Ein Anbieter außerhalb des Netzwerks ist ein Anbieter, der mit Ihrer Versicherungsgesellschaft keinen Vertrag über die Erstattung zu einem ausgehandelten Tarif abgeschlossen hat.
Einige Gesundheitspläne, wie HMOs und EPOs, erstatten keine Anbieter außerhalb des Netzwerks (außer in Notsituationen), was bedeutet, dass Sie als Patient für den vollen Betrag verantwortlich sind, den Ihr Arzt berechnet, wenn dies der Fall ist nicht im Netzwerk Ihres Versicherers. Andere Krankenversicherungen bieten Versicherungsschutz für Anbieter außerhalb des Netzwerks, aber Ihre Kosten aus eigener Tasche wären höher als bei einem Anbieter innerhalb des Netzwerks.
Benzin / Getty ImagesNetzwerkinterne und nicht netzwerkinterne Anbieter
Ein In-Network-Anbieter ist ein Arzt oder ein Krankenhaus, das einen Vertrag mit Ihrer Versicherungsgesellschaft unterzeichnet hat und sich damit einverstanden erklärt, die ermäßigten Tarife des Versicherers zu akzeptieren. Zum Beispiel könnte der Arzt 160 US-Dollar für einen Bürobesuch verlangen, aber er hat zugestimmt, 120 US-Dollar als vollständige Zahlung zu akzeptieren, wenn ein Patient mit XYZ-Versicherung eine Behandlung erhält (und er hat möglicherweise zugestimmt, 110 US-Dollar als vollständige Zahlung zu akzeptieren wenn ein Patient eine ABC-Versicherung hat). Wenn der Patient also eine Zuzahlung von 30 US-Dollar hat, zahlt der Versicherer 90 US-Dollar und der Arzt schreibt die verbleibenden 40 US-Dollar ab, da sie über dem im Netzwerk ausgehandelten Tarif liegen (dies ist die anfängliche Gebühr von 160 US-Dollar, die um 40 US-Dollar reduziert wurde, um sie auf den im Netzwerk ausgehandelten Tarif von 120 US-Dollar zu senken. Dieser Betrag wird dann zwischen dem Patienten und seiner Versicherung aufgeteilt, wobei der Patient die 30 USD Copay und der Versicherungsplan die anderen 90 USD zahlt.
Ein Anbieter außerhalb des Netzwerks hat andererseits keinen Vertrag oder keine Vereinbarung mit Ihrer Versicherungsgesellschaft (in den meisten Fällen sind sie mit anderen Versicherungsplänen im Netzwerk, obwohl sie nicht im Netzwerk sind -Netzwerk mit Ihrer Versicherung). Wenn sie also 160 US-Dollar in Rechnung stellen, erwarten sie, dass sie die vollen 160 US-Dollar sammeln. Ihr Versicherungsplan zahlt möglicherweise einen Teil der Rechnung, wenn der Plan eine Abdeckung außerhalb des Netzwerks enthält. Aber Sie sind am Haken für alles, was nicht durch Ihre Versicherung abgedeckt ist - das ist der volle Betrag, wenn Ihr Plan nur die Pflege im Netzwerk abdeckt.
Warum ist Ihr Arzt nicht im Netzwerk Ihres Versicherers?
Ihr Arzt hält die von Ihrem Versicherer ausgehandelten Tarife möglicherweise nicht für angemessen. Dies ist ein häufiger Grund für Versicherer, sich dafür zu entscheiden, bestimmten Netzwerken nicht beizutreten.
In einigen Fällen zieht es der Versicherer jedoch vor, das Netz relativ klein zu halten, damit es eine stärkere Grundlage für Verhandlungen mit Anbietern hat.Wenn dies der Fall ist, könnte Ihr Arzt bereit sein, dem Netzwerk beizutreten, aber der Versicherer verfügt über keine Netzwerköffnungen für die von Ihrem Arzt erbrachten Dienstleistungen.
Viele Staaten haben jedoch Gesetze "beliebiger Anbieter" eingeführt, die verhindern, dass Versicherer Anbieter vom Netzwerk blockieren, solange sie bereit und in der Lage sind, die Netzwerkanforderungen des Versicherers zu erfüllen. Staaten können Regeln für "jeden willigen Anbieter" für Krankenversicherungspläne auferlegen, die vom Staat reguliert werden, aber selbstversicherte Pläne (die normalerweise von sehr großen Versicherern verwendet werden) unterliegen eher der Bundesregulierung als der staatlichen Regulierung, so dass "jeder willige Anbieter" "Regeln gelten nicht für diese Pläne.
Wie Sie wissen, welche Anbieter nicht im Netzwerk sind
Krankenversicherer führen Netzwerkverzeichnisse, in denen alle im Netzwerk befindlichen medizinischen Anbieter aufgelistet sind. Wenn ein Anbieter nicht auf der Liste steht, befindet er sich im Allgemeinen außerhalb des Netzwerks. Es ist aber auch eine gute Idee, den Anbieter direkt anzurufen und sich zu erkundigen, ob er mit Ihrem Versicherungsplan im Netzwerk ist.
