Was ist die medizinische Verlustquote und warum ist sie wichtig?

Mit dem 2010 erlassenen Gesetz über erschwingliche Pflege wurden die für den Krankenversicherungsschutz geltenden Vorschriften umfassend geändert. Eine dieser Änderungen war eine Regel, die den Prozentsatz der Prämien regelte, die Versicherungsunternehmen im Gegensatz zu den Verwaltungskosten für die medizinischen Kosten der Teilnehmer ausgeben müssen.

Vor dem ACA konnten Versicherungsunternehmen ihre eigenen Richtlinien festlegen. Staatliche Versicherungskommissare würden die von den Versicherern vorgeschlagene Prämienbegründung überprüfen, und obwohl die Staaten ihre eigenen Mindeststandards festlegen könnten, war der Überprüfungsprozess nicht immer robust. Und wenn ein Versicherer besonders hohe Verwaltungskosten hatte, gab es für Regulierungsbehörden oder Verbraucher nicht viel Rückgriff.

Der ACA hat jedoch eine MLR-Anforderung (Medical Loss Ratio) auferlegt, die den maximalen Prozentsatz der Prämien angibt, die Versicherer für Verwaltungskosten ausgeben können. Wenn Versicherer diese Grenze überschreiten, müssen sie ihren Mitgliedern Rabatte zusenden.

Auf dem Markt für große Gruppen müssen Versicherer mindestens 85% der Prämien für medizinische Kosten und Qualitätsverbesserungen im Gesundheitswesen ausgeben. In den Einzel- und Kleingruppenmärkten liegt die Schwelle bei 80%. So können Versicherer höchstens 15% oder 20% der Schadenerlöse für Verwaltungskosten ausgeben (je nachdem, ob der Plan auf dem Großgruppenmarkt oder auf dem Einzel- und Kleingruppenmarkt verkauft wird; beachten Sie, dass die Mindestquote für die medizinische Schadenquote 85% beträgt gilt auch für den Medicare Advantage-Markt, aber die Durchsetzungsregeln für diese Pläne sind unterschiedlich. Der Rest der Prämien, die der Versicherer sammelt, muss für medizinische Ansprüche und Dinge ausgegeben werden, die die Qualität der Gesundheitsversorgung der Patienten verbessern. [In den ersten Jahren der MLR-Implementierung erhielten einige Staaten die Erlaubnis des Bundes, weniger strenge MLR-Anforderungen festzulegen, obwohl diese alle auslaufen. Die Staaten haben die Freiheit, höhere MLR-Standards festzulegen. In Massachusetts beispielsweise müssen Versicherer auf dem Einzel- und Kleingruppenmarkt MLRs von mindestens 88% und in New York MLRs von mindestens 82% haben.]

"Große Gruppe" bezieht sich im Allgemeinen auf Versicherungspolicen, die an Arbeitgeber mit mehr als 50 Arbeitnehmern verkauft werden. In Kalifornien, Colorado, New York und Vermont werden Pläne für große Gruppen an Arbeitgeber mit mehr als 100 Beschäftigten verkauft, da der Markt für kleine Gruppen in diesen Staaten Arbeitgeber mit bis zu 100 Beschäftigten umfasst.

Was waren die MLRs der Versicherer vor dem ACA?

Die MLR-Regeln des ACA sind 2011 in Kraft getreten. Davor gaben fast zwei Drittel der Versicherer bereits die Mehrheit der Prämien ihrer Mitglieder für medizinische Ansprüche aus, aber es gab keinen Mechanismus, um diese zu adressieren waren es nicht, es sei denn, Staaten traten ein, um ihre eigenen Regeln durchzusetzen.

Und es war von Markt zu Markt sehr unterschiedlich. Laut einer Analyse des Government Accountability Office erfüllten 77% der Großgruppenversicherer und 70% der Kleingruppenversicherer bereits 2010 (vor ihrem Inkrafttreten) die neuen MLR-Richtlinien, aber nur 43% der einzelnen Marktversicherer gaben aus 80% der Prämieneinnahmen für medizinische Kosten in diesem Jahr. Laut CMS-Daten wurden 2010 über 20% der Personen mit individuellem Marktversicherungsschutz durch Pläne gedeckt, die mindestens 30% der Prämieneinnahmen für Verwaltungskosten und in einige Extremfälle bis zu 50%.

