Optionen, wenn die Versicherung kein Routineverfahren abdeckt

Wie können Sie sicherstellen, dass die von Ihnen benötigte Behandlung von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt wird? Kennen Sie Ihre Versicherungspolice, verstehen Sie Ihre Möglichkeiten und sprechen Sie mit Ihrem Arzt. "Die Leute gehen davon aus, dass wenn der Arzt es anordnet, es abgedeckt wird", sagt J.P. Wieske vom Council for Affordable Health Coverage, einer Lobbygruppe der Versicherungsbranche.

Ärzte betrachten Ihren Zustand jedoch aus medizinischer Sicht, nicht aus versicherungstechnischer Sicht. Da sie Patienten mit verschiedenen Versicherern sehen, sind sie sich der Deckung durch ein bestimmtes Unternehmen oder einen bestimmten Plan oft nicht so bewusst wie Patienten - oder sollten es sein.

Versicherungspolicen richten sich an eine breite Bevölkerung, sodass die abgedeckten Versicherungsgegenstände auf medizinischen Standardverfahren für den Durchschnittspatienten basieren. Patienten haben jedoch mehr Alternativen - und mehr Erfolge - bei der Aushandlung von Kosten und Nutzen für die Gesundheitsversorgung, als viele erkennen.

Auswirkungen des Affordable Care Act auf die Deckung

Das 2010 erlassene (aber größtenteils 2014 umgesetzte) Gesetz über erschwingliche Pflege hat die Vorschriften für den Krankenversicherungsschutz, insbesondere auf den Märkten für Einzelpersonen und kleine Gruppen, grundlegend geändert.

Nach den neuen Regeln können Gesundheitspläne bereits bestehende Bedingungen nicht ausschließen oder Wartezeiten für bereits bestehende Bedingungen anwenden (beachten Sie, dass diese Regel nicht für Großmütter oder Großväter giltindividueller Markt Pläne - die Art, die Sie selbst kaufen, anstatt sie von einem Arbeitgeber zu erhalten -, aber seit März 2010 konnte sich niemand mehr für einen individuellen Marktplan für Großväter oder seit Ende 2013 für einen individuellen Marktplan für Großmütter anmelden. .

Wenn Sie sich also für den Plan Ihres Arbeitgebers anmelden oder einen neuen Plan auf dem einzelnen Markt kaufen, müssen Sie sich keine Sorgen mehr machen, dass Sie eine Wartezeit oder einen Ausschluss für Ihren bereits bestehenden Zustand haben.

Darüber hinaus müssen alle nicht-großväterlichen Pläne eine umfassende (aber spezifische) Liste der Vorsorge ohne Kostenteilung abdecken (dh Sie müssen nichts anderes als Ihre Prämien bezahlen), und alle nicht-großväterlichen, nicht- Großmütterliche Einzel- und Kleingruppenpläne müssen auch die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA abdecken, ohne dass die Deckung in US-Dollar begrenzt ist.

Allen Plänen - einschließlich großväterlichen Plänen - ist es untersagt, lebenslange Höchstleistungen für wesentliche gesundheitliche Leistungen anzuwenden. Pläne für große Gruppen müssen nicht die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, ebenso wenig wie Pläne für Großväter oder Großmütter für Einzelpersonen und kleine GruppenmachenSie decken wesentliche gesundheitliche Vorteile ab und können Ihre Deckung zu einem bestimmten Zeitpunkt aufgrund einer lebenslangen Leistungsbegrenzung nicht kürzen (großväterliche Pläne können dies immer noch habenjährlichLeistungsobergrenzen für wesentliche gesundheitliche Vorteile).

Keine Richtlinie deckt jedoch alles ab. Versicherer lehnen vorherige Genehmigungsanträge weiterhin ab und Ansprüche werden weiterhin abgelehnt. Letztendlich liegt es an jedem von uns, sicherzustellen, dass wir verstehen, was unsere Police abdeckt, was sie nicht abdeckt und wie wir Berufung einlegen können, wenn ein Versicherer etwas nicht abdeckt.

Was tun, wenn ein Verfahren oder Test nicht abgedeckt ist?

• Fragen Sie nach Alternativen: Wird ein ähnlicher Test oder eine ähnliche Behandlung, die von Ihrer Versicherung abgedeckt wird, genauso effektiv sein wie einer, der nicht versichert ist?
• Sprechen Sie mit Ihrer Arztpraxis: Wenn Sie aus eigener Tasche bezahlen müssen, weil das Verfahren nicht von Ihrem Versicherer übernommen wird, sprechen Sie mit Ihrer Arztpraxis, um zu erfahren, ob Sie einen Rabatt erhalten können. Normalerweise ist es besser, mit einem Büroleiter oder Sozialarbeiter zu sprechen als mit dem Arzt. Versuchen Sie, mit jemandem persönlich zu sprechen, anstatt am Telefon, und nehmen Sie in der ersten Runde kein Nein als Antwort.
• Beschwerde beim Versicherer: Fragen Sie Ihren Arzt nach den medizinischen Vorschriften der empfohlenen Verfahren und untersuchen Sie das Beschwerdeverfahren Ihrer Versicherungsgesellschaft. Wenn Ihr Gesundheitsplan nicht großväterlich ist (dh nach dem 23. März 2010 in Kraft getreten ist), schreibt das Gesetz über erschwingliche Pflege vor, dass die neuen Regeln für einen internen und externen Überprüfungsprozess eingehalten werden müssen.
• Untersuchung klinischer Studien: Wenn Sie ein Kandidat für eine klinische Studie sind, können die Sponsoren die Kosten für viele Tests, Verfahren, Rezepte und Arztbesuche übernehmen. Ihre Versicherungsgesellschaft kann die Abdeckung der klinischen Studie selbst verweigern, Sie jedoch nicht für die Teilnahme an der klinischen Studie diskriminieren und muss während der Teilnahme an der klinischen Studie weiterhin die routinemäßige routinemäßige Pflege (dh nicht experimentelle Pflege) abdecken Versuch. Diese Anforderungen sind Teil des Affordable Care Act. Vor 2014, als der ACA die Regeln änderte, konnten Versicherer in vielen Staaten jegliche Deckung verweigern, während ein Patient an einer klinischen Studie teilnahm. Das ist dank des ACA nicht mehr erlaubt.
• Holen Sie sich eine zweite Meinung ein: Ein anderer Arzt kann alternative Behandlungen vorschlagen oder den Rat Ihres Hausarztes bestätigen. Viele Versicherer zahlen für Zweitmeinungen, fragen jedoch bei Ihnen nach, ob besondere Verfahren befolgt werden sollten. Ihr Arzt, vertrauenswürdige Freunde oder Verwandte, Universitätskliniken und medizinische Gesellschaften können Ihnen Namen von Medizinern nennen.
• Schlagen Sie einen Zahlungsplan vor: Wenn die Behandlung unerlässlich ist und nicht durch eine Versicherung abgedeckt ist, bitten Sie Ihre Arztpraxis, mit Ihnen zusammenzuarbeiten, um die Rechnung über einen bestimmten Zeitraum zu bezahlen.