Möchten Sie von einem Arzt, einer Klinik oder einem Krankenhaus außerhalb des Netzwerks betreut werden? Sie zahlen möglicherweise viel mehr als wenn Sie im Netzwerk bleiben würden. Bei HMOs und EPOs zahlt Ihre Krankenversicherung möglicherweise überhaupt nichts für die Betreuung außerhalb des Netzwerks. Selbst wenn es sich bei Ihrer Krankenversicherung um einen PPO- oder POS-Plan handelt, der zu Ihrer Pflege außerhalb des Netzwerks beiträgt, ist Ihr Anteil an der Rechnung viel höher, als Sie es gewohnt sind, für die Pflege innerhalb des Netzwerks zu bezahlen.
Tetra Images / Getty ImagesUnter bestimmten Umständen zahlt Ihr Gesundheitsplan für die Pflege außerhalb des Netzwerks den gleichen Satz wie für die Pflege innerhalb des Netzwerks, wodurch Sie viel Geld sparen. Sie müssen nur wissen, wann und wie Sie fragen müssen.
Wann Ihr Gesundheitsplan netzinterne Tarife für die Betreuung außerhalb des Netzwerks zahlt
Die Krankenversicherung ist durch staatliche Gesetze geregelt. Jeder Staat unterscheidet sich von seinen Nachbarn. Im Folgenden finden Sie allgemeine Richtlinien, die für den größten Teil des Landes gelten. Wenn jedoch Ihre staatlichen Gesetze variieren, kann Ihr Gesundheitsplan leicht abweichenden Regeln folgen.
Gesundheitspläne können in Betracht ziehen, für die Pflege zu bezahlen, die Sie außerhalb des Netzwerks erhalten, als hätten Sie sie unter den folgenden Umständen von einem netzwerkinternen Anbieter erhalten:
Notfallsituationen
Es war ein Notfall und Sie gingen zur nächsten Notaufnahme, um Ihren Zustand zu behandeln. Nach dem landesweit geltenden Gesetz über erschwingliche Pflege müssen Versicherer die Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks so abdecken, als ob es sich um eine netzinterne Pflege handelt. Dies bedeutet, dass Ihr Selbstbehalt und Ihre Mitversicherung nicht höher sein können als die regulären netzinternen Beträge. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer hat und nicht verpflichtet ist, deren Zahlung als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Wenn der Versicherer weniger als die Notrufrechnungen außerhalb des Netzwerks zahlt, kann die Notaufnahme Ihnen eine Restrechnung über die Differenz senden, die über die von Ihnen gezahlten Selbstbehalt- und Mitversicherungsbeträge hinausgeht. Ihr Gesundheitsplan wird wahrscheinlich einen „Notfall“ wie Ohrenschmerzen, nagenden Husten oder eine einzelne Episode von Erbrechen verhindern. Ihr Plan sollte jedoch die Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks für Dinge wie vermutete Herzinfarkte, Schlaganfälle oder lebensbedrohliche und gliedmaßenbedrohliche Verletzungen abdecken.
Es sind keine netzwerkinternen Anbieter verfügbar
Es gibt keine netzinternen Anbieter, bei denen Sie sich befinden. Dies kann bedeuten, dass Sie nicht in der Stadt sind, wenn Sie krank werden und feststellen, dass das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans nicht die Stadt abdeckt, die Sie besuchen. Dies kann auch bedeuten, dass Sie sich im regulären Gebiet Ihres Gesundheitsplans befinden. Das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans enthält jedoch nicht die Art von Spezialist, die Sie benötigen, oder der einzige Spezialist im Netzwerk ist 200 Meilen entfernt. In beiden Fällen deckt Ihr Gesundheitsplan die Versorgung außerhalb des Netzwerks mit einer Rate innerhalb des Netzwerks eher ab, wenn Sie sich vor Erhalt der Pflege an den Gesundheitsplan wenden und die Situation erläutern (in Situationen, in denen es sich nicht um einen Notfall handelt, sollte dies immer der Fall sein sei dein Ansatz).