Es ist wichtig zu verstehen, dass eine bestimmte Versicherungsgesellschaft in Ihrem Bundesstaat wahrscheinlich unterschiedliche Arten der Deckung zur Verfügung hat und die Netzwerke von einer Art der Deckung zur anderen variieren können. Beispielsweise können die von Arbeitgebern gesponserten Pläne eines Versicherers ein umfangreicheres Netzwerk verwenden als ihre individuellen Marktpläne. Wenn Sie also eine Arztpraxis anrufen, um zu erfahren, ob sie Ihren Versicherungsplan abschließen, müssen Sie genauer sagen, dass Sie nur "Anthem" oder "Cigna" haben, da es möglich ist, dass der Arzt in einigen Netzwerken für ist diese Versicherer, aber nicht alle.
Gründe für die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung außerhalb des Netzwerks
Obwohl es Sie anfangs mehr Geld kosten kann, kann es vorkommen, dass Sie es für notwendig oder sogar ratsam halten, einen Anbieter außerhalb des Netzwerks zu verwenden.
Manchmal haben Sie keine Wahl, oder es ist nur sinnvoll, einen Nicht-Netzwerk-Gesundheitsdienstleister zu wählen. Nachstehend finden Sie eine Liste der Szenarien, in denen Sie möglicherweise eine netzinterne Abdeckung beantragen oder diese automatisch gewähren können (abhängig von den Umständen können Sie vor oder nach der Inanspruchnahme einer medizinischen Behandlung eine Netzwerkbeschwerde einreichen. Hier ein Beispiel) eines Netzwerkbeschwerdebriefs, der gesendet wurde, nachdem ein Anspruch aufgrund von Netzwerkbeschränkungen abgelehnt wurde):
Notfälle: In einer dringenden Situation müssen Sie die nächstgelegene verfügbare Hilfe suchen. Das Affordable Care Act (ACA) schreibt vor, dass Versicherer die Notfallversorgung so abdecken müssen, als ob sie im Netzwerk wäre, unabhängig davon, ob die Notfallversorgung in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks oder außerhalb des Netzwerks erfolgt. Die Notaufnahme des Netzwerks und Ärzte können Ihnen weiterhin eine Kontostandrechnung senden, und die Kontostandabrechnung wird vom ACA nicht eingeschränkt (obwohl einige Staaten dies eingeschränkt haben). Wenn es sich nicht wirklich um einen Notfall handelt, wird Ihr Besuch nicht als netzinterne Behandlung verarbeitet. Sie sollten stattdessen zu einem abgedeckten Anbieter gehen.
Spezialisierte Pflege: Wenn Sie eine seltene Krankheit haben, für die kein Spezialist in Ihrem Plan enthalten ist, kann eine Pflege außerhalb des Netzwerks von entscheidender Bedeutung sein.
Ein Anbieterwechsel würde Ihre Gesundheit gefährden: Wenn Sie sich mitten in der Behandlung schwerwiegender Probleme oder Probleme am Lebensende befinden und Ihr Anbieter das Netzwerk verlässt, liegt es möglicherweise in Ihrem Interesse, diese Pflege fortzusetzen, indem Sie das Netzwerk verlassen. Sie können für einen kurzen Zeitraum oder eine festgelegte Anzahl von Besuchen eine fortgesetzte Netzabdeckung beantragen.
Pflege außerhalb der Stadt: Wenn Sie von zu Hause aus medizinische Versorgung benötigen, müssen Sie möglicherweise das Netzwerk verlassen. Einige Versicherer behandeln Ihren Besuch bei einem nicht teilnehmenden Anbieter jedoch so, als wäre er im Netzwerk. Möglicherweise sind jedoch netzinterne Anbieter verfügbar. Wenn es sich also nicht um einen Notfall handelt, wenden Sie sich am besten zuerst an Ihren Versicherer, um dies herauszufinden.
Proximity-Probleme: Der ACA verlangt von den Versicherern, dass sie Anbieternetzwerke unterhalten, die angemessen sind, basierend auf der Entfernung und Zeit, die Mitglieder zurücklegen müssen, um einen medizinischen Anbieter zu erreichen. Die Richtlinien in Bezug auf die Angemessenheit variieren jedoch von Staat zu Staat Wenn Sie in einer ländlichen Gegend leben und es keinen realistischen Zugang zu einem netzwerkinternen Anbieter in Ihrer Nähe gibt, hängt Ihre weitere Gesundheit möglicherweise von der Verwendung eines nicht teilnehmenden Arztes ab. In diesen Fällen können Sie möglicherweise einen Antrag auf Abdeckung eines Anbieters außerhalb des Netzwerks in Ihrer Nähe stellen.
