Das Underwriting von Versicherungsansprüchen erfolgt, wenn eine Versicherungsgesellschaft einen Antrag auf Deckung annimmt und dann wartet, bis der Versicherungsnehmer einen Anspruch einreicht, um das mit der Deckung dieses bestimmten Versicherungsnehmers verbundene Risiko angemessen einzuschätzen. Post-Claims-Underwriting kann bei jeder Art von Versicherung, einschließlich Krankenversicherung, erfolgen.
katleho Seisa / Getty ImagesGrundlagen des medizinischen Underwritings
Um das Underwriting nach Schadensfällen zu verstehen, müssen Sie zunächst verstehen, wie das medizinische Underwriting im Allgemeinen funktioniert. Die Grundidee ist, dass Versicherungsunternehmen das Risiko minimieren möchten, indem sie die Krankengeschichte eines Bewerbers gründlich auswerten - oder im Fall einer Arbeitgebergruppe die Gesamthistorie der Gruppe auswerten.
Das medizinische Underwriting ermöglicht es einem Versicherer, einen Antragsteller insgesamt abzulehnen, bestimmte bereits bestehende Bedingungen auszuschließen oder eine höhere Prämie zu berechnen, die auf der Krankengeschichte basiert.
Ab 2014 beendete das Affordable Care Act (ACA) das medizinische Underwriting für große medizinische Krankenversicherungspläne für Einzelpersonen und kleine Gruppen. Einzelpersonen können sich jetzt nur noch während der offenen Einschreibung oder einer besonderen Einschreibefrist, die durch ein qualifiziertes Ereignis ausgelöst wird, in die Deckung einschreiben. Die Versicherer können jedoch die Krankengeschichte eines Antragstellers in keiner Weise verwenden, um die Berechtigung zur Deckung zu bestimmen oder Ansprüche zu bearbeiten.
Aufgrund des Gesetzes über die Portabilität und Rechenschaftspflicht von Krankenversicherungen (HIPAA) waren Krankenversicherungen für kleine Gruppen bereits garantiert. In vielen Bundesstaaten durften Versicherer jedoch Prämien berechnen, die je nach Krankengeschichte einer Gruppe unterschiedlich waren, und Mitarbeiter, die dies nicht taten. Bei einer vorherigen kontinuierlichen Deckung kann es zu Wartezeiten kommen, bevor bereits bestehende Bedingungen abgedeckt werden.
Nach dem ACA ist nichts davon mehr erlaubt. Die Prämien für kleine Gruppen basieren nicht auf der Krankengeschichte der Gruppe, und es gibt keine Wartezeiten für bereits bestehende Zustände mehr.
Das medizinische Underwriting wird jedoch weiterhin für kurzfristige Krankenversicherungspläne, Medigap-Pläne nach Ablauf der ersten Einschreibefrist einer Person verwendet (einige Staaten verbieten dies, und es gibt einige Umstände, die besondere Einschreibefristen mit garantierten Emissionsrechten auslösen) und groß Gruppengesundheitspläne (definiert als 51 oder mehr Mitarbeiter in den meisten Bundesstaaten, obwohl Kalifornien, Colorado, New York und Vermont große Gruppen als 101 oder mehr Mitarbeiter definieren.
Beachten Sie, dass das medizinische Underwriting für Pläne für große Gruppen eher für die gesamte Schadenhistorie der Gruppe als für einzelne Mitglieder der Gruppe gilt. Das medizinische Underwriting wird auch für Lebens- und Invalidenversicherungen verwendet.
Wie sich das Underwriting nach Schadensersatzansprüchen unterscheidet
Medigap-Versicherer und Großgruppen-Krankenversicherer neigen dazu, ihre Due Diligence zum Zeitpunkt der Antragstellung am Frontend durchzuführen. Der Prozess, den Medigap-Versicherer verwenden, umfasst das Sammeln von Informationen vom Antragsteller, den Ärzten des Antragstellers und Apothekendatenbanken.
