-Dollar werden vom MRT-Anbieter abgeschrieben und fließen nicht in den Betrag ein, den Sie schulden, oder in den Betrag, den Sie noch für Ihr Auslagenmaximum zahlen müssen.

Aus diesem Grund ist es wichtig, mit der Bezahlung Ihrer Arztrechnungen zu warten, bis sie zur Bearbeitung an Ihren Versicherer gesendet wurden (Copays sind unterschiedlich; Sie zahlen diese in der Regel zum Zeitpunkt des Service, da es sich um einen festgelegten Betrag handelt, den Sie definitiv erhalten zu schulden, unabhängig davon, wie viel von Ihrem Versicherer während des Abrechnungsprozesses abgeschrieben wird). Ihr Versicherer wird die Rechnung bearbeiten und festlegen, wie viel abgeschrieben werden soll, wie viel von Ihnen gezahlt werden soll (auf Ihren Selbstbehalt oder als Mitversicherungsanteil) und wie viel - falls vorhanden - vom Versicherer gezahlt werden soll. Diese Informationen werden sowohl an Sie als auch an den medizinischen Dienstleister gesendet. Anschließend sollten Sie vom medizinischen Dienstleister eine Rechnung erhalten, die auf den Berechnungen des Versicherers basiert.