Hierbei ist zu beachten, dass nur etwa 6% der Amerikaner auf dem Einzelmarkt abgedeckt sind, während 49% auf dem von Arbeitgebern gesponserten Markt, einschließlich großer und kleiner Arbeitgeber, abgedeckt sind.

Die Verwaltungskosten waren immer niedriger, wenn der Versicherer mit jedem Plankauf mehr Leben abdecken kann. Aus diesem Grund sind die MLR-Anforderungen für Großgruppenversicherer strenger als für Kleingruppen- und Einzelmarktversicherer.

Wie werden die MLR-Regeln durchgesetzt?

Die MLR-Regeln des ACA gelten für alle vollversicherten Pläne in den Märkten für Einzelpersonen, kleine Gruppen und große Gruppen, einschließlich Pläne für Großmütter und Großväter. Dies gilt jedoch nicht für selbstversicherte Pläne (je größer der Arbeitgeber, desto wahrscheinlicher ist es, dass er sich selbst versichert, anstatt eine Deckung für seine Arbeitnehmer zu erwerben; 61% aller Arbeitnehmer mit vom Arbeitgeber gesponserter Deckung sind selbstversichert Pläne).

Bis zum 31. Juli eines jeden Jahres melden die Versicherer CMS ihre entsprechenden Einnahmen- und Aufwandsdaten aus dem Vorjahr. Es wird davon ausgegangen, dass Versicherer die MLR-Anforderungen erfüllt haben, wenn sie mindestens 85% der Prämien für große Gruppen für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen und 80% der Prämien für kleine Gruppen und Einzelpersonen für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen ausgegeben haben.

Versicherer, die diese Ziele nicht erreichen, müssen den Versicherungsnehmern Rabatte gewähren und ihnen im Wesentlichen die zu hohen Prämien erstatten. Die MLR-Anforderungen traten 2011 in Kraft, und die ersten Rabattprüfungen wurden 2012 versandt. Seit 2014 basieren die Rabattbeträge auf dem dreijährigen durchschnittlichen MLR eines Versicherers und nicht nur auf dem MLR des Vorjahres.

HHS kann Versicherern, die keine MLR-Daten melden oder die Rabattanforderungen nicht erfüllen, Geldstrafen auferlegen.

Wer bekommt Rabatte?

Im Jahr 2019 erhielten fast 9 Millionen Menschen MLR-Rabatte (entweder direkt von ihren Versicherungsunternehmen oder von ihren Arbeitgebern), die sich auf mehr als 1,37 Milliarden US-Dollar beliefen. Das ist viel Geld und viele Menschen, aber es ist immer noch weniger als 3% der US-Bevölkerung, daher erhalten die meisten Menschen keine MLR-Rabatte.

Die Gesamtzahl der im Jahr 2019 versendeten MLR-Rabatte war jedoch die größte, die es je gegeben hat, und war fast doppelt so hoch wie die Gesamtzahl der Rabatte, die im Jahr zuvor an die Verbraucher gesendet wurden. Die Rabatte für 2019 waren größtenteils auf Rabatte für Personen zurückzuführen, die eine eigene Krankenversicherung abschließen (ein kleiner Teil der gesamten US-Bevölkerung), nachdem die Prämien für diesen Markt 2017 und erneut 2018 erheblich gestiegen waren Aufgrund der großen MLR-Rabatte für den Einzelmarkt wurden 2019 nur etwa 3,7 Millionen Einzelmarktteilnehmer Rabatte erhalten, was weniger als einem Viertel der Gesamtzahl der Personen entspricht, die ab 2018 in Einzelmarktplänen eingeschrieben waren.

Natürlich gelten die MLR-Regeln des ACA nur für vollversicherte, von Arbeitgebern gesponserte Pläne und individuelle Marktpläne. Sie gelten nicht für selbstversicherte Gruppenpläne oder für Medicare und Medicaid, die einen großen Teil der Bevölkerung abdecken (es gibt jedoch separate MLR-Regeln für Medicare Advantage- und Part D-Pläne sowie für Medicaid Managed Care-Pläne).