Ihr Anbieter ändert den Status mitten in einer komplexen Behandlung
Sie befinden sich mitten in einem komplexen Behandlungszyklus (z. B. Chemotherapie oder Organtransplantation), wenn Ihr Anbieter plötzlich von einem Netzwerk zu einem Netzwerk wechselt. Dies kann vorkommen, weil Ihr Provider aus dem Netzwerk entfernt wurde oder sich dafür entschieden hat, das Netzwerk zu verlassen. Dies kann auch passieren, weil sich Ihr Krankenversicherungsschutz geändert hat. Vielleicht haben Sie eine berufsbezogene Deckung und Ihr Arbeitgeber hat den Plan, den Sie seit Jahren hatten, nicht mehr angeboten, sodass Sie gezwungen waren, auf einen neuen Plan umzusteigen. In einigen Fällen können Sie mit Ihrem aktuellen Gesundheitsplan Ihren Behandlungszyklus mit dem Anbieter außerhalb des Netzwerks abschließen und diese Pflege zum netzinternen Tarif abdecken. Dies wird üblicherweise als "Übergang der Pflege" oder "Kontinuität der Pflege" bezeichnet. Sie müssen dies kurz nach der Anmeldung zum Plan mit Ihrem Versicherer besprechen. Wenn die Übergangszeit genehmigt wird, gilt dies nur für einen vorübergehenden Zeitraum. Durch einen Übergang des Pflegegeldes erhalten Sie keine unbegrenzte Netzabdeckung für einen Anbieter außerhalb des Netzwerks. Hier sind Beispiele, wie dies mit Cigna und UnitedHealthcare funktioniert.
Naturkatastrophe
Eine Naturkatastrophe macht es Ihnen fast unmöglich, sich im Netzwerk zu versorgen. Wenn in Ihrer Region gerade eine Überschwemmung, ein Hurrikan, ein Erdbeben oder ein Lauffeuer aufgetreten ist, die die netzinternen Einrichtungen in Ihrer Region stark beeinträchtigt haben, ist Ihr Gesundheitsplan möglicherweise bereit, Ihre netzunabhängige Versorgung zu netzinternen Tarifen abzudecken -Netzwerke können sich nicht um Sie kümmern.
So erhalten Sie Ihren Gesundheitsplan, um die Versorgung außerhalb des Netzwerks zu netzinternen Preisen abzudecken
Zuerst müssen Sie Ihren Gesundheitsplan fragen, um dies zu tun; Der Gesundheitsplan wird sich nicht nur freiwillig melden. Mit der möglichen Ausnahme der Notfallversorgung werden die meisten Gesundheitspläne nicht wirklich begeistert sein, wenn es darum geht, die Versorgung außerhalb des Netzwerks zu netzinternen Tarifen abzudecken. Dies bedeutet, dass der Krankenversicherungsplan mehr für Ihre Pflege bezahlt oder die Zeit und Energie eines Mitarbeiters aufwenden muss, um mit einem Anbieter außerhalb des Netzwerks ermäßigte Preise für Ihre Behandlung auszuhandeln. Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Gesundheitsplan keine netzinternen Tarife zahlt. Sie müssen nur ein überzeugendes Argument dafür vorbringen, warum Sie die Pflege außerhalb des Netzwerks benötigen und warum die Verwendung eines In-Network-Anbieters nicht funktioniert.
Sie haben bessere Erfolgschancen, wenn Sie im Voraus planen. Wenn es sich nicht um eine Notfallversorgung handelt, wenden Sie sich mit dieser Anfrage an Ihren Gesundheitsplan, bevor Sie die Versorgung außerhalb des Netzwerks planen. Dieser Vorgang kann Wochen dauern. Machen Sie Ihre Hausaufgaben, damit Sie Ihre Argumentation mit Fakten untermauern können, nicht nur mit Meinungen. Bitten Sie Ihren netzinternen Hausarzt um Hilfe, um einen Brief an Ihren Gesundheitsplan zu schreiben, oder sprechen Sie mit dem medizinischen Direktor Ihres Gesundheitsplans darüber, warum Ihre Anfrage berücksichtigt werden sollte. Geldgespräche Wenn Sie also zeigen können, wie die Verwendung eines Anbieters außerhalb des Netzwerks Ihrer Krankenkasse langfristig Geld sparen kann, hilft dies Ihrer Sache.
Behalten Sie bei der Interaktion mit Ihrem Gesundheitsplan ein professionelles, höfliches Verhalten bei. Seien Sie selbstbewusst, aber nicht unhöflich. Wenn Sie ein Telefongespräch führen, geben Sie den Namen und den Titel der Person an, mit der Sie sprechen. Schreiben Sie alles auf. Erwägen Sie nach Telefongesprächen, einen Brief oder eine E-Mail zu schreiben, in der das Telefongespräch zusammengefasst und an die Person, mit der Sie gesprochen haben, oder an ihren Vorgesetzten gesendet wird, um an die Einzelheiten des Gesprächs zu erinnern. Holen Sie sich alle Vereinbarungen schriftlich.