Diese Art von Verfahren wurde üblicherweise auf dem einzelnen großen medizinischen Markt angewendet, bevor der ACA die Krankengeschichte als einen Faktor beseitigte, den Versicherer verwenden konnten. Es war nicht ungewöhnlich, dass eine Versicherungsgesellschaft mehrere Tage oder sogar einige Wochen brauchte, um zu entscheiden, ob ein Antragsteller aufgenommen werden sollte, und wenn ja, ob bereits bestehende Bedingungen ausgeschlossen oder eine höhere Prämie aufgrund der Krankengeschichte erhoben werden sollten.
Einige Versicherer verließen sich jedoch teilweise oder vollständig auf das Underwriting nach Schadensfällen, was im Wesentlichen ein abwartender Ansatz war. Sie gaben die Police auf der Grundlage der Zusammenfassung ihrer eigenen Krankengeschichte durch den Antragsteller heraus, behielten sich jedoch das Recht vor, später medizinische Unterlagen anzufordern, wenn und als eine Klage eingereicht wurde.
Zu diesem Zeitpunkt konnte die Police widerrufen werden, wenn der Versicherer Beweise dafür fand, dass der Antragsteller in Bezug auf seine Krankengeschichte nicht ganz der Wahrheit entsprochen hatte. Nach dem ACA ist der Rücktritt auf Fälle von Betrug oder vorsätzlicher Falschdarstellung beschränkt, und die Krankengeschichte spielt überhaupt keine Rolle mehr.
Kurzfristige Krankenversicherungen und Under-Claims-Underwriting
Kurzfristige Krankenversicherungen unterliegen keinen ACA-Vorschriften und stützen sich größtenteils auf das Underwriting nach Schadensersatz. Diese Pläne haben normalerweise sehr einfache, kurze Anwendungen, die eine Handvoll Ja / Nein-Fragen zu schwerwiegenden Erkrankungen, Body Mass Index (BMI), Schwangerschaft usw. enthalten.
Solange der Antragsteller angibt, keine der aufgeführten Bedingungen zu haben, kann die Police bereits am folgenden Tag ausgestellt werden, wobei die Versicherungsgesellschaft nichts unternimmt, um sicherzustellen, dass die vom Antragsteller angegebenen Informationen korrekt sind. Dies ermöglicht es dem Versicherer, sofort mit dem Sammeln von Prämien zu beginnen, und gibt dem Antragsteller die Gewissheit, sofort zu wissen, dass er versichert ist.
Abgesehen davon, dass es einen ziemlich wichtigen Haken gibt: Wenn und wann ein Anspruch eingereicht wird, kann der Versicherer die Krankenakten der Person erneut durchgehen, um festzustellen, ob der Anspruch mit bereits bestehenden Bedingungen zusammenhängt. Die meisten kurzfristigen Gesundheitspläne enthalten pauschale Aussagen, aus denen hervorgeht, dass bereits bestehende Erkrankungen ausgeschlossen sind.
Vor dem ACA gaben einzelne große Krankenversicherer, die sich auf bereits bestehende Zustandsausschlüsse stützten, im Allgemeinen den genauen Ausschluss an. Zum Beispiel könnte eine Police mit einem Fahrer ausgestellt werden, die besagt, dass medizinische Ansprüche in Bezug auf das linke Knie der Person nicht gedeckt sind. Auf dem kurzfristigen Markt werden Pläne jedoch in der Regel mit einem pauschalen Ausschlussreiter für bereits bestehende Bedingungen ausgestellt.
Da diese Versicherer in der Regel auf das Underwriting von Schadenersatzansprüchen angewiesen sind, wissen sie nicht unbedingt, welche spezifischen Vorbedingungen bei der erstmaligen Anmeldung der Person bestehen. Bewerber, die eine der wenigen spezifischen Gesundheitsfragen des Antrags mit "Ja" beantworten, werden in der Regel insgesamt abgelehnt.
Der pauschale Ausschluss bedeutet, dass der Versicherer keine Ansprüche im Zusammenhang mit bereits bestehenden Bedingungen der Person bezahlt, auch wenn diese nicht signifikant genug sind, um zur Ablehnung des Antrags zu führen.
Wenn und wann die Person einen Anspruch hat, fordert der kurzfristige Krankenversicherer die Krankenakten der Person an, um festzustellen, ob der Anspruch etwas mit einem bereits bestehenden Zustand zu tun hat. In diesem Fall wird der Antrag abgelehnt.