Aber selbst bei Gesundheitsplänen, die den MLR-Regeln des ACA unterliegen, sind die meisten konform und müssen keine Rabattschecks senden. Und die Compliance hat sich im Laufe der Zeit verbessert. 95% der Menschen mit individueller Marktkrankenversicherung waren durch Pläne abgedeckt, die die MLR-Anforderungen im Jahr 2016 erfüllten (im Gegensatz zu nur 62% der Mitglieder im Jahr 2011). Auf dem Markt für große Gruppen befanden sich 96% der Teilnehmer in Plänen, die den MLR-Regeln im Jahr 2016 entsprachen, und auf dem Markt für kleine Gruppen waren 90% der Teilnehmer bis 2016 durch MLR-konforme Pläne abgedeckt.

MLR-Rabatte basieren auf dem gesamten Geschäftsblock eines Versicherers in jedem Marktsegment (große Gruppe und Einzel- / Kleingruppe). Es spielt also keine Rolle, wie viel Prozent davonIhrePrämien wurden ausgegebenIhremedizinische Kosten oder wie viel Prozent der Gesamtprämien Ihrer Arbeitgebergruppe für die gesamten medizinischen Kosten der Gruppe ausgegeben wurden.Was zählt, ist die Summe, wenn alle Prämien der Mitglieder des Versicherers kombiniert werden, und verglichen mit dem Gesamtbetrag, den der Versicherer für medizinische Kosten und Qualitätsverbesserungen ausgegeben hat.

Offensichtlich würde es nicht funktionieren, MLR auf einer individuelleren Ebene zu betrachten, da eine Person, die das ganze Jahr über gesund bleibt, möglicherweise nur ein paar hundert Dollar an Ansprüchen hat, gegenüber ein paar tausend Dollar an Prämien, während eine Person, die sehr krank ist könnte Millionen von Dollar an Ansprüchen haben, gegenüber den gleichen paar tausend Dollar an Prämien. Der Sinn der Versicherung besteht darin, das Risiko aller auf eine große Anzahl von Versicherern zu verteilen. So funktionieren auch die MLR-Regeln.

Auf dem einzelnen Markt senden Versicherer, die die MLR-Anforderungen nicht erfüllen, einfach Rabattschecks direkt an jeden Versicherungsnehmer oder schreiben die Rabatte gut, um zukünftige Prämien auszugleichen. Auf dem vom Arbeitgeber gesponserten Markt (große und kleine Gruppe) sendet der Versicherer den Rabattscheck an den Arbeitgeber. Von dort aus kann der Arbeitgeber Bargeld an die Teilnehmer verteilen oder den Rabatt nutzen, um zukünftige Prämien zu senken oder die Leistungen für die Arbeitnehmer zu verbessern.

MLR-Rabatte werden im Allgemeinen nicht besteuert, aber es gibt Situationen, in denen dies der Fall ist (einschließlich Situationen, in denen Selbstständige ihre Prämien von ihrer Steuererklärung abziehen). Das IRS erläutert hier die Steuerpflicht von MLR-Rabatten anhand mehrerer Beispielszenarien.

Wie hoch sind die Rabatte?

Nachdem sie 2012 bei mehr als einer Milliarde Dollar angefangen hatten (basierend auf den Daten der Versicherer von 2011), waren die Gesamtrabatte für die nächsten Jahre viel niedriger, da die Versicherer ihre Prämien besser richtig dimensionieren konnten. Die im Jahr 2018 gesendeten Rabatte waren jedoch größer als in jedem anderen Jahr seit 2011, und die im Jahr 2019 gesendeten Rabatte waren größer als je zuvor und beliefen sich auf insgesamt mehr als 1,37 Milliarden US-Dollar.

Jedes Jahr veröffentlicht CMS Daten, aus denen die gesamten Rabattbeträge und durchschnittlichen Rabatte für Haushalte in jedem Bundesstaat hervorgehen, die Rabatte erhalten haben. In den ersten acht Jahren gaben MLR-Rabatte den Verbrauchern mehr als 5 Milliarden US-Dollar zurück:

• 1,1 Milliarden US-Dollar für 2011 (2012 gesendete Rabatte)
• 519 Millionen US-Dollar im Jahr 2012 (2013 gesendete Rabatte)
• 333 Millionen US-Dollar im Jahr 2013 (Rabatte im Jahr 2014)
• 469 Millionen US-Dollar im Jahr 2014 (Rabatte im Jahr 2015)
• 397 Millionen US-Dollar im Jahr 2015 (Rabatte im Jahr 2016)
• 447 Millionen US-Dollar im Jahr 2016 (Rabatte im Jahr 2017 gesendet)
• 707 Millionen US-Dollar im Jahr 2017 (Rabatte im Jahr 2018)
• 1,37 Milliarden US-Dollar im Jahr 2018 (Rabatte im Jahr 2019)
• Die Rabatte werden 2019 voraussichtlich größer sein als je zuvor.

