Der versicherungsmathematische Wert ist ein Maß für den Prozentsatz der Gesundheitskosten, die von einer Krankenversicherung bezahlt werden. Dies ist besonders wichtig geworden, seit das Gesetz über erschwingliche Pflege (Affordable Care Act, ACA) umgesetzt wurde, da die Einhaltung der ACA die Einhaltung von Krankenversicherungsplänen für Einzelpersonen und kleine Gruppen erfordert bestimmte Bereiche in Bezug auf ihren versicherungsmathematischen Wert.
xavierarnau / Getty ImagesDas Konzept selbst ist einfach genug: Ein Gesundheitsplan zahlt einen bestimmten Prozentsatz der Gesundheitskosten, und die Planmitglieder zahlen den Rest. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass der versicherungsmathematische Wert nicht pro Teilnehmer berechnet wird, sondern für eine Standardpopulation. Zum Beispiel basierte der vom Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste (HHS) berechnete versicherungsmathematische Wert für 2020 auf Standardbevölkerungsdaten von 48 Millionen Teilnehmern sowohl in Einzel- als auch in Gruppen-Krankenversicherungsplänen. Mit anderen Worten, wenn ein bestimmter Plan eine hat Mit einem versicherungsmathematischen Wert von 70% werden 70% der durchschnittlichen Gesundheitskosten für die gesamte Standardbevölkerung bezahlt. Es wirdnichtzahlen jedoch 70% vonjeder TeilnehmerKosten.
Ein Plan, ein versicherungsmathematischer Wert, sehr unterschiedliche Ergebnisse für einzelne Mitglieder
Betrachten wir als Beispiel zwei Personen mit demselben Plan, der einen Selbstbehalt von 2.500 USD und einen Selbstbehalt von 5.000 USD aufweist, der nur vorbeugende Leistungen abdeckt, bevor der Selbstbehalt erfüllt ist. Nehmen wir an, Bob hat Deckung im Rahmen dieses Plans, und seine einzige medizinische Versorgung während des Jahres ist eine Reise zur dringenden Versorgung für ein paar Stiche, wenn er sich die Hand schneidet. Der Einfachheit halber werden wir sagen, dass die Rechnung für dringende Pflege 1.500 US-Dollar betrug, nachdem der im Netzwerk ausgehandelte Rabatt des Gesundheitsplans angewendet wurde. Das ist weniger als sein Selbstbehalt, also muss Bob die gesamten 1.500 Dollar bezahlen. Mit anderen Worten, er hat 100% seiner Gesundheitskosten für das Jahr bezahlt - und sein Versicherer hat 0% bezahlt (vorausgesetzt, er hat keine vorbeugende Pflege erhalten).
Betrachten wir nun Alan, der im Rahmen desselben Plans Berichterstattung hat. Bei Alan wird im Februar Krebs diagnostiziert und er erreicht im selben Monat das Maximum von 5.000 US-Dollar aus eigener Tasche. Bis Ende des Jahres hat Alans Krankenversicherung 240.000 US-Dollar für seine Pflege und Alan 5.000 US-Dollar (sein Maximum aus eigener Tasche) gezahlt. In Alans Fall hat seine Versicherungspolice 98% seiner Kosten bezahlt, und Alan hat nur 2% der Kosten bezahlt.
Denken Sie daran, Alan und Bob haben beide den gleichen Plan, und für dieses Beispiel sagen wir, es ist ein Silberplan, was bedeutet, dass er einen versicherungsmathematischen Wert von ungefähr 70% hat. Wenn man es aus dieser Perspektive betrachtet, ist es offensichtlich, dass es auf individueller Basis große Unterschiede in Bezug auf den Prozentsatz der Kosten jedes Teilnehmers gibt, die vom Gesundheitsplan abgedeckt werden, da dies davon abhängt, wie viel Gesundheitsversorgung jede Person im Laufe des Jahres benötigt. Insgesamt wird der Plan von Bob und Alan in einer Standardbevölkerung durchschnittlich etwa 70% der Kosten abdecken.
Der ACA und der versicherungsmathematische Wert
Gemäß den ACA-Bestimmungen und ab Januar 2014 müssen alle neuen Einzel- und Kleingruppenpläne in eine von vier Metallebenen passen, die nach versicherungsmathematischem Wert kategorisiert werden (beachten Sie, dass Katastrophenpläne nicht in die Metallebene passen Kategorien mit einem versicherungsmathematischen Wert unter 60% sind ebenfalls auf dem Einzelmarkt zulässig, können jedoch nur von Personen unter 30 Jahren oder von Personen gekauft werden, die eine Härtebefreiung vom individuellen Mandat des ACA haben.
Die Metallstufen sind in Bronze, Silber, Gold und Platin ausgeführt. Bronzepläne haben einen versicherungsmathematischen Wert von ungefähr 60%, Silberpläne von 70%, Goldpläne von 80% und Platinpläne von 90%. Da es für Versicherer schwierig ist, Pläne mit einem genauen versicherungsmathematischen Wert zu entwerfen, ermöglicht der ACA eine De-minimis Reichweite. Es war ursprünglich +/- 2, aber es hat sich im Laufe der Jahre etwas erweitert.
Im Dezember 2016 hat HHS eine Regel verabschiedet, nach der Bronzepläne (versicherungsmathematischer Wert ca. 60%) ab 2018 einen De-minimis-Bereich von -2 / + 5 aufweisen dürfen (dh zwischen 58% und 65%).
Im April 2017 schloss HHS dann die Marktstabilisierungsvorschriften ab, die es ermöglichten, den De-minimis-Bereich für Silber-, Gold- und Platinpläne auf -4 / + 2 zu erweitern und den neuen De-minimis-Bereich für Bronzepläne auf -4 / + 5 weiter auszudehnen .