Wenn aus den medizinischen Unterlagen hervorgeht, dass die Person eine der Gesundheitsfragen auf dem Antrag tatsächlich mit "Ja" hätte beantworten müssen - stattdessen jedoch fälschlicherweise mit "Nein" -, kann der Versicherer den Versicherungsschutz insgesamt widerrufen.
So vermeiden Sie das Underwriting von Post-Claims
Das Problem beim Underwriting von Post-Claims ist die Art und Weise, in der der Teppich unter einer Person herausgezogen werden kann, die glaubte, eine solide Deckung in Kraft zu haben. Sie haben Schritte unternommen, um sich zu versichern, und dann, wenn sie es am dringendsten benötigen, können sie feststellen, dass ihr Anspruch aufgrund von Dingen, die der Versicherer während des Underwriting-Prozesses nach dem Schaden festgestellt hat, abgelehnt oder ganz aufgehoben wird.
Für Personen, die keinen Anspruch auf Prämienzuschüsse haben, sind kurzfristige Krankenversicherungspläne günstiger als ACA-konforme Pläne. Zusätzlich zu den weniger robusten Vorteilen, die kurzfristige Pläne bieten, ist das Underwriting von Schadenersatzansprüchen offensichtlich ein ernstes Problem Nachteil.
Da Antragsteller nicht immer wissen, wie es funktioniert, können sie davon ausgehen, dass sie über eine angemessene Deckung verfügen und auf die Aufnahme in einen Plan verzichten, der tatsächlich ihre bereits bestehenden Bedingungen (und nachfolgende Bedingungen, die möglicherweise mit einer früheren Bedingung zusammenhängen) abdeckt, und nur feststellen wenn es zu spät ist, dass sie nicht die Abdeckung haben, die sie brauchen.
Der beste Weg, um ein Underwriting nach Schadensersatz zu vermeiden, besteht darin, sicherzustellen, dass beim Abschluss einer eigenen Krankenversicherung ein Plan vorliegt, der dem ACA entspricht. Dies kann ein Plan sein, der an der Börse in Ihrem Bundesstaat gekauft wurde, oder ein einzelner wichtiger medizinischer Plan, der direkt von einer Versicherungsgesellschaft gekauft wurde. Aufgrund des ACA wird in diesen Richtlinien überhaupt kein medizinisches Underwriting mehr verwendet - nach Antragstellung oder zum Zeitpunkt der Antragstellung.
Nach den Regeln, die die Trump-Administration im Jahr 2018 abgeschlossen hat, dürfen kurzfristige Gesundheitspläne eine Laufzeit von bis zu 364 Tagen haben und können für eine Gesamtdauer von bis zu drei Jahren verlängert werden. Aber ungefähr die Hälfte der Staaten hat strengere Regeln, und viele der Versicherungsunternehmen, die kurzfristige Pläne anbieten, haben sich dafür entschieden, die verfügbaren Planlaufzeiten weiter zu begrenzen. Die Verfügbarkeit von Plänen ist von Gebiet zu Gebiet sehr unterschiedlich.
In Bereichen, in denen Sie einen kurzfristigen Gesundheitsplan erhalten können, der fast ein Jahr dauert und bis zu drei Jahre verlängert werden kann, ist leicht zu erkennen, wie Menschen die verfügbaren kurzfristigen Pläne mit ACA-konformen Plänen verwechseln können - insbesondere jetzt dass es keine Bundesstrafe mehr gibt, wenn man sich auf eine kurzfristige Krankenversicherung verlässt. Kurzfristige Pläne gelten nicht als wesentliche Mindestdeckung, sodass Personen, die sich zwischen 2014 und 2018 auf sie verlassen haben, der individuellen Mandatsstrafe unterliegen.
Als Faustregel gilt jedoch, dass der Plan nicht mit dem ACA übereinstimmt, wenn die Anwendung Ihnen Fragen zu Ihrer Krankengeschichte (außer Tabakkonsum) stellt. Wenn Sie sich anmelden, beachten Sie, dass der Versicherer, wenn Sie einen Anspruch haben, während Sie unter den Plan fallen, durchaus berechtigt ist, Ihre Krankengeschichte mit einem feinzahnigen Kamm durchzugehen und nach einem Grund zu suchen, dies abzulehnen der Anspruch.
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