Im Jahr 2019 erhielt die durchschnittliche Person, die einen MLR-Rabatt erhielt, 154 US-Dollar, der sich jedoch von Staat zu Staat und von Markt zu Markt erheblich unterschied. Menschen in Kansas, die 2019 Rabatte erhielten, erhielten durchschnittlich jeweils mehr als 1.000 USD, während Menschen in sieben Bundesstaaten überhaupt keine Rabatte erhielten, da alle Versicherer in diesen Bundesstaaten die MLR-Anforderungen erfüllten.

Die Versicherer verbringen jedes Jahr mehrere Monate damit, zu bestimmen, wie hoch ihre Prämien für das kommende Jahr sein sollen, und diese vorgeschlagenen Tarife werden von staatlichen und bundesstaatlichen Aktuaren doppelt überprüft. Die gesundheitsbezogenen Angaben können jedoch von Jahr zu Jahr erheblich schwanken, und die Prognosen der Versicherer sind nicht immer zutreffend. Die MLR-Rabatte dienen also als Rückschlag, falls die Versicherer nicht 80% (oder 85% im Großgruppenmarkt) der Prämien für medizinische Kosten und Qualitätsverbesserungen ausgeben müssen.

Zum Beispiel gab es 2017, als die Versicherer die Tarife für den einzelnen Markt für 2018 festlegten, erhebliche Unsicherheiten darüber, ob die Trump-Regierung weiterhin Bundesmittel für Kostenteilungsreduzierungen (CSR) bereitstellen würde. Letztendlich beendete die Verwaltung diese Finanzierung, aber diese Entscheidung kam nur wenige Wochen vor Beginn der offenen Einschreibung, und in den meisten Staaten waren bereits Sätze festgelegt worden. In vielen Fällen bemühten sich die Versicherer, ihre Tarife in den Tagen vor der offenen Registrierung anzupassen, aber viele Staaten hatten den Versicherern bereits geraten, ihre Tarife auf die Annahme zu stützen, dass die CSR-Finanzierung eingestellt würde, wobei niedrigere Sicherungsraten implementiert würden, wenn dies nicht der Fall wäre Am Ende ist das nicht der Fall.

In Louisiana stellten die Aufsichtsbehörden im September 2017 (einen Monat vor der Abschaffung der CSR-Finanzierung durch die Bundesregierung) fest, dass die Versicherer des Bundesstaates Tarife unter der Annahme eingereicht hatten, dass die CSR-Finanzierung enden würde, und dass kein Backup-Plan zur Anpassung vorhanden war diese Sätze, wenn die Bundesregierung beschließt, den Versicherern weiterhin CSR-Mittel zur Verfügung zu stellen. Stattdessen stellte der Staat klar, dass die MLR-Regeln später zur Klärung herangezogen werden würden, wobei die Teilnehmer ab 2019 Rabatte erhalten würden, wenn sie eine doppelte Finanzierung für CSR hätten (über höhere Prämien sowie direkte Bundesfinanzierung).

Letztendlich kam dies nicht zustande, da die CSR-Finanzierung tatsächlich gestrichen wurde. Louisianas Herangehensweise an die Situation ist jedoch ein Beispiel dafür, wie die MLR-Regeln verwendet werden können, um sicherzustellen, dass Verbraucher letztendlich in Situationen geschützt werden, in denen es ungewiss ist, wie Ansprüche im Vergleich zu Prämieneinnahmen enden werden.

CMS ermöglicht es Versicherern, Anfang 2020 MLR-Rabatte zu senden

Die Bundesregierung hat zahlreiche Schritte unternommen, um die Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die Krankenversicherung und den Zugang zur Gesundheitsversorgung zu bekämpfen. Darunter befinden sich Leitlinien, die im Juni 2020 von den Centers for Medicare und Medicaid Services herausgegeben wurden, um zu verdeutlichen, dass die Versicherer flexibel die MLR-Rabattbeträge schätzen und sie früher als normal im Jahr 2020 an die Verbraucher senden können.