Nach den neuen Regeln, die 2018 in Kraft getreten sind und weiterhin für Einzel- und Kleingruppenpläne gelten:
- Bronzepläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 56% und 65% haben.
- Silberpläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 66% und 72% haben.
- Goldpläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 76% und 82% haben.
- Platinpläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 86% und 92% haben.
Berechnung des versicherungsmathematischen Werts: Es werden nur netzinterne EHBs gezählt
Die Bundesregierung hat einen versicherungsmathematischen Wertrechner erstellt, der jährlich aktualisiert wird und mit dem die Versicherer den versicherungsmathematischen Wert der Pläne ermitteln, die sie für das folgende Jahr vorschlagen.
Bei der Berechnung werden nur Dienstleistungen berücksichtigt, die als wesentliche gesundheitliche Vorteile (EHBs) gelten. Versicherer können zusätzliche Leistungen erbringen, dies wird jedoch nicht für den versicherungsmathematischen Wert des Plans angerechnet.
Darüber hinaus gelten versicherungsmathematische Wertberechnungen nur für die netzinterne Abdeckung, sodass die von einem Plan bereitgestellte Abdeckung außerhalb des Netzwerks - falls vorhanden - nicht Teil der Bestimmung des versicherungsmathematischen Werts eines Plans ist.
Große Gruppen- und selbstversicherte Pläne haben unterschiedliche Regeln
Die Anforderungen an den versicherungsmathematischen Wert des Metallniveaus im ACA gelten für Einzel- und Kleingruppenpläne. Bei Plänen für große Gruppen (in den meisten Bundesstaaten bedeutet dies mehr als 50 Mitarbeiter, in vier Bundesstaaten jedoch mehr als 100 Mitarbeiter) und bei selbstversicherten Plänen gelten unterschiedliche Regeln.
Für große Gruppen- und selbstversicherte Pläne besteht die Anforderung darin, dass der Plan einen Mindestwert bietet, der mindestens 60% der Kosten für eine Standardbevölkerung abdeckt (wenn ein Arbeitgeber mit mehr als 50 Beschäftigten einen Plan anbietet, der keine bietet Mindestwert, riskieren sie eine Geldstrafe im Rahmen des Arbeitgebermandats). Es gibt einen Mindestwertrechner, der dem versicherungsmathematischen Wertrechner ähnelt, der für Einzel- und Kleingruppenpläne verwendet wird, aber die Rechner weisen mehrere wesentliche Unterschiede auf.
Große Gruppen- und Selbstversicherungspläne müssen nicht den Metallstufenkategorien entsprechen, die auf dem Einzel- und Kleingruppenmarkt gelten, sodass es auf dem Großgruppen- und Selbstversicherungsmarkt von Plan zu Plan mehr Unterschiede geben kann. Diese Pläne müssen mindestens 60% der durchschnittlichen Kosten einer Standardbevölkerung abdecken, können jedoch jeden Prozentsatz der Kosten über diesem Niveau abdecken, ohne dass ihre Vorteile so gestaltet werden müssen, dass sie in eng definierte Bereiche passen.
Pläne mit dem gleichen versicherungsmathematischen Wert haben normalerweise unterschiedliche Planentwürfe
Mit dem versicherungsmathematischen Wertrechner können Versicherer einzigartige Pläne entwerfen, die alle im selben versicherungsmathematischen Wertebereich liegen. Aus diesem Grund können Sie sich 10 verschiedene Silberpläne ansehen und 10 sehr unterschiedliche Planentwürfe mit einer großen Auswahl an Selbstbehalten, Copays und Mitversicherungen ansehen.
Die kalifornische Krankenversicherungsbörse verlangt, dass alle Pläne für Einzelpersonen und kleine Gruppen standardisiert werden. Dies bedeutet, dass innerhalb eines bestimmten Metallniveaus alle verfügbaren Pläne hinsichtlich der Leistungen von einem Plan zum anderen praktisch identisch sind, obwohl sie alle unterschiedliche Anbieternetzwerke haben . Es gibt mehrere andere Staaten, die einige standardisierte Pläne erfordern, aber auch nicht standardisierte Pläne zulassen.
Planstandardisierung ist jedoch nicht dasselbe wie versicherungsmathematischer Wert. Wenn ein Staat oder eine Börse die Standardisierung von Plänen erfordert, haben alle verfügbaren Pläne genau die gleichen Vorteile für alle Metriken, die für die Standardisierung verwendet werden (Selbstbehalte, Zuzahlungen, Mitversicherung, Auslagenmaximum usw.). Dies steht im Gegensatz zu den versicherungsmathematischen Wertanforderungen, die auch bei Plänen mit demselben versicherungsmathematischen Wert erhebliche Abweichungen in Bezug auf die Planung und den Nutzen des Plans zulassen.
Die Variation zwischen Plänen auf demselben Metallniveau kann auftreten, selbst wenn die Pläne genau den gleichen versicherungsmathematischen Wert haben (d. H. Zwei Pläne mit unterschiedlichen Leistungskonzepten können beide einen versicherungsmathematischen Wert von genau 80% haben). Der auf jeder Metallebene zulässige De-minimis-Bereich - und die Erweiterung des Bereichs ab 2018 - erhöht jedoch die innerhalb einer einzelnen Metallebene zulässige Variation weiter. Ein Plan mit einem versicherungsmathematischen Wert von 56% ist ein Bronzeplan, ebenso wie ein Plan mit einem versicherungsmathematischen Wert von 65%. Offensichtlich werden diese beiden Pläne sehr unterschiedliche Leistungskonzepte haben, aber beide werden als Bronzepläne betrachtet.