Bei Verhandlungen über eine Netzabdeckung außerhalb des Netzwerks zu netzinternen Tarifen sind mindestens zwei Dinge zu verhandeln: Kostenteilung und die angemessene und übliche Gebühr.
- Verhandlungen zur Kostenteilung: Wenn Sie über einen PPO- oder POS-Plan eine Pflege außerhalb des Netzwerks erhalten, haben Sie möglicherweise einen höheren Selbstbehalt für die Pflege außerhalb des Netzwerks als für die Pflege innerhalb des Netzwerks. Geld, das Sie zuvor für Ihren Selbstbehalt im Netzwerk gezahlt haben, wird möglicherweise nicht auf den Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks angerechnet, sodass Sie möglicherweise bei Null von vorne beginnen. Darüber hinaus ist die Mitversicherung für die Pflege außerhalb des Netzwerks in der Regel erheblich höher als für die Pflege innerhalb des Netzwerks. Verhandeln Sie, dass die Pflege für die Verwendung des Selbstbehaltssatzes im Netzwerk und des Mitversicherungssatzes im Netzwerk bezahlt werden soll, genau so, als ob Sie einen Netzbetreiber verwenden würden.
- Angemessene und übliche Abrechnung von Gebühren / Guthaben: Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwenden, besteht das Risiko, dass Ihnen ein Guthaben in Rechnung gestellt wird, was dazu führen kann, dass ein viel größerer Prozentsatz der Rechnung bezahlt wird, als Sie vorhergesagt hatten. Krankenversicherer werden eine Rechnung außerhalb des Netzwerks für beispielsweise 15.000 US-Dollar prüfen und etwas zu dem Effekt sagen: „Diese Gebühr ist für diesen Service viel zu hoch. Die Rechnung ist unvernünftig. Die üblichere und üblichere Gebühr für diesen Service beträgt 10.000 US-Dollar. Wir zahlen also unseren Anteil von 10.000 US-Dollar. " Leider kann es sein, dass Sie nicht mehr in der Lage sind, die Differenz von 5.000 USD zusätzlich zu Ihrer Kostenteilung zu zahlen.
Achten Sie bei Verhandlungen über netzinterne Pflege zu netzinternen Tarifen darauf, den Unterschied zwischen den Gebühren Ihres Anbieters außerhalb des Netzwerks und den Kosten Ihres Gesundheitsplans zu berücksichtigen. Dies kann bedeuten, dass Ihr Gesundheitsplan einen Vertrag mit Ihrem Anbieter außerhalb des Netzwerks für eine einzelne Pflegeepisode zu einem bestimmten ausgehandelten Tarif abschließt.
Stellen Sie sicher, dass der Vertrag eine Klausel enthält, dass kein Saldo abgerechnet wird, damit Sie keine anderen Kosten als Selbstbehalt, Zuzahlung und Mitversicherung haben. Aber wissen Sie, dass der Anbieter außerhalb des Netzwerks sich möglicherweise einfach weigert, so etwas zuzustimmen, und es gibt keine Möglichkeit, ihn dazu zu zwingen (es sei denn, Sie haben einen staatlich regulierten Plan in einem Staat mit starken Verbrauchern Schutz vor der Abrechnung von Überraschungsguthaben, und die fragliche Situation ist entweder ein Notfall oder ein Fall, in dem ein Anbieter außerhalb des Netzwerks in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks arbeitet und Sie nicht bemerkt haben, dass Sie außerhalb des Netzwerks sind Pflege im Verlauf Ihrer Behandlung).
In den meisten Fällen können Anbieter außerhalb des Netzwerks die Differenz zwischen dem, was sie in Rechnung gestellt haben, und dem, was der Versicherer für angemessen hält, in Rechnung stellen. Dies sollten Sie im Voraus mit dem medizinischen Dienstleister besprechen, auch wenn Sie bereits den Versicherer haben, der sich bereit erklärt, eine netzinterne Abdeckung bereitzustellen. Sie möchten nicht überrascht sein, wenn Sie vom Anbieter eine Rechnung erhalten (für mehr als nur Ihren Selbstbehalt, Ihre Mitversicherung usw.), die Sie nicht erwartet haben.