Gemäß den regulären Regeln werden MLR-Rabatte entweder bis Ende September pauschal versandt oder auf zukünftige Prämien angerechnet, die nach Ende September fällig werden. Im Jahr 2020 können die Versicherer stattdessen wählen, wie viel sie schulden und einen Teil oder das gesamte Geld vor September an die Mitglieder senden, oder es den Prämien gutschreiben, um die Beträge zu reduzieren, die die Versicherungsnehmer für ihre Deckung zahlen müssen. Die Versicherer und die Bundesregierung werden die genauen Beträge der MLR-Rabatte im Laufe des Jahres noch vollständig in Einklang bringen. Diese Flexibilität soll jedoch so schnell wie möglich Geld oder Prämienkredite an die Menschen bringen, um den Menschen zu helfen, ihre Deckung weiterhin aufrechtzuerhalten in Kraft während der Pandemie.

Es ist bemerkenswert, dass die MLR-Rabatte, die im Jahr 2020 verschickt werden, voraussichtlich besonders hoch sein werden. Dies könnte dazu führen, dass vorzeitige Zahlungen für Personen, die sie erhalten, besonders hilfreich sind.

Wie würden die Vorschläge der Demokraten zur Reform des Gesundheitswesens die MLR-Regeln ändern?

Im März 2018 führte Senatorin Elizabeth Warren (D, Massachusetts) das Gesetz zum Schutz der Verbraucherkrankenversicherung ein, das darauf abzielt, den Krankenversicherungsschutz für Verbraucher zu stabilisieren und zu schützen. Der erste Abschnitt der Gesetzgebung sah vor, die MLR-Anforderungen für den Einzel- und Kleingruppenmarkt auf 85% zu erhöhen und sie an die aktuellen Anforderungen für Großgruppen anzupassen.

Diese Gesetzgebung wurde von mehreren prominenten Senatsdemokraten mitgetragen, darunter Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornien), Tammy Baldwin (Wisconsin) und Kirsten Gillibrand (New York), von denen einige beitraten Warren bei der Teilnahme am Präsidentenrennen 2020. Aber Warrens Gesetz zum Schutz der Verbraucherkrankenversicherung hat im Senat im Jahr 2018 keine Beachtung gefunden.

Die Gesetzgebung dient als Fahrplan für das, was einige fortschrittliche Gesetzgeber gerne sehen würden. Daher ist es möglich, dass wir in den kommenden Jahren strengere Beschränkungen für Versicherer sehen. Es gibt aber auch Demokraten, die einen Vorstoß zu einem Einzahlersystem unterstützen, das private Versicherer insgesamt eliminieren würde, wodurch auch die Notwendigkeit von MLR-Anforderungen beseitigt würde.

Um es klar auszudrücken, hatten viele Versicherer, insbesondere auf dem Einzelmarkt, in den letzten Jahren MLRs, die weit über 80% lagen. Einige lagen über 100%, was eindeutig nicht nachhaltig ist und Teil des Grundes dafür ist, dass die Prämien 2017 und 2018 auf dem Einzelmarkt stark gestiegen sind - Versicherer können offensichtlich nicht mehr für Schadensfälle ausgeben, als sie in Prämien sammeln.

Für einige Versicherer würde eine Umstellung auf eine höhere MLR-Anforderung auf den Einzel- und Kleingruppenmärkten sie jedoch zwingen, effizienter zu werden. Auf der anderen Seite der Medaille argumentieren die Leute jedoch, dass die MLR-Regeln die Versicherer nicht dazu anregen, Druck auf medizinische Anbieter (Krankenhäuser, Ärzte, Arzneimittelhersteller usw.) auszuüben, um die Gesamtkosten zu senken, da die Prämien einfach erhöht werden können, um sie zu halten mit steigenden Gesundheitskosten. Die Versicherer müssen nur den Großteil dieser Prämien für medizinische Kosten ausgeben, aber für die Verbraucher können die Prämien auf einem Niveau weiter steigen, das ohne Prämiensubventionierung nicht nachhaltig ist.