Naturkatastrophen: Überschwemmungen, weit verbreitete Brände, Hurrikane und Tornados können medizinische Einrichtungen zerstören und Menschen dazu zwingen, in andere Gebiete zu evakuieren, in denen sie medizinische Hilfe suchen müssen. Manchmal können diese Patienten im Rahmen einer Notstandserklärung des Staates oder der Bundesregierung Anspruch auf netzinterne Tarife haben.
Anbieter außerhalb des Netzwerks können Ihnen auch dann noch eine Rechnung stellen, wenn Ihre Versicherung einen Teil der Kosten abdeckt
Es ist wichtig zu beachten, dass selbst wenn Ihre Versicherungsgesellschaft Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks so behandelt, als wäre sie innerhalb des Netzwerks, das Bundesgesetz nicht vorschreibt, dass der Anbieter außerhalb des Netzwerks die Zahlung Ihrer Versicherungsgesellschaft als vollständige Zahlung akzeptiert.
Angenommen, Ihre Versicherungsgesellschaft hat für ein bestimmtes Verfahren einen "angemessenen und üblichen" Satz von 500 US-Dollar, und Sie haben Ihren netzinternen Selbstbehalt bereits erfüllt. Dann geraten Sie in eine Situation, in der ein Anbieter außerhalb des Netzwerks das Verfahren durchführt, dies jedoch eines der oben beschriebenen Szenarien ist und Ihr Versicherer sich bereit erklärt, die 500 USD zu zahlen. Wenn der Anbieter außerhalb des Netzwerks 800 US-Dollar berechnet, kann er Ihnen dennoch eine Rechnung für die anderen 300 US-Dollar senden.
Dies wird als Kontostandabrechnung bezeichnet und ist im Allgemeinen legal, wenn sich der Anbieter nicht im Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans befindet.
Viele Staaten haben dieses Problem für Szenarien angegangen, in denen der Patient entweder eine Notfallversorgung suchte oder zu einer netzwerkinternen medizinischen Einrichtung ging und nicht wusste, dass einige der Anbieter in der Einrichtung nicht netzwerkintern waren. Dies kann bei Anbietern geschehen, die überhaupt nicht mit dem Patienten interagieren, z. B. Radiologen, oder bei Anbietern, die möglicherweise hauptsächlich dann mit dem Patienten interagieren, wenn sie sich der erbrachten Leistungen nicht bewusst sind, z. B. Anästhesisten oder Assistenzchirurgen.
Einige Staaten haben sehr umfassende Reformen eingeführt, um Patienten in diesen Szenarien zu schützen, während andere bescheidenere Schutzmaßnahmen eingeführt haben, die sich manchmal darauf beschränken, den Patienten lediglich darüber zu informieren, dass die Abrechnung von Guthaben ein Problem sein könnte (und wahrscheinlich wird), dies jedoch nicht verbietet. Und andere Staaten haben in dieser Angelegenheit keine Maßnahmen ergriffen, so dass Patienten unversehens erwischt wurden und mitten in dem stecken blieben, was im Wesentlichen dem Zahlungsstreit zwischen einem medizinischen Dienstleister und einer Versicherungsgesellschaft gleichkommt. Wie immer, staatlich Die Krankenversicherungsbestimmungen gelten nicht für selbstversicherte Krankenversicherungspläne, die die Mehrheit der Personen abdecken, die eine vom Arbeitgeber gesponserte Krankenversicherung haben.
Bestimmungen zur Netzwerkadäquanz
Das ACA und die damit verbundenen Vorschriften haben Regeln eingeführt, die für Pläne gelten, die an den Krankenversicherungsbörsen verkauft werden. Diese Pläne sind erforderlich, um angemessene Netzwerke und aktuelle Netzwerkverzeichnisse zu unterhalten, die online verfügbar sind. Im Jahr 2017 begann die Trump-Administration jedoch, die Staaten für die Bestimmung der Netzwerkadäquanz aufzuschieben, was die Durchsetzung der Netzwerkadäquanzstandards schwächte. In den Jahren, seit ACA-konforme Pläne erstmals verfügbar wurden, haben sich die Netzwerke verengt, um sie einzudämmen Gesundheitskosten. Für Menschen, die auf dem einzelnen Markt Versicherungsschutz kaufen, sind die Netzwerke im Allgemeinen kleiner als in der Vergangenheit. Daher ist es für Teilnehmer unerlässlich, das Netzwerk aller Pläne, die sie in Betracht ziehen, zu überprüfen, wenn sie einen Arzt haben, den sie weiterhin sehen möchten .
In den Märkten für kleine und große Gruppen haben die Staaten auch die Möglichkeit, Planeinreichungen zu überprüfen, um sicherzustellen, dass die Netze angemessen sind. Vor allem auf dem Markt für große Gruppen haben die Arbeitgeber in der Regel einen erheblichen Einfluss auf die Zusammenarbeit mit Versicherern, um sicherzustellen, dass die Pläne, die sie ihren Mitarbeitern anbieten, über angemessene Anbieternetzwerke verfügen.
